Generalidades sobre los tumores de la cabeza y el cuello

La enorme mayoría de pacientes, 85% o más, con cáncer de la cabeza y cuello tienen antecedentes de alcoholismo o tabaquismo. Los consumidores habituales de tabaco y alcohol a largo plazotienen casi 40 veces mayor riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide. Otras causas probables son el hábito de aspirar o mascar tabaco, la exposición a la luz solar, las radiografías previas de cabeza y cuello, ciertas infecciones virales, la mala adaptación de las prótesis dentales, la candidiasis crónica y la mala higiene bucal. En la India, el cáncer bucal es muy frecuente, tal vez debido al hábito de mascar betel quid (una mezcla de sustancias, también conocida como paan). La exposición prolongada a la luz solar y el uso de productos derivados del tabaco son las causas principales del carcinoma espinocelular del labio inferior.

La infección por el papilomavirus humano (HPV) Infección por Papilomavirus Humano (HPV) El papilomavirus humano (VPH) infecta las células epiteliales. La mayoría de los > 100 subtipos infecta el epitelio cutáneo y causa verrugas cutáneas; algunos tipos infectan el epitelio mucoso... obtenga más información se asocia con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, sobre todo el cáncer orofaríngeo Carcinoma epidermoide orofaríngeo El cáncer de orofaringe es el cáncer de la amígdala, la base y el tercio posterior de la lengua, el paladar blando, y las paredes posterior y laterales de la faringe. El carcinoma epidermoide... obtenga más información . A pesar de la disminución en el consumo de tabaco en las últimas 2 décadas, la incidencia del cáncer orofaríngeo ha aumentado, debido al incremento del cáncer relacionado con el HPV. El mecanismo de la formación de tumores mediada por virus parece ser diferente de los mecanismos relacionados con el tabaco.

Los pacientes que en el pasado fueron tratados con radiación para el acné, el exceso de vello facial, el aumento de tamaño del timo o las amígdalas y las adenoides hipertróficas están predispuestos a cánceres de tiroides Cáncer de tiroides Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides. La mayoría de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos. Rara vez, las metástasis en los ganglios linfáticos... obtenga más información y glándulas salivale Tumores de las glándulas salivales Casi todos los tumores de las glándulas salivales son benignos y aparecen en las glándulas parótidas. El signo más común es la presencia de una masa salival indolora y se evalúa mediante biopsia... obtenga más información s y a tumores salivales benignos.

El virus de Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información participa en la patogenia del cáncer nasofaríngeo Cáncer nasofaríngeo El carcinoma epidermoide es el cáncer más común de la nasofaringe. Los síntomas aparecen en forma tardía y consisten en secreción nasal sanguinolenta unilateral, obstrucción nasal, hipoacusia... obtenga más información , y las determinaciones séricas de ciertas proteínas de este virus pueden ser biomarcadores de recidiva.

Las manifestaciones del cáncer de cabeza y cuello dependen en gran medida de la localización y la extensión del tumor. Las manifestaciones iniciales comunes de los cánceres de cabeza y cuello incluyen

Los síntomas ulteriores dependen de la localización y la extensión del tumor e incluyen

La otalgia es un síntoma que a menudo se pasa por alto y que en general representa el dolor referido del tumor primario. También es frecuente la pérdida de peso causada por alteraciones en la alimentación y la odinofagia.

La exploración física sistemática (que incluye el examen bucal completo) es la mejor manera de detectar cánceres precozmente, antes de que se hagan sintomáticos. Existen equipos comerciales para tomar biopsias por cepillado que ayudan a detectar los cánceres bucales. Los síntomas de la cabeza y el cuello sin una causa reconocida, como odinofagia, ronquera, otalgia que persisten > 2 a 3 semanas, deben instar a una derivación inmediata a un especialista de cabeza y cuello que, en general, practicará una fibrolaringoscopia flexible para evaluar la laringe y la faringe.

