La visión borrosa suele ser el síntoma visual más común. Suele corresponder a una reducción de la claridad visual de inicio gradual y corresponde a una disminución de la agudeza visual. Para la pérdida total y súbita de visión en uno o ambos ojos (ceguera Pérdida aguda de la visión La pérdida de visión suele considerarse aguda si evoluciona en minutos o un par de días. Puede afectar uno o ambos ojos y todo el campo visual o parte de él. Los pacientes que presentan pequeños... obtenga más información ). Los pacientes que presentan pequeños defectos del campo visual (p. ej., causados por un pequeño desprendimiento de retina Desprendimiento de retina El desprendimiento de retina es la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario subyacente. La causa más frecuente es una rotura retiniana (un desgarro, un orificio) (desprendimiento... obtenga más información 
) pueden describir sus síntomas como visión borrosa.
Etiología
Las causas más frecuentes de visión borrosa (véase tabla Algunas causas de visión borrosa Algunas causas de visión borrosa La visión borrosa suele ser el síntoma visual más común. Suele corresponder a una reducción de la claridad visual de inicio gradual y corresponde a una disminución de la agudeza visual. Para... obtenga más información ) incluyen
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Errores de refracción Generalidades sobre los defectos de la refracción En el ojo emétrope (con refracción normal), los rayos luminosos que entran son enfocados sobre la retina por la córnea y el cristalino, creando una imagen nítida que se transmite al cerebro... obtenga más información (globalmente la causa más frecuente)
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Degeneración macular relacionada con la edad Degeneración macular asociada con la edad (DMAE) La degeneración macular asociada con la edad es la causa más frecuente de pérdida irreversible de la visión central en pacientes adultos mayores. Los hallazgos de la oftalmoscopia con dilatación... obtenga más información
La visión borrosa tiene 4 mecanismos generales:
Algunos trastornos pueden deberse a más de un mecanismo. Por ejemplo, la refracción puede estar alterada por cataratas tempranas o la hinchazón reversible del cristalino producida por una diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información mal controlada.
Los pacientes que padecen ciertos trastornos que causan visión borrosa (p. ej., lesiones agudas de la córnea [como abrasiones], úlceras Úlcera de córnea Una úlcera corneana es un defecto epitelial corneano con inflamación subyacente generalmente debida a una invasión por bacterias, hongos, virus o Acanthamoeba. Puede iniciarse por un traumatismo... obtenga más información 
, queratitis por herpes simple Queratitis por herpes simple La queratitis por herpes simple es la infección corneana por el virus herpes simple. Puede afectar el iris. Los signos y síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia e... obtenga más información 
, herpes zóster oftálmico Herpes zóster oftálmico El herpes zóster oftálmico es la infección por el virus varicela zóster (culebrilla) que afecta el ojo. Los signos y síntomas, que pueden ser graves, consisten en exantema en el dermatoma de... obtenga más información 
, glaucoma agudo-de ángulo estrecho Glaucoma por cierre angular El glaucoma de ángulo estrecho se asocia con un ángulo de la cámara anterior físicamente obstruido y puede ser crónico o, rara vez, agudo. Los síntomas del cierre angular agudo son dolor intenso... obtenga más información ) es más probable que se presenten con otros síntomas como dolor y enrojecimiento ocular.
Algunos raros trastornos que pueden producir visión borrosa incluyen las neuropatías ópticas hereditarias (p. ej., atrofia óptica dominante, neuropatía óptica hereditaria de Leber) y las cicatrizaciones corneanas debidas a deficiencia de vitamina A.
Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben determinar el inicio, la duración y la progresión de los síntomas, y si son bi o unilaterales. El síntoma debe definirse con tanta precisión como sea posible formulando una pregunta abierta (p. ej., "Por favor, describa lo que entiende por visión borrosa"). Por ejemplo, pérdida de detalle no es lo mismo que pérdida de contraste. También es posible que el paciente no reconozca los defectos del campo visual como tales, sino que puede describir los síntomas como chocar contra los escalones o una incapacidad para ver palabras al leer. Los síntomas asociados importantes incluyen enrojecimiento ocular, fotofobia, moscas volantes, sensación de rayos de luz como relámpagos (fotopsias) y dolor en reposo o con el movimiento ocular. Deben determinarse los efectos de la oscuridad (visión nocturna), las luces brillantes (es decir, como las que producen borrosidades, estallidos estrellados, halos, fotofobia), la distancia desde un objeto y las lentes correctivas y si parece estar más afectada la visión central que la periférica.
Revisión por aparatos y sistemas: incluye preguntas sobre síntomas de posibles causas, como un aumento de la sed y poliuria (diabetes).
