Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los accidentes cerebrovasculares pueden ser
Isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información
(80%), típicamente como resultado de trombosis o emboliaHemorrágico (20%), resultado de la rotura vascular (p. ej., hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea La hemorragia subsaracnoidea es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de un sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea... obtenga más información
, hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral La hemorragia intracerebral es el sangrado focal desde un vaso sanguíneo hacia el parénquima cerebral. La causa suele ser la hipertensión. Los síntomas típicos incluyen déficits neurológicos... obtenga más información 
)
Los síntomas del accidente cerebrovascular transitorio (que normalmente duran 1 h), sin evidencia de infarto cerebral agudo (sobre la base de la RM con técnica de difusión) se denominan ataque isquémico transitorio Ataque isquémico transitorio Un ataque isquémico transitorio es una isquemia cerebral focal que producen déficits neurológicos transitorios súbitos y no se acompaña de un infarto cerebral permanente (p. ej., resultados... obtenga más información .
En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es la quinta causa de muerte y la más frecuente de discapacidad neurológica en adultos.
Los accidentes cerebrovasculares afectan las arterias del encéfalo (véase figura ), ya sea la circulación anterior (ramas de la arteria carótida interna) o la circulación posterior (ramas de las arterias vertebrales y basilares).
Arterias del encéfalo
La arteria cerebral anterior irriga las porciones mediales de los lóbulos frontal y parietal y el cuerpo calloso. La arteria cerebral media irriga grandes porciones de las superficies laterales de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Las ramas de estos vasos (arterias lenticuloestriadas) irrigan los ganglios basales y el brazo anterior de la cápsula interna. Las arterias vertebral y basilar irrigan el tronco encefálico, el cerebelo, la corteza cerebral posterior y el lóbulo temporal medial. Las arterias cerebrales posteriores se bifurcan a partir de la arteria basilar para irrigar los lóbulos temporal medial (incluido el hipocampo) y occipital, el tálamo y los cuerpos mamilar y geniculado. La circulación anterior y la posterior se comunican entre sí en el polígono de Willis a través de la arteria comunicante posterior.  |
Factores de riesgo
Los siguientes son factores de riesgo modificables que contribuyen al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular:
Tabaquismo
Resistencia a la insulina
Falta de actividad física
Dieta de alto riesgo (p. ej., rica en grasas saturadas, grasas trans y calorías)
Cardiopatías (en especial trastornos que predisponen a la embolia, como infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información
, endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información 
y fibrilación auricular Fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) En el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), la conducción anterógrada se produce a través de la vía accesoria. Si aparece fibrilación auricular, se trata de una emergencia médica, ya que... obtenga más información )Estenosis de la arteria carótida
Hipercoagulabilidad (solo para el accidente cerebrovascular trombótico)
Aneurismas intracraneales Aneurismas cerebrales Aneurismas cerebrales: los aneurismas son dilataciones focales en las arterias cerebrales. En los Estados Unidos, los aneurismas cerebrales ocurren en el 3 al 5% de las personas. Los aneurismas... obtenga más información
(solo hemorragia subaracnoidea)Consumo de algunas drogas (p. ej., cocaína, anfetaminas)
Anticoagulantes y antiplaquetarios
Los factores de riesgo no modificables incluyen los siguientes:
Accidente cerebrovascular previo
Edad avanzada
Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular
Raza/etnia
Factores genéticos
Síntomas y signos de accidente cerebrovascular
Los síntomas iniciales del accidente cerebrovascular aparecen de forma súbita. Los síntomas dependen de la localización del infarto (véase figura Áreas del encéfalo según función Áreas del encéfalo según función 
).
Por tanto, los síntomas pueden incluir entumecimiento, debilidad de los miembros o del rostro, afasia, confusión, trastornos visuales en uno o ambos ojos (p. ej., ceguera monoocular transitoria, diplopia Diplopía La diplopía es la percepción de 2 imágenes de un único objeto. Puede ser monoocular o binocular. La diplopía monoocular se presenta cuando un solo ojo está abierto. La diplopía binocular desaparece... obtenga más información ); mareos o pérdida de equilibrio y coordinación, y cefalea.
Áreas del encéfalo según función
 |
Los déficits neurológicos se utilizan para determinar la localización del accidente cerebrovascular (véase tabla Síndromes de accidente cerebrovascular seleccionados Diversos síndromes de accidente cerebrovascular 
). Habitualmente, el ACV de la circulación anterior produce síntomas unilaterales. El accidente cerebrovascular de la circulación posterior puede producir déficits unilaterales o bilaterales y es más probable que afecte la consciencia, sobre todo cuando se afecta la arteria basilar.
