Los trastornos cerebelosos tienen muchas causas, que incluyen las malformaciones congénitas, las ataxias hereditarias y los trastornos adquiridos. Los síntomas varían con la causa, pero habitualmente incluyen ataxia (deterioro de la coordinación muscular). El diagnóstico es clínico y muchas veces requiere estudios de neuroimagen y, en ocasiones, estudios genéticos. El tratamiento suele ser sintomático a menos que la causa sea adquirida y reversible.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos del movimiento y cerebelosos).
El cerebelo tiene 3 partes:
Arquicerebelo (vestibulocerebelo): incluye el lóbulo floculonodular, que se ubica en la zona medial. El arquicerebelo ayuda a mantener el equilibrio y a coodinar los movimientos de los ojos, la cabeza y el cuello; está íntimamente interconectado con los núcleos vestibulares.
Vermis de la línea media (paleocerebelo): ayuda a coordinar los movimientos del tronco y de las extremidades. Las lesiones del vermis conducen a alteraciones de la estación de pie y de la marcha.
Hemisferios laterales (neocerebelo): controlan los movimientos rápidos y finamente coordinados de las extremidades, sobre todo de los brazos y manos.
Existe un consenso creciente en que además de la coordinación, el cerebelo controla algunos aspectos de la memoria, el aprendizaje y la cognición.
La ataxia es el signo arquetípico de la disfunción cerebelosa, pero pueden presentarse muchas otras alteraciones motoras (véase tabla Signos de los trastornos cerebelosos).
Etiología de los trastornos cerebelosos
La causa más frecuente de los trastornos cerebeolosos es
Degeneración cerebelosa alcohólica
Malformaciones congénitas
Estas malformaciones casi siempre son esporádicas, y a menudo ocurren como parte de síndromes malformativos complejos (p. ej., la malformación de Dandy-Walker) que afectan otras partes del sistema nervioso central.
Las malformaciones se manifiestan al comienzo de la vida y no son progresivas. Sus manifestaciones varían mucho dependiendo de las estructuras involucradas; suele presentarse ataxia.
Ataxias hereditarias
Las ataxias hereditarias pueden ser autosómicas recesivas o autosómicas dominantes. Las ataxias autosómicas recesivas incluyen la ataxia de Friedreich (la más prevalente), la ataxia-telangiectasia, la abetalipoproteinemia, la ataxia con una deficiencia aislada de vitamina E y la xantomatosis cerebrotendinosa.
La ataxia de Friedreich es consecuencia de una mutación genética que produce una repetición anormal de la secuencia GAA del DNA en el gen FXN en el brazo largo del cromosoma 9; el gen FXN codifica la proteína mitocondrial frataxina. La secuencia GAA se repite 5 a 38 veces dentro del gen FXN en personas que no tienen ataxia de Friedreich; sin embargo, en personas con ataxia de Friedreich, la secuencia GAA puede repetirse 70 a > 1.000 veces (1, 2). La herencia es autosómica recesiva. La disminución de las concentraciones de frataxina conducen a una sobrecarga mitocondrial de hierro y un deterioro de la función mitocondrial.
En la ataxia de Friedreich, la inestabilidad de la marcha comienza entre los 5 y los 15 años; es seguida por una ataxia de los miembros superiores, disartria y paresia, sobre todo de los miembros inferiores. La función mental a menudo disminuye. Cuando se presenta temblor, es leve. Se pierden los reflejos y los sentidos de vibración y de posición. Son frecuentes el pie cavo equinovaro (pie bot), la escoliosis y la miocardiopatía progresiva. Para fines de la tercera década de vida, los pacientes pueden estar confinados a una silla de ruedas. La muerte, a menudo debida a una arritmia o insuficiencia cardíaca, por lo general se produce hacia la edad mediana.
Las ataxias espinocerebelosas (AEC) son las principales ataxias autosómicas dominantes. La clasificación de estas ataxias ha sido revisada muchas veces recientemente a medida que ha aumentado el conocimiento de la genética. En la actualidad, se reconocen por lo menos 44 genes diferentes; alrededor de 10 incluyen repeticiones expandidas de secuencias de DNA. Algunos involucran una repetición de la secuencia CAG del DNA que codifica para el aminoácido glutamina, similar al de la enfermedad de Huntington.
