Carcinoma pulmonar

Las células epiteliales respiratorias requieren una exposición prolongada a los agentes que promueven el cáncer y la acumulación de múltiples mutaciones genéticas antes de convertirse en neoplásicas (un efecto llamado carcinogenia de campo).

En algunos pacientes con cáncer de pulmón, las mutaciones secundarias o adicionales en los genes que estimulan el crecimiento celular (K-ras, MYC) causan alteraciones en la señalización del receptor del factor de crecimiento (EGFR, HER2/neu) e inhiben la apoptosis y pueden contribuir a la proliferación incontrolada de células anormales. Además, las mutaciones que inhiben los genes supresores tumorales (p. ej., p53, APC) pueden conducir al cáncer. Otras mutaciones que pueden ser responsables incluyen la translocación EML-4-ALK y las mutaciones en ROS-1, BRAF, y PI3KCA. Los genes como estos, que son los principales responsables del cáncer de pulmón, se denominan mutaciones conductoras oncogénicas. Aunque las mutaciones oncogénicas conductoras pueden causar o contribuir al cáncer de pulmón entre los fumadores, es especialmente probable que estas mutaciones sean una causa de cáncer de pulmón entre los que nunca fumaron. En 2014, el Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) encontró mutaciones conductoras en el 64% de 733 cánceres de pulmón entre fumadores y no fumadores (25% de mutaciones de K-ras, 17% de mutaciones de EGFR, 8% de mutaciones de EML-4-ALK, y 2% de mutaciones de BRAF [ 1 Referencia de la etiología El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información ]). Se informan mutaciones adicionales, y las nuevas terapias dirigidas a las mutaciones conductoras oncogénicas son un área de investigación activa; en este momento se llevan a cabo muchos ensayos clínicos sobre las llamadas terapias biológicas o dirigidas.

El tumor local puede causar tos y, con menor frecuencia, disnea debido a la obstrucción de las vías aéreas, atelectasia posobstructiva o neumonía, y pérdida de parénquima debido a la diseminación linfangítica. En el caso de neumonía posobstructiva, puede aparecer fiebre. Hasta la mitad de los pacientes refiere dolor torácico vago o localizado. La hemoptisis es menos común, y la pérdida de sangre es mínima, salvo en raras ocasiones cuando el tumor erosiona en una arteria principal y causa hemorragia masiva y a menudo la muerte por asfixia o exanguinación. La hemoptisis es el síntoma de presentación en alrededor del 10% de los pacientes; el 20% de los pacientes la experimentan durante el curso de su enfermedad.

La diseminación regional del tumor puede causar dolor torácico pleurítico o disnea debido al desarrollo de un derrame pleural, ronquera debida a la invasión del tumor en el nervio laríngeo recurrente y disnea e hipoxia por parálisis diafragmática debido al compromiso del nervio frénico.

El síndrome de la vena cava superior es consecuencia de la compresión o la invasión de la síndrome de la vena cava superior y puede causar cefalea o una sensación de embotamiento, hinchazón facial o del miembro superior, falta de aire en decúbito supino, dilatación de las venas del cuello, cara y parte superior del tronco, y rubor facial y del tronco (plétora).

El síndrome de Pancoast ocurre cuando los tumores apicales, en general CPNM (tumor de Pancoast), invaden el plexo braquial, la pleura o las costillas y causan dolor de hombro y del miembro superior y debilidad o atrofia de la mano homolateral. El síndrome de Pancoast también puede incluir el síndrome de Horner.

El síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) se produce cuando se ve afectada la cadena simpática paravertebral o el ganglio estrellado cervical.

La propagación del tumor al pericardio puede ser asintomática o conducir a una pericarditis constrictiva o taponamiento cardíaco. En casos raros, la compresión esofágica por el tumor provoca disfagia.