Se producen ocasionalmente alteraciones sistémicas o autonómicas (p. ej., hipertensión, fiebre).
Otras manifestaciones, y no los déficits neurológicos, muchas veces sugieren el tipo de accidente cerebrovascular. Por ejemplo,
La cefalea súbita intensa sugiere hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea La hemorragia subsaracnoidea es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de un sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea... obtenga más información
.El deterioro de consciencia o el coma, muchas veces acompañados por cefalea, náuseas y vómitos, sugieren hipertensión intracraneana Signos y síntomas Los tumores intracraneanos pueden afectar el encéfalo u otras estructuras (p. ej., nervios craneales, meninges). En general se desarrollan durante los primeros años de la vida adulta y la mediana... obtenga más información
, que puede aparecer 48 a 72 h después de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y antes en muchos de los hemorrágicos; puede ocurrir una herniación cerebral Fisiopatología 
letal.
Complicaciones
Las complicaciones del accidente cerebrovascular pueden incluir problemas de sueño, confusión, depresión, incontinencia, atelectasias, neumonía y disfunción deglutoria, que pueden conducir a la aspiración, la deshidratación o la desnutrición. La inmovilidad puede conducir a una enfermedad tromboembólica, el descondicionamiento, la sarcopenia, las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito y las contracturas.
El funcionamiento diario (que incluye la capacidad para caminar, ver, sentir, recordar, pensar y hablar) puede estar disminuido.
Evaluación del accidente cerebrovascular
La evaluación tiene por objetivo establecer lo siguiente:
Si ha habido accidente cerebrovascular
Si el accidente cerebrovascular es isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información
o hemorrágico Hemorragia intracerebral La hemorragia intracerebral es el sangrado focal desde un vaso sanguíneo hacia el parénquima cerebral. La causa suele ser la hipertensión. Los síntomas típicos incluyen déficits neurológicos... obtenga más información Si se requiere un tratamiento de emergencia
Cuáles son las mejores estrategias para la prevención de los accidentes cerebrovasculares posteriores
Si se debe realizar rehabilitación y cómo hacerlo
Se sospecha un accidente cerebrovacular en los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes aspectos:
Déficits neurológicos súbitos compatibles con un daño encefálico en un territorio arterial
Una cefalea intensa especialmente repentina
Un coma Generalidades sobre el coma y el deterioro de la conciencia El coma es la falta de respuesta de la cual el paciente no puede ser despertado y en el cual los ojos del paciente permanecen cerrados. La alteración de la consciencia se refiere a trastornos... obtenga más información
de instalación brusca sin ninguna otra explicaciónEl deterioro súbito de la consciencia
Cuando se sospecha un accidente cerebrovascular, los médicos pueden utilizar criterios estandarizados para clasificar la gravedad y seguir los cambios a lo largo del tiempo. Este enfoque puede ser particularmente útil como medida de resultado en estudios de eficacia. A menudo se usa la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Es una escala de 15 elementos para evaluar el nivel de conciencia del paciente y la función del lenguaje e identificar déficits motores y sensitivos pidiéndole al paciente que responda preguntas y realice tareas físicas y mentales. También es útil para elegir el tratamiento adecuado y predecir el resultado.
Estudios complementarios
La glucosa se mide junto a la cama del paciente para descartar hipoglucemia. La medición de la glucemia es la única prueba de laboratorio necesaria para todos los pacientes antes de administrar trombolíticos. Sin embargo, si el paciente está recibiendo un anticoagulante, se miden el recuento de plaquetas, el índice internacional normalizado (IIN) y el tiempo de tromboplastina parcial.
Si aún se sospecha un accidente cerebrovascular, hay que efectuar de inmediato estudios por la imagen Diagnóstico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información para diferenciar el tipo hemorrágico del isquémico y detectar signos de hipertensión intracraneana. La TC muestra una sensibilidad especial para detectar sangre, pero puede ser normal o mostrar sólo cambios sutiles en las primeras horas de los síntomas después de un accidente cerebrovascular isquémico en la circulación anterior. La TC tampoco detecta algunos accidentes cerebrovasculares pequeños de la circulación posterior. La RM es sensible para detectar una hemorragia intracraneana y puede detectar signos de un accidente cerebrovascular isquémico que haya omitido la TC, pero por lo general ésta puede realizarse más rápidamente. Si la TC no confirma la sospecha clínica de un accidente cerebrovascular, la RM con técnica de difusión por lo general puede detectar uno isquémico.
