La atrofia multisistémica es un trastorno neurodegenerativo progresivo que origina una disfunción piramidal, cerebelosa y autonómica. Sus síntomas consisten en hipotensión ortostática, retención urinaria, estreñimiento, ataxia, parkinsonismo e inestabilidad postural. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se apoya en pruebas como las imágenes. El tratamiento es sintomático (p. ej., la hipotensión ortostática se trata con expansión de volumen, prendas de compresión y medicamentos vasoconstrictores).
(Véase también Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo).
La atrofia multisistémica afecta a hombres y mujeres por igual. La edad media de inicio es de 53 años; una vez que aparecen los síntomas, los pacientes viven aproximadamente 10 años (1, 2, 3).
Hay 2 tipos de atrofia multisistémica (AMS); los tipos se basan en los síntomas iniciales predominantes:
AMS-C: caracterizada por ataxia e inestabilidad postural cerebelosas (disfunción cerebelosa)
AMS-P: similar a la enfermedad de Parkinson, pero a menudo sin temblor y no responde a la levodopa (síntomas parkinsonianos)
Ambos tipos incluyen disfunción del sistema nervioso autónomo. Aunque la atrofia multisistémica comienza con síntomas de un tipo, frecuentemente se desarrollan síntomas del otro tipo. Después de aproximadamente 5 años, los síntomas tienden a ser similares, independientemente del trastorno que se desarrolló primero.
Referencias generales
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
3. Wenning GK, Geser F, Krismer F, et al. The natural history of multiple system atrophy: a prospective European cohort study. Lancet Neurol 2013;12(3):264-274. doi:10.1016/S1474-4422(12)70327-7
Etiología de la atrofia multisistémica
La etiología de la atrofia multisistémica es desconocida, pero ocurre degeneración neuronal en varias áreas del encéfalo; su zona y la cantidad de daño celular determinan los síntomas iniciales. Un hallazgo característico son los cuerpos de inclusión citoplasmáticos que contienen alfa-sinucleína en las células oligodendrogliales. La sinucleína es una proteína neuronal y de células gliales que puede agregarse en fibrillas insolubles y formar cuerpos de Lewy o inclusiones citoplasmáticas gliales.
La atrofia multisistémica es una sinucleinopatía (debido al depósito de una sinucleína); la sinucleína también se puede acumular en pacientes con enfermedad de Parkinson, insuficiencia autónoma pura o demencia con cuerpos de Lewy.
Síntomas y signos de atrofia multisistémica
Los síntomas iniciales de la atrofia multisistémica varían, pero incluyen una combinación de:
Parkinsonismo parcialmente o que no responde a la levodopa
Ataxia cerebelosa
Síntomas secundarios a insuficiencia autónoma
Síntomas parkinsonianos
Los síntomas parkinsonianos predominan en la AMS-P (antes llamada degeneración estriatonigral). Estos síntomas incluyen rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural y temblor postural en sacudidas. Es frecuente la disartria tensa y de tono agudo.
Al contrario de la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica no suele producir temblor de reposo ni discinesia grave, y los síntomas responden poco y transitoriamente a la levodopa.
Alteraciones cerebelosas
Las anomalías cerebelosas predominan en la MSA-C (anteriormente llamada atrofia olivopontocerebelosa). Incluyen ataxia, dismetría, disdiadococinesia (dificultad para realizar movimientos alternantes rápidos), mala coordinación y movimientos oculares anormales.
Síntomas autónomos
Los síntomas típicos de un fallo neurovegetativo son hipotensión ortostática (caída sintomática de la tensión arterial cuando una persona se pone de pie, a menudo con síncope), retención urinaria, incontinencia urinaria, estreñimiento y disfunción sexual, incluyendo la disfunción eréctil masculina.
Otros síntomas autónomos, que pueden presentarse pronto o tarde, son el descenso de la sudoración, la dificultad para respirar y tragar, y la incontinencia fecal.
Son frecuentes el trastorno de conducta del sueño con movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye movements) (p. ej., representar los sueños debido al habla o el movimiento de los músculos esqueléticos durante el sueño REM), el estridor respiratorio y la apnea del sueño. A menudo, los pacientes desconocen los síntomas relacionados con el sueño.
Pueden tener poliuria nocturna; los factores contribuyentes pueden incluir una disminución circadiana de la argininavasopresina, hipertensión supina, y los tratamientos utilizados para aumentar el volumen sanguíneo.