Antecedentes médicos: deben destacar la lesión ocular previa o el diagnóstico de otros trastornos oculares y deben interrogar sobre la presencia de enfermedades conocidas como factores de riesgo para los trastornos oculares (p. ej., hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información 
, diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , HIV/sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información 
, lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información 
, anemia falciforme Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a individuos de raza negra. Es causado por herencia homocigota de genes para la hemoglobina... obtenga más información 
, trastornos que pueden causar síndrome de hiperviscosidad como mieloma múltiple Mieloma múltiple El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes incluyen lesiones... obtenga más información 
o macroglobulinemia de Waldenström Macroglobulinemia La macroglobulinemia es un trastorno maligno de las células plasmáticas en el que los linfocitos B producen cantidades excesivas de proteínas M IgM. Las manifestaciones pueden consistir en hiperviscosidad... obtenga más información ). Los antecedentes de consumo de fármacos debe incluir preguntas sobre el uso de agentes que pueden afectar la visión (p. ej., corticoides) y los tratamientos para trastornos que afectan la visión (p. ej., retinopatía diabética Retinopatía diabética Las manifestaciones de la retinopatía diabética incluyen microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exudados, edema macular, isquemia macular, neovascularización, hemorragia vítrea y desprendimiento... obtenga más información 
).
Examen físico
Si es necesario, se evalúan los síntomas no visuales; sin embargo, puede bastar con el examen ocular.
La clave es el examen de la agudeza visual. Muchos pacientes no realizan todo el esfuerzo posible. Ofrecer el tiempo suficiente y el estímulo necesario tiende a arrojar resultados más precisos.
En condiciones ideales, la agudeza visual se mide con el paciente parado a 6 m (alrededor de 20 pies) de una lámina de Snellen colocada sobre una pared. Cuando no es posible realizar esta prueba, se puede medir la agudeza utilizando una lámina sostenida a unos 36 cm (14 pulgadas) del ojo. La medición de la visión cercana debe realizarse para mejorar la lectura en pacientes > 40 años. Se mide cada ojo por separado mientras se cubre el otro ojo con un objeto sólido (no los dedos del paciente, que pueden separarse durante el examen). Cuando el paciente no puede leer la línea superior de la lámina de Snellen a 6 m, se evalúa la agudeza a 3 m. Si no puede leer una lámina incluso a distancias más próximas, el examinador muestra distintos números de dedos para ver si el paciente puede contarlos con exactitud. En caso contrario, el examinador evalúa si el paciente puede percibir el movimiento de la mano. Si no puede realizarlo, hace brillar una luz en el ojo para ver si percibe la luz.
La agudeza visual se mide con las propias gafas del paciente y sin ellas. Si la agudeza se corrige con gafas, el problema es un error de refracción. Si los pacientes no tienen sus gafas, se utiliza un refractor estenopeico. Cuando no se dispone de un refractor estenopeico, puede fabricarse uno junto a la cama del paciente perforando agujeros en un trozo de cartón utilizando una aguja de diámetro 18 y variando ligeramente el diámetro de cada agujero. Los pacientes eligen el orificio que corrige mejor la visión. Si la agudeza se corrige con refracción con la tarjeta agujereada del dispositivo estenopeico, el problema es un error de refracción. La refracción estenopeica es una forma rápida y eficiente de diagnosticar errores de refracción, que representan la causa más frecuente de visión borrosa. Sin embargo, con la refracción estenopeica, la mejor corrección suele ser solo hasta unos 20/30, no 20/20.
El examen ocular también es importante. Se examinan los reflejos fotomotores directos y consensuales utilizando la prueba de la linterna oscilante. Se controlan los campos visuales usando la confrontación y una grilla de Amsler.
Se examina la córnea para detectar opacificación, idealmente utilizando una lámpara de hendidura. Se examina la cámara anterior buscando células e inflamación con una lámpara de hendidura siempre que sea posible, aunque es poco probable que los resultados de este examen expliquen la visión borrosa en pacientes sin dolor ni enrojecimiento ocular.
Se examina el cristalino para detectar opacidades usando un oftalmoscopio o una lámpara de hendidura.
Se realiza la oftalmoscopia utilizando un oftalmoscopio directo. Se observan mejor los detalles si se dilatan los ojos antes de la oftalmoscopia con un colirio de un simpaticomimético (p. ej., fenilefrina al 2,5%) o un cicloplégico (p. ej., tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1%); la dilatación es casi completa después de unos 20 minutos. Se examina el fondo de ojo tanto como sea posible, incluidos la retina, la mácula, la fóvea, los vasos y la papila óptica con sus bordes. Para ver la totalidad del fondo de ojo (es decir, como para observar un desprendimiento de la retina periférica), el examinador, que normalmente es un oftalmólogo, debe utilizar un oftalmoscopio indirecto.
