La pérdida de visión suele considerarse aguda si evoluciona en minutos o un par de días. Puede afectar uno o ambos ojos y todo el campo visual o parte de él. Los pacientes que presentan pequeños defectos de campo visual (p. ej., causados por un pequeño desprendimiento de retina Desprendimiento de retina El desprendimiento de retina es la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario subyacente. La causa más frecuente es una rotura retiniana (un desgarro, un orificio, desprendimiento... obtenga más información 
) pueden describir sus síntomas como visión borrosa.
Fisiopatología de la pérdida aguda de visión
La pérdida aguda de visión tiene 3 causas generales:
La opacificación de las estructuras normalmente transparentes a través de las cuales pasan los rayos de luz para alcanzar la retina (p. ej., córnea, humor vítreo)
Anomalías retinianas
Anomalías que afectan el nervio óptico o las vías visuales
Etiología de la pérdida aguda de la visión
Las causas más frecuentes de pérdida aguda de visión son
Oclusiones vasculares de la retina (oclusión de la arteria central de la retina Oclusión de la arteria central de la retinay oclusión de una rama de la arteria retiniana La oclusión de la arteria central de la retina ocurre cuando se bloquea dicha arteria, normalmente por un émbolo. Esto causa pérdida de visión repentina, indolora, unilateral y por lo general... obtenga más información
o d e la vena central de la retina Oclusión de la vena central de la retina y oclusión de una rama venosa retiniana La oclusión de la vena central de la retina consiste en la obstrucción de este vaso por un trombo. Produce pérdida indolora de la visión, que varía de leve a grave y habitualmente es de inicio... obtenga más información 
)Neuropatía óptica isquémica (a menudo en pacientes con arteritis temporal Arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes afecta predominantemente a la aorta torácica, las grandes arterias que emergen de la aorta en el cuello y ramas extracraneanas de las arterias carótidas. Los... obtenga más información )
Hemorragia del humor vítreo (causada por retinopatía diabética Retinopatía diabética Las manifestaciones de la retinopatía diabética incluyen microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exudados, edema macular, isquemia macular, neovascularización, hemorragia vítrea y desprendimiento... obtenga más información
o traumatismo)
Una pérdida de visión (seudopérdida súbita de la visión) puede manifestarse en principio como un inicio súbito. Por ejemplo, un paciente que presenta una reducción de la visión en un ojo de larga data (causada posiblemente por una catarata Cataratas Una catarata es una opacidad congénita o degenerativa del cristalino. El síntoma principal es una pérdida de visión progresiva e indolora. El diagnóstico se realiza mediante oftalmoscopia y... obtenga más información 
densa) toma consciencia súbitamente de la reducción en el ojo afectado cuando se cubre el ojo sano.
La presencia o ausencia de dolor ayuda a clasificar la pérdida de visión (véase tabla Algunas causas de pérdida aguda de visión Algunas causas de pérdida aguda de la visión 
).
La mayoría de los trastornos que producen pérdida total de la visión cuando afectan todo el ojo pueden perjudicar sólo parte de éste y producir sólo un defecto campimétrico (p. ej., oclusión de una rama de la arteria retiniana o la vena retiniana, desprendimiento local de retina Desprendimiento de retina El desprendimiento de retina es la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario subyacente. La causa más frecuente es una rotura retiniana (un desgarro, un orificio, desprendimiento... obtenga más información ).
Las causas menos frecuentes de pérdida aguda de visión incluyen
Uveítis anterior Generalidades sobre la uveítis La uveítis se define como la inflamación de la capa uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides). Sin embargo, a menudo están afectados también la retina y el líquido dentro de la cámara anterior... obtenga más información
(trastorno frecuente, pero que habitualmente produce dolor ocular de suficiente intensidad como para llevar a la evaluación antes de que se pierda la visión)Retinitis agresiva
Algunos fármacos (p. ej., metanol, salicilatos, alcaloides del cornezuelo del centeno, quinina)
Evaluación de la pérdida aguda de la visión
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe describir la pérdida de visión en términos de inicio, duración, progresión y localización (si es mono o binocular y si afecta la totalidad del campo visual o alguna parte específica). Los síntomas visuales asociados importantes incluyen " moscas volantes Miodesopsias (moscas volantes) Las moscas volantes son opacidades que se mueven a través del campo visual y no corresponden a objetos visuales externos. Con el envejecimiento, el humor vítreo puede contraerse y separarse... obtenga más información ", luces centelleantes, halos alrededor de las luces, distorsión de la visión de colores y patrones rasgados o en mosaico (escotomas centelleantes). Debe interrogarse al paciente sobre la presencia de dolor ocular, si es constante o si ocurre sólo con el movimiento ocular.