El diagnóstico definitivo requiere la realización de una biopsia. Se utiliza aspiración con aguja fina para una masa en el cuello Masa cervical Los pacientes o sus familiares pueden notar una masa en el cuello o el médico puede descubrirla durante la exploración habitual. La masa cervical puede ser indolora o dolorosa, según la causa... obtenga más información ; es bien tolerada, precisa y, a diferencia de una biopsia abierta, no afecta las futuras opciones de tratamiento. Las lesiones orales son evaluadas con una biopsia incisional o una biopsia por cepillado. En las lesiones de la nasofaringe, orofaringe, o laríngeas se hace biopsia endoscópica.

Los estudios por la imagen (TC, RM, o PET/TC) ayudan a determinar la extensión del tumor primario, la afectación de estructuras adyacentes, y la diseminación a los ganglios linfáticos cervicales.

Los cánceres de cabeza y cuello se estadifican según el tamaño y el sitio del tumor primario (T), el número y el tamaño de las metástasis a los ganglios linfáticos cervicales (N) y la evidencia de metástasis a distancia (M) (1 Referencias de estadificación El cáncer de cabeza y cuello se desarrolla en casi 65.000 personas en los Estados Unidos cada año. Salvo en el caso de la piel y la glándula tiroides, > 90% de los cánceres de la cabeza y el... obtenga más información , 2 Referencias de estadificación El cáncer de cabeza y cuello se desarrolla en casi 65.000 personas en los Estados Unidos cada año. Salvo en el caso de la piel y la glándula tiroides, > 90% de los cánceres de la cabeza y el... obtenga más información ). Para el cáncer orofaríngeo Carcinoma epidermoide orofaríngeo El cáncer de orofaringe es el cáncer de la amígdala, la base y el tercio posterior de la lengua, el paladar blando, y las paredes posterior y laterales de la faringe. El carcinoma epidermoide... obtenga más información , también se tiene en cuenta el estado de la serología del HPV. Para la estadificación, suelen ser necesarios estudios por imágenes con TC o RM y a menudo PET.

La estadificación clínica (cTNM) se basa en los resultados del examen físico y las pruebas realizadas antes de la cirugía. La estadificación anatomopatológica (pTNM) se basa en las características anatomopatológicas del tumor primario y el número de ganglios positivos encontrados durante la cirugía.

La extensión extraganglionar se incorpora en la categoría "N" para el cáncer metastásico a los ganglios cervicales. El diagnóstico clínico de la extensión extraganglionar se basa en el hallazgo de evidencias de extensión extraganglionar macroscópica durante el examen físico junto con pruebas de diagnóstico por imágenes que confirman el hallazgo. La extensión anatomopatológica extraganglionar se define como la evidencia histológica de tumor en un ganglio linfático que se extiende a través de la cápsula ganglionar hasta el tejido conectivo circundante, con o sin reacción estromal asociada.

El pronóstico del cáncer de cabeza y cuello varía mucho en función del tamaño del tumor, la localización primaria, la etiología, y la presencia de metástasis regionales o a distancia. Por lo general, el pronóstico es favorable si el diagnóstico se realiza de manera precoz y el tratamiento es oportuno y adecuado.

Los cánceres de cabeza y cuello primero invaden localmente y luego dan metástasis a los ganglios linfáticos cervicales regionales. La diseminación a los ganglios linfáticos regionales está en parte relacionada con el tamaño del tumor, la extensión y la agresividad y reduce la supervivencia global a casi la mitad. Las metástasis a distancia (con mayor frecuencia a los pulmones) tienden a ser tardías, en general en pacientes con enfermedad avanzada. Las metástasis a distancia reducen en gran medida la supervivencia y sólo rara vez se logra la curación.

La enfermedad local avanzada (un criterio para el estadio T avanzado), con invasión de músculo, hueso o cartílago, también disminuye significativamente la tasa de curación. La diseminación perineural, puesta de manifiesto por el dolor, la parálisis o el adormecimiento, indica un tumor de gran malignidad, asociado con metástasis ganglionar, y tiene un pronóstico menos favorable que una lesión similar sin invasión perineural.