Con el tiempo, las metástasis causan síntomas que varían según la localización. Las metástasis pueden extenderse a

Los síndromes paraneoplásicos Síndromes paraneoplásicos Los síndromes paraneoplásicos son síntomas que aparecen en localizaciones alejadas de un tumor o sus metástasis. Aunque no se ha esclarecido la patogenia, estos síntomas pueden ser secundarios... obtenga más información son síntomas que se producen en sitios distantes del tumor o de sus metástasis. Los síndromes paraneoplásicos comunes en pacientes con cáncer de pulmón incluyen

Otros síndromes neurológicos incluyen neuropatías, encefalopatías, encefalitis, mielopatías y enfermedad cerebelosa. Los mecanismos para los síndromes neuromusculares implican la expresión tumoral de autoantígenos con producción de autoanticuerpos, pero se desconoce la causa de la mayoría de los otros síndromes.

La radiografía de tórax suele ser el estudio por la imagen inicial. Puede mostrar anomalías claramente definidas, como una sola masa o masas multifocales o un nódulo pulmonar solitario Nódulo pulmonar solitario Un nódulo pulmonar solitario se define como una lesión separada < 3 cm de diámetro rodeada en su totalidad por parénquima pulmonar (es decir, no está en contacto con el hilio, el mediastino... obtenga más información , hilio agrandado, mediastino ensanchado, estrechamiento traqueobronquial, atelectasias, infiltrados parenquimatosos que no desaparecen, lesiones cavitarias o engrosamiento o derrame pleural inexplicable. Estos hallazgos son sugerentes pero no diagnósticos de cáncer de pulmón y requieren un seguimiento con TC o combinación de PET–TC y confirmación citopatológica.

La TC muestra muchos patrones y aspectos anatómicos característicos que sugieren fuertemente el diagnóstico. Si una lesión que se encuentra en una radiografía simple sugiere con intensidad un cáncer de pulmón (es decir, sobre la base de factores de riesgo como la edad, el tabaquismo, los síntomas), se puede indicar una PET-TC para ayudar en el diagnóstico y la estadificación Estadificación El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información . Este estudio combina imágenes anatómicas de la TC con imágenes funcionales de la PET. Las imágenes de la PET pueden ayudar a diferenciar procesos inflamatorios y malignos. Tanto la TC como la PET-TC pueden ayudar a dirigir la biopsia con aguja gruesa de las lesiones que no se pueden biopsiar bajo guía broncoscópica. Estas imágenes de PET también pueden detectar enfermedad metastásica.

El método utilizado para obtener células o tejidos para la confirmación diagnóstica depende de la accesibilidad del tejido y la localización de las lesiones. La citología del esputo o del líquido pleural es el método menos invasivo. En pacientes con tos productiva, las muestras de esputo obtenidas al despertar pueden contener concentraciones elevadas de células malignas, pero el rendimiento global para este método es < 50%. El líquido pleural es otra fuente adecuada de células; un derrame maligno es un signo de pronóstico desfavorable e indica una enfermedad en estadio avanzado.

En general, pueden minimizarse los resultados falsos negativos de la citología mediante la obtención de volúmenes tan grandes de esputo o líquido pleural como sea posible a la mañana temprano y el envío de la muestra al laboratorio de anatomía patológica de inmediato para minimizar los retrasos en el procesamiento, dado que estas demoras conducen a la destrucción celular. Se pueden hacer estudios moleculares (genéticos) en los sedimentos de células tumorales del líquido pleural embebidos en parafina si el líquido se centrifuga y el sedimento celular se conserva el tiempo justo.

La biopsia percutánea es el siguiente procedimiento menos invasivo. Es más útil para sitios metastásicos (p. ej., ganglios supraclaviculares u otros ganglios linfáticos periféricos, pleura, hígado, glándulas suprarrenales) que para las lesiones pulmonares. Los riesgos incluyen una probabilidad de 20 a 25% de neumotórax (principalmente en pacientes con enfisema significativo) y el riesgo de obtener un resultado falso negativo.