Revisión por aparatos y sistemas: debe investigar síntomas extraoculares de posibles causas, que incluyen claudicación mandibular o lingual, cefalea temporal, dolor muscular proximal y rigidez (arteritis de células gigantes Arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes afecta predominantemente a la aorta torácica, las grandes arterias que emergen de la aorta en el cuello y ramas extracraneanas de las arterias carótidas. Los... obtenga más información ) y cefaleas (migraña ocular).
Antecedentes médicos: deben buscar factores de riesgo conocidos para trastornos oculares (p. ej., uso de lentes de contacto, miopía grave, cirugía o traumatismo ocular reciente), factores de riesgo para enfermedad vascular (p. ej., diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información 
) y trastornos hemáticos (p. ej., anemia falciforme Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a personas con ascendencia africana. Es causado por herencia homocigota de genes para... obtenga más información 
o trastornos como la macroglobulinemia de Waldenström Macroglobulinemia La macroglobulinemia es un trastorno maligno de las células plasmáticas en el que los linfocitos B producen cantidades excesivas de proteínas M IgM. Las manifestaciones pueden incluir hiperviscosidad... obtenga más información o el mieloma múltiple Mieloma múltiple El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes incluyen lesiones... obtenga más información 
, que pueden causar un síndrome de hiperviscosidad).
La anmnesis familiar debe indagar cualquier antecedente de cefaleas migrañosas Migraña La migraña es una cefalea primaria episódica crónica. Sus síntomas suelen durar 4 a 72 h y pueden ser intensos. El dolor a menudo es unilateral, pulsátil, empeora con el ejercicio y está acompañado... obtenga más información .
Examen físico
Se controlan los signos vitales, incluida la temperatura.
Cuando se considera el diagnóstico de un ataque isquémico transitorio, se debe realizar un examen neurológico completo. Se palpan las sienes en busca de los pulsos, dolor al tacto o nodularidad sobre el recorrido de la arteria temporal. Sin embargo, la mayor parte del examen se enfoca en el ojo.
El examen ocular Evaluación del paciente oftalmológico El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo. La anamnesis... obtenga más información consiste en:
Medir la agudeza visual.
Evaluar los campos periféricos por confrontación.
Evaluar los campos visuales centrales con una grilla de Amsler.
Examinar los reflejos fotomotores directos y consensuales utilizando la prueba de la linterna oscilante.
Evaluar la motilidad ocular.
Examinar la visión de colores con láminas de colores.
Examinar los párpados, la esclerótica y las conjuntivas utilizando una lámpara de hendidura siempre que sea posible.
Examinar la córnea con tinción de fluoresceína.
Examinar la cámara anterior buscando células e inflamación en pacientes que presentan ojo rojo o inyección conjuntival.
Controlar el cristalino para cataratas utilizando un oftalmoscopio directo o una lámpara de hendidura.
Se mide la presión intraocular.
Realizar una oftalmoscopia, preferentemente después de dilatar la pupila con una gota de un simpáticomimético (p. ej., fenilefrina al 2,5%) o un cicloplégico (p. ej., ciclopentolato al 1% o tropicamida al 1%); la dilatación es casi completa después de unos 20 minutos. Se examina todo el fondo del ojo, incluidos la retina, la mácula, la fóvea, los vasos y sus bordes.
Cuando las respuestas fotomotoras son normales y se sospecha pérdida funcional de visión (pocas veces), controlar el nistagmo optocinético. Si no se cuenta con un tambor optocinético, puede mantenerse un espejo que se hace mover con lentitud cerca del ojo del paciente. Si el paciente puede ver, los ojos normalmente siguen el movimiento del espejo (se considera que existe nistagmo optocinético).
Signos de alarma
La pérdida aguda de visión es por sí misma un signo de alarma; la mayoría de las causas son graves.