Con el tratamiento adecuado, la supervivencia a 5 años puede ser del 90% para el estadio I, del 75 al 80% para el estadio II, del 45 al 75% para el estadio III y de hasta el 50% para el estadio IV. Las tasas de supervivencia presentan grandes variaciones según el sitio primario y la etiología. Los cánceres laríngeos del estadio I tiene una tasa de supervivencia excelente cuando se comparan con los de otros sitios. Los cánceres orofaríngeos causados por HPV tienen un pronóstico significativamente mejor en comparación con los tumores de orofaringe causadas por el tabaco o el alcohol. Debido a que el pronóstico entre los cánceres orofaríngeos HPV-positivos y HPV-negativos es diferente, se debe hacer estudio de HPV en todos los tumores de la orofaringe.

Los principales tratamientos para el cáncer de cabeza y cuello son la cirugía Cirugía para el cáncer La cirugía es la terapia más antigua y eficaz contra el cáncer. Puede usarse sola o en combinación con otras modalidades (véase también Generalidades sobre el tratamiento oncológico). El tamaño... obtenga más información y la radiación Radioterapia para el cáncer La radioterapia puede curar numerosos cánceres (véase también Generalidades sobre el tratamiento oncológico), en particular los que están localizados o que pueden ser abarcados totalmente en... obtenga más información . Estas modalidades pueden usarse solas o en combinación con quimioterapia Quimioterapia La terapia sistémica para el cáncer incluye quimioterapia (es decir, quimioterapia convencional o citotóxica), terapia hormonal, terapia biológica e inmunoterapia (véase también Generalidades... obtenga más información . Muchos tumores, independientemente de la localización, responden de manera similar a la cirugía y a la radioterapia, lo que permite considerar otros factores, como la preferencia del paciente o la morbilidad específica de la localización, para elegir el tratamiento.

Sin embargo, en ciertas localizaciones hay clara superioridad de una modalidad. Por ejemplo, la cirugía es mejor para la enfermedad en estadio temprano que involucra la cavidad oral, porque la radioterapia tiene el potencial de causar osteorradionecrosis mandibular. La cirugía endoscópica se está utilizando con mayor frecuencia; en determinados cánceres de cabeza y cuello, tiene tasas de curación similares o mejores que las cirugía a cielo abierto o la radiación, y su morbilidad es significativamente menor. Los tratamientos endoscópicos son los más utilizados para la cirugía de laringe y por lo general aplican láser para hacer los cortes. Los abordajes endoscópicos también se están utilizando en el tratamiento de tumores sinonasales seleccionados.

Si se elige la radioterapia como primer tratamiento, se aplica en el sitio primario y a veces en forma bilateral en los ganglios linfáticos cervicales. El tratamiento de los ganglios linfáticos, sea por radiación o cirugía, está determinado por el sitio primario, los criterios histológicos y el riesgo de enfermedad ganglionar. Las lesiones en etapa temprana a menudo no requieren tratamiento de los ganglios linfáticos, que es necesario en las lesiones más avanzadas. Los sitios de la cabeza y el cuello ricos en vasos linfáticos (p. ej., orofaringe, supraglotis) por lo general requieren de radiación de los ganglios linfáticos, independientemente de la etapa del tumor, mientras que los sitios con menor número de vasos linfáticos (p. ej., de la laringe) por lo general no requieren radiación linfática en estadio temprano. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) administra la radiación a un área muy específica, lo que podría reducir los efectos adversos sin comprometer el control del tumor.

La enfermedad en estadio avanzado (estadios III y IV) a menudo requiere varias modalidades terapéuticas que incorporan algún tipo de combinación de quimioterapia, radioterapia y cirugía. La invasión a hueso o cartílago exige la resección quirúrgica del sitio primario y, en general, de los ganglios linfáticos regionales debido al alto riesgo de diseminación ganglionar. Si el sitio primario se trata en forma quirúrgica, a continuación se realiza la radiación posoperatoria a los ganglios linfáticos cervicales si hay características de alto riesgo, como varios ganglios linfáticos con cáncer o extensión extracapsular. Suele preferirse la radiación posoperatoria respecto de la preoperatoria dado que los tejidos irradiados curan mal.