La broncoscopia es el procedimiento más utilizado para el diagnóstico del cáncer de pulmón. En teoría, el procedimiento de elección para obtener tejido es aquel que sea menos invasivo; sin embargo, en la práctica, la broncoscopia se realiza además de o en lugar de procedimientos menos invasivos porque los rendimientos diagnósticos son mayores y es importante para la estadificación. Una combinación de lavados, cepillados y biopsias de las lesiones endobronquiales visibles y de los ganglios linfáticos paratraqueales, subcarinales, mediastínicos e hiliares a menudo brinda un diagnóstico tisular. Los avances en las técnicas para guiar el broncoscopio han aumentado el rendimiento diagnóstico y la precisión de las biopsias de las lesiones más periféricas. La biopsia guiada por ecografía endobronquial (EEB) se puede durante la broncoscopia y se asocia con elevado rendimiento. La biopsia guiada por ecografía endobronquial (EEB) es actualmente el método preferido para estadificar el mediastino, excepto en los casos en que los ganglios linfáticos no se pueden tomar muestras debido a consideraciones anatómicas.

La mediastinoscopia había sido la prueba de referencia para evaluar los ganglios linfáticos mediastínicos, pero es un procedimiento de alto riesgo que se utiliza típicamente antes de procedimientos quirúrgicos torácicos más extensos para confirmar o excluir la presencia de tumor en aquellos pocos pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos agrandados que no pueden ser estudiados por biopsia guiada por ecografía endobronquial.

La biopsia pulmonar a cielo abierto, realizada a través de una toracotomía o utilizando asistencia por video Toracoscopia y cirugía toracoscópica asistida por video La toracoscopia es un procedimiento que consiste en la introducción de un endoscopio para observar el espacio pleural. Puede utilizarse para la visualización (pleuroscopia) o para procedimientos... obtenga más información , está indicada cuando los métodos menos invasivos no proporcionan un diagnóstico en pacientes cuyas características clínicas y radiográficas sugieren con firmeza que el tumor es resecable.

Se prefiere una biopsia del núcleo a una biopsia con aguja fina porque esta última recupera muy poco tejido para estudios genéticos precisos.

Las pruebas de cribado para el cáncer de pulmón benefician a los pacientes con enfermedad temprana, especialmente carcinoma epidermoide no microcítico tratable con resección quirúrgica, y se recomiendan en la actualidad para las poblaciones de alto riesgo. Un estudio de gran envergadura (1 Referencias del diagnóstico El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información ) ha demostrado que el cribado anual con TC helicoidal a bajas dosis logró una disminución del 20% de las muertes por cáncer de pulmón en comparación con el cribado con radiografía de tórax. El estudio definió a la población de alto riesgo como exfumadores o fumadores activos (principalmente de 55 a 74 años) con al menos 30 paquetes-año de tabaquismo y, en ex fumadores, que hayan dejado de fumar en los últimos 15 años). Un estudio reciente de cribado en pacientes de alto riesgo mostró una mejor supervivencia en los pacientes sometidos a pruebas de cribado con TC helicoidal a bajas dosis basadas en el volumen de los nódulos y el tiempo de duplicación del volumen (2 Referencias del diagnóstico El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información ). Sin embargo, la detección por TC helicoidal con baja dosis puede no ser apropiada para los pacientes que no tienen alto riesgo.

Además, la Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda (3 Referencias del diagnóstico El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información ), la evaluación sistemática con TC helicoidal con baja dosis anual en los fumadores asintomáticos de 50 a 80 años con antecedentes ≥ 20 paquetes-año que fuman o han dejado de fumar durante menos de 15 años. Las discusiones sobre toma de decisiones compartidas entre un profesional de la salud y el paciente deben llevarse a cabo antes de la realización de las pruebas de cribado. La toma de decisiones compartida sobre el cribado debe incluir análisis para excluir a los pacientes que no se beneficiarían con la detección temprana, así como aquellos que rechazarían el tratamiento o no podrían completar el tratamiento debido a otras afecciones médicas graves. Además, se recomienda que el cribado con TC helicoidal con bajas dosis se realice en instalaciones con experiencia demostrada en este estudio y que se cumplan los protocolos establecidos para el diagnóstico y el tratamiento de seguimiento.