Interpretación de los hallazgos
El diagnóstico de la pérdida aguda de la visión puede iniciarse de manera sistemática. Los patrones específicos de déficit del campo visual Tipos de defectos campimétricos ayudan a sugerir una causa. Otros hallazgos clínicos también sugieren una causa de pérdida aguda de la visión Algunas causas de pérdida aguda de la visión :
La dificultad para ver el reflejo rojo durante la oftalmoscopia sugiere una opacificación de las estructuras transparentes (p. ej., causada por úlcera córnea Úlcera de córnea Una úlcera corneana es un defecto epitelial corneano con inflamación subyacente generalmente debida a una invasión por bacterias, hongos, virus o Acanthamoeba. Puede iniciarse por un... obtenga más información
, hemorragia del humor vítreo o endoftalmitis Endoftalmitis La endoftalmitis es una uveítis difusa aguda producida casi siempre por una infección bacteriana. La mayoría de los casos de endoftalmitis son causados por las bacterias grampositivas, como... obtenga más información 
grave).Las anomalías retinianas que son suficientemente graves como para producir pérdida aguda de visión son detectables durante la oftalmoscopia, sobre todo si las pupilas están dilatadas. El desprendimiento de retina Desprendimiento de retina El desprendimiento de retina es la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario subyacente. La causa más frecuente es una rotura retiniana (un desgarro, un orificio, desprendimiento... obtenga más información
puede mostrar pliegues retinianos; la oclusión de las venas retinianas puede mostrar hemorragias retinianas pronunciadas y la oclusión de las arterias retinianas puede mostrar una retina pálida con una fóvea rojo cereza.Un defecto pupilar aferente (ausencia de respuesta pupilar a la luz con una respuesta consensual normal) con un examen por otra parte normal (a excepción, a veces, de una papila óptica alterada) sugiere una anomalía del nervio óptico o la retina (es decir, anterior al quiasma óptico).
Además, pueden ser útiles los siguientes hechos:
Los síntomas monooculares sugieren una lesión por delante del quiasma óptico.
Los defectos simétricos y bilaterales (homónimos) del campo visual sugieren una lesión posterior al quiasma óptico.
El dolor ocular constante sugiere una lesión corneana (úlcera o abrasión), inflamación de la cámara anterior o aumento de la presión intraocular, mientras que el dolor ocular con el movimiento sugiere neuritis óptica.
Las cefaleas temporales sugieren arteritis de células gigantes o migraña.
Estudios complementarios
Se evalúa la velocidad de eritrosedimentación, la proteína C reactiva y un recuento de plaquetas en todos los pacientes que presentan síntomas (p. ej., cefaleas temporales, claudicación mandibular, mialgias proximales, rigidez) o signos (p. ej., sensibilidad o induración a la palpación de la arteria temporal, retina pálida, edema de papila) que sugieran isquemia del nervio óptico o la retina para excluir una arteritis de células gigantes.
Otras pruebas se enumeran en la tabla Algunas causas de pérdida aguda de visión Algunas causas de pérdida aguda de la visión . Los siguientes son de particular importancia:
Una ecografía para visualizar la retina si no es claramente visible con la dilatación pupilar y la oftalmoscopia indirecta realizadas por un oftalmólogo.
Una RM con gadolinio del cerebro y las órbitas para diagnosticar esclerosis múltiple Esclerosis múltiple (EM) La esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por focos diseminados de desmielinización en el encéfalo y en la médula espinal. Sus síntomas más frecuentes incluyen alteraciones oculomotoras, parestesias... obtenga más información
en los pacientes que tienen dolor ocular con el movimiento o un defecto pupilar aferente, sobre todo cuando aparece una hinchazón del nervio óptico en la oftalmoscopia.
Tratamiento de la pérdida aguda de la visión
Se tratan los trastornos causales. Cuando la causa es tratable el tratamiento debe comenzar de inmediato. En muchos casos (p. ej., trastornos vasculares), es improbable que el tratamiento salve el ojo afectado, pero puede disminuir el riesgo de que ocurra el mismo proceso en el ojo contralateral o de una complicación causada por el mismo proceso (p. ej., accidente cerebrovascular isquémico).
Conceptos clave
El diagnóstico y el tratamiento deben realizarse lo antes posible.
La pérdida de visión aguda monoocular con un defecto pupilar aferente indica una lesión del ojo o del nervio óptico por delante del quiasma óptico.
Se considera una lesión del nervio óptico, sobre todo isquemia, en pacientes con pérdida de visión o defecto pupilar aferente monoocular agudo sin dolor ocular y en aquellos con o sin anomalías del nervio óptico en la oftalmoscopia que no tienen anomalías en el examen ocular.
En pacientes con pérdida de visión monoocular aguda, dolor ocular e inyección conjuntival, se deben tener en cuenta la úlcera de córnea, el glaucoma agudo de ángulo estrecho Glaucoma por cierre angular El glaucoma de ángulo estrecho se asocia con un ángulo de la cámara anterior físicamente obstruido y puede ser crónico o, rara vez, agudo. Los síntomas del cierre angular agudo son dolor intenso... obtenga más información , la endoftalmitis Endoftalmitis La endoftalmitis es una uveítis difusa aguda producida casi siempre por una infección bacteriana. La mayoría de los casos de endoftalmitis son causados por las bacterias grampositivas, como... obtenga más información
o la uveítis Generalidades sobre la uveítis La uveítis se define como la inflamación de la capa uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides). Sin embargo, a menudo están afectados también la retina y el líquido dentro de la cámara anterior... obtenga más información anterior grave.