Esta imagen muestra baja atenuación en la distribución de la arteria cerebral media derecha compatible con un accidente cerebrovascular isquémico subagudo con hemorragia en áreas de isquemia.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta RM muestra un área de difusión restringida compatible con un accidente cerebrovascular isquémico agudo en los lóbulos insular y frontal izquierdo.
Imagen cortesía de Ji Y. Chong, MD.
Esta TC de cráneo sin contraste muestra una arteria cerebral media izquierda hiperdensa. Este hallazgo indica un coágulo focal en la arteria cerebral media izquierda (flecha).
Imagen cortesía de Ji Y. Chong, MD.
Si la conciencia está alterada y los signos de lateralización están ausentes o son ambiguos, se realizan otras pruebas Estudios complementarios El coma es la falta de respuesta de la cual el paciente no puede ser despertado y en el cual los ojos del paciente permanecen cerrados. La alteración de la consciencia se refiere a trastornos... obtenga más información para buscar otras causas además del accidente cerebrovascular (p. ej., estado posictal, encefalopatías metabólicas):
Exámenes de sangre: un panel amplio (que incluya por lo menos electrolitos en suero, nitrógeno ureico, creatinina y concentraciones de calcio), hemograma completo con recuento diferencial y plaquetas, pruebas hepáticas y concentración de amoníaco.
Gases en sangre arterial (GSA)
Hemocultivo, urocultivo y análisis toxicológico sistemático
El ECG Electrocardiografía La electrocardiografía (ECG) convencional ofrece 12 imágenes (derivaciones) diferentes de la actividad eléctrica del corazón, representadas a partir de las diferencias de potencial eléctrico... obtenga más información (12 derivaciones) también se realiza para detectar infarto de miocardio y nuevas arritmias.
Radiografía de tórax para detectar una nueva enfermedad pulmonar que pueda afectar la oxigenación cerebral.
Estudios de diagnóstico por imágenes para detectar masas, hemorragia, edema, evidencias de traumatismo óseo e hidrocefalia (primero, TC de cráneo sin contraste, seguida de RM o TC con contraste si es necesario para el diagnóstico)
Ecocardiografía Ecocardiografía Esta fotografía muestra a un paciente sometiéndose a una ecocardiografía. Esta imagen muestra las 4 cámaras cardiacas y las válvulas tricúspide y mitral. La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido... obtenga más información
para controlar el corazón en busca de coágulos de sangre, alteraciones de la función como bomba o estructurales y trastornos valvularesElectroencefalografía
Una vez identificado si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico, se realizan las pruebas para determinar la causa. También se evalúa a los pacientes para determinar si existen trastornos generales agudos (p. ej., infección, deshidratación, hipoxia, hiperglucemia, hipertensión). Se interroga a los pacientes para determinar la presencia de una depresión, que es frecuente después de un accidente cerebrovascular. Un equipo especializado en disfagia evalúa la deglución; a veces es necesario realizar un estudio con un trago de bario.
Tratamiento del accidente cerebrovascular
Estabilización
Reperfusión para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos
Medidas sintomáticas y tratamiento de las complicaciones
Estrategias para prevenir los accidentes cerebrovasculares futuros
Rehabilitación
La estabilización puede ser necesaria antes de realizar la evaluación completa. Los pacientes comatosos u obnubilados (p. ej., puntuación de Coma de Glasgow ≤ 8) pueden requerir apoyo en la vía aérea Generalidades sobre la ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información . Cuando se sospecha hipertensión intracraneana Monitorización de la presión intracraneana Algunas pruebas para los pacientes en cuidados críticos dependen de la observación directa y el examen físico y es intermitente, con una frecuencia que depende de la enfermedad del paciente... obtenga más información 
, puede ser necesaria la monitorización de la presión intracraneana y las medidas para reducir el edema cerebral Hipertensión intracraneal Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la función cerebral. El diagnóstico se... obtenga más información 
.
Los tratamientos inmediatos específicos cambian según el tipo de ACV. Ellos pueden incluir reperfusión Tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (p. ej., trombólisis IV, trombectomía mecánica) para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos.