En el futuro, el cribado del cáncer de pulmón podría involucrar alguna combinación de análisis molecular para marcadores genéticos (p. ej., K-ras, p53, EGFR), citometría de esputo y la detección de compuestos orgánicos volátiles relacionados con el cáncer (p. ej., alcano, benceno) en el aire espirado. Los estudios incluso han demostrado que los perros entrenados pueden discriminar a los pacientes con cáncer de pulmón de los controles basados en muestras de gas espirado (4 Referencias del diagnóstico El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información ).

Algunos componentes de la estadificación son parte de la evaluación diagnóstica típica, por ejemplo, la ecografía endobronquial puede biopsiar ganglios linfáticos aumentados de tamaño al mismo tiempo que se biopsia una lesión pulmonar.

Todos los pacientes con cáncer de pulmón necesitan estudios de diagnóstico por imágenes para determinar si la enfermedad se ha diseminado. Pueden realizarse diferentes combinaciones de estudios. Algunos se realizan en forma sistemática y otros dependen de si los resultados pueden impactar en las decisiones terapéuticas:

La exploración con PET es un estudio no invasivo, razonablemente preciso, utilizado para identificar ganglios mediastínicos malignos y otras metástasis a distancia (estadificación metabólica). La exploración con PET–TC integrada, en la que las imágenes obtenidas por PET y TC se combinan en una única imagen mediante tomógrafos en un único portal de exploración (gantry), es más exacta para la estadificación del CPNM que la TC o la PET solas o que la correlación visual de ambas pruebas. El uso de PET y PET–TC integrada está limitado por el costo, la disponibilidad y la especificidad (es decir, la prueba es muy sensible y tiene un excelente valor predictivo negativo, pero su valor predictivo positivo no es tan alto).

Si no se dispone de PET–TC, la exploración con TC de alta resolución con cortes delgados desde el cuello a la parte superior del abdomen (para detectar metástasis cervicales y supraclaviculares, hepáticas y suprarrenales) es una de las primeras pruebas de estadificación para el CPM y el CPNM. Sin embargo, la TC a menudo no permite distinguir los cambios posinflamatorios del aumento de tamaño maligno de los ganglios linfáticos intratorácicos o las lesiones benignas de las lesiones malignas hepáticas o suprarrenales (distinciones que determinan el estadio). Por lo tanto, cuando existen alteraciones en estas áreas, suelen realizarse otras pruebas.

Cuando los resultados de la exploración con PET son indeterminados, puede utilizarse la broncoscopia con ecografía endobronquial, la mediastinoscopia o la cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV) para tomar biopsias de los ganglios mediastínicos cuestionables. Sin la PET, las lesiones hepáticas o suprarrenales deben ser evaluadas por biopsia con aguja.

La RM de tórax es ligeramente más precisa que la TC de alta resolución de la parte superior del tórax para estadificar los tumores apicales (de Pancoast) y los cánceres cercanos al diafragma (p. ej., mesotelioma) y permite evaluar la vasculatura que rodea los tumores.

En general se realizan análisis de sangre. Las concentraciones de calcio y de fosfatasa alcalina, si están elevadas, sugieren posibles metástasis óseas. Otros exámenes de sangre, como hemograma completo, concentraciones de albúmina sérica, AST, ALT, bilirrubina total, electrolitos y creatinina, no cumplen ninguna función en la estadificación, pero proporcionan información pronóstica importante sobre la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento y pueden demostrar la presencia de síndromes paraneoplásicos.