Estudios recientes han mostrado que el agregado de quimioterapia a la radioterapia adyuvante al cuello mejora el control regional del cáncer y mejora la supervivencia. Sin embargo, este enfoque causa importantes efectos adversos, como un aumento de la disfagia y supresión de la médula ósea, por lo que la decisión de agregar quimioterapia debe ser cuidadosamente considerada.

El carcinoma epidermoide avanzado sin invasión ósea a menudo se trata con quimioterapia y radioterapia concomitantes. Si bien este enfoque es conservador de órganos, la combinación de quimioterapia con radioterapia duplica la tasa de toxicidad aguda, sobre todo la disfagia intensa. La radiación sola puede usarse para los pacientes debilitados con enfermedad avanzada que no pueden tolerar las secuelas de la quimioterapia y tienen un riesgo demasiado alto para soportar una anestesia general.

La quimioterapia casi nunca se utiliza como tratamiento primario para la curación. La quimioterapia primaria se reserva para los tumores quimiosensibles, como el linfoma de Burkitt Linfoma de Burkitt El linfoma de Burkitt es un linfoma no Hodgkin de células B agresivo que ocurre en niños y adultos. Hay formas endémicas (africanas), esporádicas (no africanas) y relacionadas con inmunodeficiencia... obtenga más información , o para los pacientes que tienen metástasis generalizadas (p. ej., hepáticas o pulmonares). Varios fármacos (cisplatino, fluorouracilo, bleomicina y metotrexato) proporcionan alivio para el dolor y reducen el tumor en pacientes que no pueden ser tratados con otros métodos. La respuesta puede ser inicialmente buena, pero no es duradera y el cáncer casi siempre regresa. Los medicamentos de acción específica, como el cetuximab, se usan cada vez más en lugar de los quimioterápicos tradicionales para pacientes seleccionados, pero los datos de eficacia hasta ahora son limitados.

Debido a que el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es tan complejo, es esencial una planificación multidisciplinaria. Lo ideal es que cada paciente sea evaluado por un comité formado por miembros de todas las disciplinas de tratamiento, incluyendo radiólogos y patólogos, para arribar a un consenso acerca del mejor tratamiento. Una vez determinado el tratamiento, este debe ser coordinado por un equipo que incluya cirujanos ORL y reconstructivos, oncólogos médicos y radiólogos, patólogos del habla y del lenguaje, dentistas y nutricionistas.

Los cirujanos plásticos y reconstructivos juegan un papel cada vez más importante. El uso de colgajos de transferencia de tejido libre ha permitido la reconstrucción funcional y estética de los defectos; esto mejora significativamente la calidad de vida del paciente después de los procedimientos que antes causaban una gran morbilidad. Los sitios donantes comunes usados para la reconstrucción incluyen el peroné (a menudo utilizado para reconstruir la mandíbula), la cara radial del antebrazo (comúnmente usado para la lengua y piso de la boca), y la cara anterolateral del muslo (a menudo utilizado para la reconstrucción de la laringe o faringe).

Es fundamental eliminar los factores de riesgo, en especial dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol. La eliminación de estos factores ayuda también a prevenir la recidiva de la enfermedad en los pacientes que recibieron tratamiento oncológico. Un cáncer primario nuevo se desarrolla en alrededor del 5% de pacientes/año (con un riesgo máximo de cerca del 20%); el riesgo es menor entre los que abandonan el uso del tabaco.

Las vacunas actuales contra el HPV Vacuna contra el papilomavirus humano (HPV) La infección por papilomavirus humano (HPV) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. El HPVpuede causar verrugas en la piel, verrugas genitales, o ciertos tipos de cáncer, dependiendo... obtenga más información se dirigen hacia algunas cepas que causan cáncer orofaríngeo, por lo que la vacunación recomendada actualmente podría disminuir la incidencia de estos cánceres.

El cáncer del labio inferior puede prevenirse mediante el uso de pantallas solares y el abandono del tabaco. Como el 60% de los cánceres de cabeza y cuello se encuentra en etapas muy avanzadas (estadio III o IV) en el momento del diagnóstico, la estrategia más promisoria para reducir la morbimortalidad es la exploración sistemática y cuidadosa de la cavidad bucal.