La atención sintomática y la corrección de las alteraciones coexistentes (p. ej., la fiebre, la hipoxia, la deshidratación, la hiperglucemia y a veces la hipertensión) y la prevención y el tratamiento de las complicaciones resultan vitales durante la fase aguda y la convalecencia (véase tabla Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente cerebrovascular Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente cerebrovascular ); estas medidas mejoran claramente los resultados clínicos (1 Referencia del tratamiento Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información 
). Durante la convalecencia, pueden ser necesarias las medidas para prevenir la aspiración Prevención La neumonitis y la neumonía aspirativa son causadas por la inhalación de sustancias tóxicas y/o irritantes, más comúnmente grandes volúmenes de secreciones de las vías aéreas superiores o contenido... obtenga más información , la trombosis venosa profunda Prevención de la trombosis venosa profunda Es preferible y más seguro prevenir la trombosis venosa profunda que tratarla, particularmente en pacientes de alto riesgo. La profilaxis de la trombosis venosa profunda comienza con una evaluación... obtenga más información , las infecciones urinarias Prevención Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor... obtenga más información , las úlceras por decúbito Lesiones por presión Los hospitales pueden proporcionar atención médica de emergencia, realizar pruebas de diagnóstico, tratamientos intensivos o cirugía, que pueden requerir internación o no requerirla. Los ancianos... obtenga más información y la desnutrición Desnutrición Los hospitales pueden proporcionar atención médica de emergencia, realizar pruebas de diagnóstico, tratamientos intensivos o cirugía, que pueden requerir internación o no requerirla. Los ancianos... obtenga más información . Los ejercicios pasivos, en especial en las extremidades paralizadas, y los ejercicios respiratorios se inician pronto para prevenir las contracturas y retracciones, las atelectasias y las neumonías.
Después de un accidente cerebrovascular, la mayoría de los pacientes requiere rehabilitación Rehabilitación del accidente cerebrovascular La rehabilitación después del accidente cerebrovascular pretende mantener o mejorar la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la función del intestino y la vejiga, y las capacidades funcionales... obtenga más información (terapia ocupacional y fisioterapia para potenciar al máximo su recuperación funcional). Algunos necesitan además otros tratamientos (p. ej., fonoaudiología Logoterapia Los terapeutas del habla pueden identificar los métodos más eficaces de comunicación para los pacientes con afasia, disartria o apraxia verbal o para quienes tienen una laringectomía: Afasia... obtenga más información , restricciones alimentarias). Para la rehabilitación, es mejor un abordaje interdisciplinario.
La depresión después de sufrir un accidente cerebrovascular puede exigir el uso de antidepresivos; muchos pacientes se benefician con la psicoterapia.
La modificación de los factores de riesgo a través de los cambios en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar) y el tratamiento farmacológico (p. ej., para la hipertensión) puede ayudar a retardar o prevenir los accidentes cerebrovasculares posteriores. Otras estrategias de prevención del accidente cerebrovascular son elegidas en base a los factores de riesgo del paciente. Para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico Tratamiento a largo plazo del accidente cerebrovascular , las estrategias pueden incluir los procedimientos (p. ej., endarterectomía carotídea, colocación de una endoprótesis), el tratamiento antiplaquetario y la anticoagulación.
Referencia del tratamiento
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
Pronóstico del accidente cerebrovascular
Cuanto antes se tra más probable será que el daño cerebral sea menos grave y mayores las posibilidades de recuperación.
Ciertos factores sugieren una evolución desfavorable. Los accidentes cerebrovasculares que afectan la conciencia o una gran parte del lado izquierdo del cerebro pueden ser particularmente graves.
Por lo general, cuanto más rápido mejoran los pacientes durante los días posteriores al accidente cerebrovascular, mejor será su evolución definitiva. La mejoría suele continuar durante 6 a 12 meses después del accidente cerebrovascular. En los adultos que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico, es probable que los problemas que persisten después de 12 meses sean permanentes, pero los niños continúan mejorando lentamente durante muchos meses. Las personas mayores tienen una evolución menos favorable que los jóvenes. En las personas que ya tienen otros trastornos graves (p. ej., demencia), la recuperación es más limitada. De todas las diferentes causas de accidentes cerebrovasculares, los lacunares tienen el mejor pronóstico.
Si un accidente cerebrovascular hemorrágico no es masivo y no hay hipertensión intracraneana, es probable que la evolución sea más favorable que después de un accidente cerebrovascular isquémico con síntomas similares. La sangre (en un accidente cerebrovascular hemorrágico) no daña el tejido cerebral tanto como la isquemia.