Las manifestaciones de las AEC varían. Algunas de las ataxias espinocerebelosas más frecuentes afectan múltiples áreas en el sistema nervioso central y periférico; son frecuentes la neuropatía, los signos piramidales y el síndrome de las piernas inquietas, así como la ataxia. Algunas ataxias espinocerebelosas producen habitualmente solo una ataxia cerebelosa.
La AEC tipo 3, antes conocida como enfermedad de Machado-Joseph, pueden ser las ataxias espinocerebelosas de herencia autosómica dominante más frecuentes en todo el mundo. Los síntomas incluyen ataxia, parkinsonismo y, posiblemente, distonía, contracciones faciales, oftalmoplejía y ojos saltones peculiares.
Trastornos adquiridos
Las ataxias adquiridas pueden ser el resultado de los trastornos neurodegenerativos no hereditarios (p. ej., atrofia multisistémica), trastornos sistémicos, esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares cerebelosos, traumatismo encefalocraneal repetido o exposición a toxinas, o pueden ser idiopáticas. Los trastornos sistémicos incluyen el alcoholismo (degeneración cerebelosa alcóholica), la deficiencia de tiamina, el esprúe celíaco, el golpe de calor, el hipotiroidismo y la deficiencia de vitamina E.
Las toxinas que pueden causar una disfunción cerebelar son el monóxido de carbono, los metales pesados, el litio, la fenitoína y algunos solventes. Los niveles tóxicos de ciertos medicamentos (p. ej., anticonvulsivos, sedantes en altas dosis) pueden causar disfunción del cerebelo y ataxia.
Rara vez, ocurre degeneración cerebelosa subaguda como síndrome paraneoplásico en pacientes con cáncer de mama, cáncer de ovario, carcinoma de pulmón microcítico u otros tumores sólidos. Puede preceder al diagnóstico del cáncer en semanas a años. Se detecta anti-Yo, ahora conocido como PCA-1 (anticuerpo citoplasmático de la célula de Purkinje tipo 1) es un autoanticuerpo circulante que aparece en el suero o el líquido cefalorraquídeo (LCR) de algunos pacientes, en especial mujeres con cáncer de mama u ovario.
En los niños, los tumores cerebrales primarios (meduloblastoma, astrocitoma quístico) pueden ser la causa; la línea media del cerebelo es el sitio más frecuente para dichos tumores. Pocas veces, en los niños la disfunción cerebelosa difusa reversible sigue a las infecciones virales.
Referencias de la etiología
1. Pandolfo M: Friedreich ataxia. Arch Neurol. 65 (10):1296–1303, 2008. doi:10.1001/archneur.65.10.1296
2. Cook A, Giunti P: Friedreich's ataxia: clinical features, pathogenesis and management. Br Med Bull 124 (1):19–30, 2017. doi: 10.1093/bmb/ldx034
Diagnóstico de los trastornos cerebelosos
Evaluación clínica
Típicamente RM
A veces, estudios genéticos
El diagnóstico de los trastornos cerebelosos es clínico e incluye un estudio minucioso de los antecedentes familiares y la búsqueda de trastornos sistémicos adquiridos.
Habitualmente, se realizan estudios de neuroimagen. Cuando los antecedentes familiares son sugestivos, se realizan estudios genéticos.
Tratamiento de los trastornos cerebelosos
Tratamiento de la causa siempre que sea posible
Por lo general solo sintomático
Es probable que el riluzol en dosis de 50 mg por vía oral cada 12 horas sea útil para el tratamiento a corto plazo de la ataxia. Algunos estudios sugieren que la amantadina podría mejorar la coordinación motora, pero la evidencia general a favor o en contra del tratamiento de la ataxia con amantadina es insuficiente (1).
Algunos trastornos sistémicos (p. ej., hipotiroidismo, enfermedad celíaca) y la exposición a toxinas pueden ser tratados; en ocasiones, es útil la cirugía de las lesiones estructurales (tumor, hidrocefalia). Sin embargo, el tratamiento suele ser solo sintomático (p. ej., ejercicios para mejorar el equilibrio, la postura y la coordinación; dispositivos para ayudar a caminar, comer y otras actividades diarias).
Referencia del tratamiento
1. Zesiewicz TA, Wilmot G, Kuo SH, et al: Comprehensive systematic review summary: Treatment of cerebellar motor dysfunction and ataxia. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (10):464–471, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005055