Después del diagnóstico, todos los pacientes con cáncer de pulmón deben ser sometidos a imágenes del cerebro; se prefiere la resonancia magnética a la TC. Éstos son especialmente necesarios en aquellos con cefaleas o alteraciones neurológicas.

Los pacientes con dolor óseo o concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina o calcio deben realizarse una PET–TC o una gammagrafía ósea si la PET–TC no está disponible.

El CPM en cualquier estadio en general responde inicialmente al tratamiento, pero las respuestas suelen ser de corta duración. La quimioterapia, con radioterapia o sin ella, se administra dependiendo del estadio de la enfermedad. En muchos pacientes, la quimioterapia prolonga la supervivencia y mejora la calidad de vida lo suficiente como para justificar su uso. En general, la cirugía no cumple ninguna función en el tratamiento del CPM, aunque puede ser curativa en pacientes ocasionales que tienen un pequeño tumor focal sin propagación (como un nódulo pulmonar solitario Nódulo pulmonar solitario Un nódulo pulmonar solitario se define como una lesión separada < 3 cm de diámetro rodeada en su totalidad por parénquima pulmonar (es decir, no está en contacto con el hilio, el mediastino... obtenga más información ) y quienes fueron sometidos a resección quirúrgica antes de que el tumor fuera identificado como CPM.

Con frecuencia se utilizan regímenes quimioterápicos de etopósido y un compuesto de platino (cisplatino o carboplatino), así como otros fármacos: irinotecán, topotecán, alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorelbina), agentes alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida), doxorrubicina, taxanos (docetaxel, paclitaxel) y gemcitabina.

En la enfermedad en estadio limitado, cuando está confinada a un hemitórax, la radioterapia mejora aún más los resultados clínicos; esta respuesta a la radioterapia fue la base para la definición de enfermedad en estadio limitado. También se recomienda el uso de la irradiación craneal profiláctic para prevenir las metástasis cerebrales en ciertos casos; las micrometástasis son frecuentes en el CPM y la quimioterapia tiene menos capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica.

En la enfermedad en estadio extendido, el tratamiento se basa en la quimioterapia más que en la radioterapia, aunque esta última a menudo se utiliza como tratamiento paliativo para las metástasis óseas o cerebrales. En pacientes con excelente respuesta a la quimioterapia, a veces se utiliza la irradiación profiláctica craneal como en el CPM en etapa limitada para prevenir el crecimiento del CPM en el cerebro. En muy pocos pacientes seleccionados que revelan una respuesta casi completa a la quimioterapia, la radioterapia torácica a veces se cree que mejora el control de la enfermedad. No está claro si la sustitución de etopósido con inhibidores de la topoisomerasa (irinotecán o topotecán) mejora la supervivencia. Estos fármacos solos o en combinación con otros también se utilizan con frecuencia en la enfermedad resistente al tratamiento y en el cáncer de cualquier estadio que ha recidivado. También se puede utilizar inmunoterapia en el CPM extenso.

En general, el CPM recidivante conlleva un mal pronóstico, aunque a los pacientes que mantienen un buen estado funcional se les debe ofrecer un tratamiento adicional en un ensayo clínico.

El tratamiento para el CPNM normalmente implica la evaluación de elegibilidad para la cirugía seguida por la elección de la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia o una combinación de modalidades según el caso, dependiendo del tipo de tumor y el estadio.

Para los estadios I y II de la enfermedad, el enfoque estándar es la resección quirúrgica con lobectomía o neumonectomía combinada con toma de muestras de los ganglios linfáticos mediastínicos o disección completa de los ganglios linfáticos. Las resecciones menores, que comprenden la segmentectomía y la resección en cuña, son consideradas para los pacientes con mala reserva pulmonar. La cirugía es curativa en cerca del 55 al 70% de los pacientes con enfermedad en estadio I y del 35 al 55% de aquellos con enfermedad en estadio II. Los resultados parecen mejores cuando la resección quirúrgica es realizada por un cirujano oncológico torácico con experiencia en cáncer de pulmón (1, 2 Referencias del tratamiento El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información ). Los pacientes con enfermedad inicial que son candidatos quirúrgicos de alto riesgo pueden recibir un tratamiento local no quirúrgico, como radioterapia (estereotáxica o convencional) o ablación por radiofrecuencia.