Diagnóstico de la atrofia multisistémica
Anamnesis y exploración física para confirmar insuficiencia neurovegetativa más parkinsonismo o síntomas cerebelosos que responden poco a la levodopa
RM del cerebro y posiblemente de la médula espinal
Pruebas autónomas
El diagnóstico de la atrofia multisistémica se sospecha clínicamente sobre la base de una combinación de insuficiencia neurovegetativa y parkinsonismo o síntomas cerebelosos (1). La enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy, la insuficiencia neurovegetativa pura, las neuropatías autónomas, la parálisis supranuclear progresiva, los infartos cerebrales múltiples o el parkinsonismo inducido por fármacos pueden producir síntomas semejantes.
Ninguna prueba diagnóstica es definitiva, pero algunas (p. ej., RM, medicina nuclear con 123I-metayodobencilguanidina [MIBG], las pruebas autonómicas) ayudan a confirmar la sospecha clínica de atrofia multisistémica—por ejemplo, si
La RM muestra cambios característicos en el mesencéfalo, protuberancia o cerebelo.
Las exploraciones con MIBG muestran una inervación intacta del corazón (porque la lesión es preganglionar en la atrofia multisistémica)
Las pruebas autonómicas indican insuficiencia autónomica generalizada.
Las pruebas de biomarcadores en tejidos o fluidos son consistentes con atrofia multisistémica.
Referencia del diagnóstico
1. Wenning GK, Stankovic I, Vignatelli L, et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord 2022;37(6):1131-1148. doi:10.1002/mds.29005
Tratamiento de la atrofia multisistémica
Tratamiento de sostén
No existe un tratamiento específico para la atrofia multisistémica, pero los síntomas se tratan de este modo (1):
Hipotensión ortostática: se utiliza expansión de volumen, vasopresores y prendas de compresión. La elevación de la cabecera de la cama unos 10 cm reduce la poliuria nocturna y la hipertensión en decúbito supino, y es capaz de atenuar la hipotensión ortostática matutina. A veces se administran fludrocortisona y/o estimulación alfa-adrenérgica con midodrina, pero la midodrina puede aumentar la presión arterial en decúbito supino, lo que provoca hipertensión supina. También se puede usar droxidopa, un medicamento que se metaboliza en norepinefrina. Tiene una duración de acción más larga que la midodrina. La piridostigmina aumenta la acetilcolina, que se cree que incrementa el tráfico a través de los ganglios autónomos, lo que puede ayudar a estabilizar la tensión arterial sin causar hipertensión supina, y puede usarse en conjunto con otros medicamentos.
Parkinsonismo: se puede intentar levodopa/carbidopa para atenuar la rigidez y otros síntomas parkinsonianos, pero puede ser ineficaz o proporcionar solo un beneficio leve y causar discinesias.
Incontinencia urinaria: si la causa es una hiperreflexia del detrusor, puede usarse oxibutinina o tolterodina pero cualquiera de los dos puede empeorar significativamente la hipotensión ortostática. La tamsulosina puede ser efectiva para la urgencia miccional pero empeora la hipotensión ortostática. Alternativamente, se puede usar el agonista adrenérgico beta-3 mirabegrón y no empeora la hipotensión ortostática.
Disminución de la sudoración: si la sudoración es reducida o está ausente, se recomienda a los pacientes evitar ambientes cálidos y no sobrecalentar el cuerpo.
Retención urinaria: Muchos pacientes deben autocateterizarse la vejiga o requerir una sonda urinaria permanente o una sonda suprapúbica. A veces se utilizan fármacos que inducen la contracción de la vejiga (p. ej., betanecol).
Estreñimiento: puede utilizarse una dieta rica en fibras y reblandecedores de la materia fecal; para los casos refractarios, pueden ser necesarios los enemas.
Disfunción eréctil: se pueden utilizar medicamentos como el sildenafil o el tadalafil, pero estos fármacos pueden empeorar la hipotensión ortostática.
Los pacientes requieren terapia de apoyo y pueden beneficiarse con atención multidisciplinaria; la fisioterapia, la terapia ocupacional y la logoterapia son vitales. Los especialistas en medicina paliativa pueden ser útiles para el manejo sintomático y para guiar a los pacientes en la preparación de directivas anticipadas ya que el trastorno es progresivo. Muchas personas están confinadas a una silla de ruedas o presentan discapacidad grave dentro de los 5 años siguientes al comienzo de los síntomas. El trastorno provoca la muerte aproximadamente 10 años después de que comienzan los síntomas (2).
Referencias del tratamiento
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
Conceptos clave
La atrofia multisistémica puede incluir síntomas parkinsonianos, anomalías del cerebelo y deterioro autonómico en diferentes grados de gravedad.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, autonómicos y de la RM, pero se debe considerar la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy, la insuficiencia neurovegetativa pura, las neuropatías autónomas, la parálisis supranuclear progresiva, la enfermedad cerebrovascular y el parkinsonismo inducido por fármacos, que pueden producir síntomas semejantes.
Utilice tratamientos específicos para los síntomas presentes.