Se mide la presión intraocular.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
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Cambio súbito en la visión
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Dolor ocular (con el movimiento ocular o sin él)
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Defecto del campo visual (por anamnesis o examen)
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Anomalía visible de la retina o la papila óptica
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HIV/sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información
u otro trastorno que produce inmunodepresión -
Enfermedad sistémica que puede causar retinopatía (p. ej., anemia falciforme Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a individuos de raza negra. Es causado por herencia homocigota de genes para la hemoglobina... obtenga más información
, posible síndrome de hiperviscosidad, diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información )
Interpretación de los hallazgos
Los signos y síntomas ayudan a sugerir una causa (véase tabla Algunas causas de visión borrosa Algunas causas de visión borrosa La visión borrosa suele ser el síntoma visual más común. Suele corresponder a una reducción de la claridad visual de inicio gradual y corresponde a una disminución de la agudeza visual. Para... obtenga más información ).
Si se corrige la agudeza visual con gafas o un refractor estenopeico, es probable que el error de refracción simple sea la causa de la visión borrosa. La pérdida de contraste o el deslumbramiento pueden ser causados todavía por cataratas, por lo que deben tenerse en consideración.
Sin embargo, los hallazgos alarmantes sugieren un trastorno oftálmico más grave (véase tabla Interpretación de algunos hallazgos de signos de alarma Interpretación de algunos hallazgos de signos de alarma La visión borrosa suele ser el síntoma visual más común. Suele corresponder a una reducción de la claridad visual de inicio gradual y corresponde a una disminución de la agudeza visual. Para... obtenga más información ) y la necesidad de un examen completo, que incluye la evaluación con lámpara de hendidura, la tonometría, el examen oftalmoscópico con dilatación pupilar y, dependiendo de los hallazgos, posiblemente una derivación inmediata o urgente al oftalmólogo. Los hallazgos retinianos específicos ayudan a sugerir una causa.
Signos retinarios específicos ayudan a sugerir la causa (véase tabla Interpretación de los hallazgos retinianos Interpretación de los hallazgos retinianos La visión borrosa suele ser el síntoma visual más común. Suele corresponder a una reducción de la claridad visual de inicio gradual y corresponde a una disminución de la agudeza visual. Para... obtenga más información ).
Estudios complementarios
Si la agudeza se corrige apropiadamente con lentes (refracción), los pacientes son derivados a un optometrista para una evaluación formal de la refracción. Si la agudeza visual no se corrige con refracción pero no hay signos de alarma, los pacientes son derivados a un oftalmólogo para la evaluación de rutina. Ante un signo de alarma, los pacientes deben ser derivados para una evaluación oftalmológica inmediata o urgente.
Los pacientes que presentan signos o síntomas de trastornos sistémicos deben realizar los estudios complementarios apropiados:
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Diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información : medición de glucosa por pinchazo en el dedo o glucemia al azar
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Hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información
mal controlada y retinopatía hipertensiva Retinopatía hipertensiva La retinopatía hipertensiva es el daño de los vasos retinianos causado por hipertensión. Habitualmente los signos se desarrollan cuando la enfermedad está avanzada. La oftalmoscopia muestra... obtenga más información 
aguda (hemorragias, exudados o edema de papila): análisis de orina, pruebas de función renal, monitorización de la presión arterial y ECG -
HIV/sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información
y anomalías retinianas: serología para HIV y recuento de CD4+ -
Lupus eritematoso sistémico (LES) Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información
y anormalidad retiniana: anticuerpos antinucleares, velocidad de eritrosedimentación (ERS) y hemograma completo -
Macroglobulinemia de Waldenström Macroglobulinemia La macroglobulinemia es un trastorno maligno de las células plasmáticas en el que los linfocitos B producen cantidades excesivas de proteínas M IgM. Las manifestaciones pueden consistir en hiperviscosidad... obtenga más información , mieloma múltiple Mieloma múltiple El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes incluyen lesiones... obtenga más información
o anemia falciforme Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a individuos de raza negra. Es causado por herencia homocigota de genes para la hemoglobina... obtenga más información : hemograma con recuento diferencial y otras pruebas (p. ej., proteinograma electroforético) según indicación clínica
Tratamiento
Conceptos esenciales en geriatría
Conceptos clave
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Si la agudeza visual se corrige con refracción estenopeica, es probable que el problema sea un defecto de la refracción.
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Si la refracción estenopeica no corrige la agudeza y no existe catarata ni anomalía corneana obvia, debe realizarse una oftalmoscopia después de la dilatación pupilar.
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Muchas anomalías en la oftalmoscopia, sobre todo cuando los síntomas están empeorando recientemente, requieren una derivación urgente o inmediata a oftalmología.