Se evalúa la función pulmonar preoperatoria. La cirugía se realiza sólo si los pacientes con CPNM tendrán reserva pulmonar adecuada una vez resecado un lóbulo o el pulmón. Los pacientes con volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1) > 2 L antes de la operación en general toleran la neumonectomía. A los pacientes que tienen un VEF1 < 2 L se les debe realizar una gammagrafía de perfusión cuantitativa con el radionúclido xenón para determinar la proporción de la función que pueden esperar que se pierda como resultado de la resección. El VEF1 posoperatorio puede predecirse mediante la multiplicación del porcentaje de perfusión del pulmón no resecado por el VEF1 preoperatorio. Un VEF1 > esperado > 800 mL o > 40% del FEV₁ esperado normal sugiere una función pulmonar posoperatoria adecuada, aunque estudios de cirugía de reducción del volumen pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sugieren que aquellos con VEF1 < 800 mL pueden tolerar la resección si el cáncer se encuentra en las regiones de pulmón bullosas (en general, apical) con mal funcionamiento.

La quimioterapia adyuvante después de la cirugía es ahora práctica estándar para los pacientes con enfermedad en estadio II o III y posiblemente también para aquellos con enfermedad IB y tumores > 4 cm. Los ensayos clínicos mostraron un aumento en las tasas de supervivencia a los 5 años con el uso de quimioterapia adyuvante. Sin embargo, la decisión de usar quimioterapia adyuvante depende de las enfermedades concomitantes del paciente y de la evaluación de los riesgos. Un régimen de quimioterapia de uso general se basa en cisplatino combinado (combinación de cisplatino y otro quimioterápico, como vinorelbina, docetaxel, paclitaxel). La quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) en el CPNM en estadios tempranos también se usa con frecuencia y consiste en 4 ciclos de una combinación de cisplatino con otro fármaco. En los pacientes que no pueden recibir cisplatino, puede sustituirse con carboplatino. Múltiples ensayos están examinando el tratamiento neoadyuvante con inmunoterapia.

La enfermedad en estadio III se trata con quimioterapia, radioterapia, cirugía o una combinación de terapias; la secuencia y la elección del tratamiento dependen de la localización de la enfermedad y las comorbilidades del paciente. En general, la radioterapia y la quimioterapia simultáneas se considera el tratamiento estándar para la enfermedad clínicamente irresecable del estadio IIIA, pero la supervivencia sigue siendo mala (mediana de la supervivencia, de 10 a 14 meses). A los pacientes con enfermedad en estadio IIIB con enfermedad ganglionar mediastínica contralateral o enfermedad ganglionar supraclavicular se les ofrece radioterapia o quimioterapia. Los pacientes con tumores localmente avanzados que invaden el corazón, los grandes vasos, el mediastino o la columna vertebral en general reciben radioterapia. En algunos pacientes (es decir, aquellos con tumores T4 N0 M0) puede ser factible la resección quirúrgica combinada con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante y radioterapia. La tasa de supervivencia a los 5 años para pacientes con enfermedad tratada en estadio IIIB es del 5%.

En la enfermedad en estadio IV, los objetivos son prolongar la supervivencia y aliviar los síntomas. La quimioterapia, los fármacos dirigidos y la radioterapia pueden utilizarse para reducir la carga tumoral, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, si no se ha identificado una mutación tratable con un fármaco dirigido, la mediana de la supervivencia es de sólo 9 meses y < 25% de los pacientes sobrevive 1 año. Pueden necesitarse procedimientos quirúrgicos paliativos, como toracocentesis y pleurodesis de derrames recidivantes, colocación de catéteres permanentes para el drenaje pleural, fulguración broncoscópica de tumores que afecten la tráquea y el bronquio principal, colocación de endoprótesis para evitar la obstrucción de las vías respiratorias y, en algunos casos, estabilización vertebral para la compresión inminente de la médula espinal.

El tratamiento del CPNM se basa en medicina de precisión. El análisis molecular se realiza en adenocarcinomas para buscar mutaciones específicas que puedan dirigir la terapia (véase tabla Algunos fármacos dirigidos contra el cáncer de pulmón no microcítico Algunos fármacos dirigidos contra el cáncer de pulmón no microcítico ). Este campo está avanzando rápidamente, y se están evaluando medicamentos adicionales. Varios medicamentos de oncología inmunológica (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab y atezolizumab) están disponibles para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico. Estos medicamentos estimulan la capacidad de respuesta inmunitaria, ayudan a que el cáncer sea reconocido como extraño e inhiben la capacidad del tumor para bloquear la respuesta natural del sistema inmunitario. Estos medicamentos se usan si el tumor avanza a pesar de la quimioterapia (la mayoría de los regímenes dobles basados en platino) y se lleva a cabo en la actualidad un extenso trabajo para determinar qué tumores responderán a este tratamiento. Por ejemplo, los tumores que tienen una alta expresión de la proteína PD-L1 responden al tratamiento con pembrolizumab.

Para tumores portadores de una mutación oncogénica conductora, primero se indican tratamientos específicos. En pacientes en estadio IV con mutaciones EGFR sensibles (es decir, deleción del exón 19, mutación del exón 21 L858), los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR (TKI) se pueden administrar como terapia de primera línea; las tasas de respuesta y la supervivencia libre de progresión son mejores que las obtenidas con la quimioterapia estándar. Los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR incluyen gefitinib, erlotinib, afatinib y brigatinib.

Osimertinib es el tratamiento de elección para el cáncer de pulmón no microcítico con EGFR mutante, que tiene una mutación en T790M adquirida. En pacientes con cáncer de pulmón no microcítico no epidermoide sin una mutación conductora oncogénica, puede usarse bevacizumab, un inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular, en combinación con quimioterapia convencional (p. ej., un régimen doble basado en platino, como carboplatino más paclitaxel) para mejorar los resultados. El necitumumab ya está disponible en combinación con cisplatino más gemcitabina como tratamiento de primera línea del cáncer epidermoide de pulmón no microcítico.

Los pacientes que tienen translocaciones EML -4-ALK deben recibir un inhibidor de ALK y ROS-1 (crizotinib, ceritinib o alectinib). Los pacientes con mutaciones ALK pueden recibir alectinib o ceritinib.

Los pacientes con mutaciones BRAF se pueden beneficiar con inhibidores de BRAF (p. ej., dabrafenib, trametinib). Muchos otros agentes biológicos dirigidos están bajo investigación, incluyendo algunos que se dirigen específicamente a las vías de transducción de la señal de las células cancerosas o a las vías de la angiogénesis que aportan oxígeno y nutrición para el crecimiento de las células tumorales.

Las opciones terapéuticas para el cáncer de pulmón que recidiva después del tratamiento varían según la localización e incluyen la repetición de la quimioterapia o los fármacos dirigidos para las metástasis, la radioterapia para la recidiva local o el dolor causado por las metástasis y la braquiterapia para la enfermedad endobronquial cuando no puede tolerarse la radiación externa adicional. En raras ocasiones, se considera la resección de una metástasis solitaria o con fines paliativos.

El tratamiento de un CPNM con recidiva local sigue las mismas pautas que para el tumor primario en estadios I a III. Si la cirugía se utilizó inicialmente, la radioterapia es la modalidad principal. Si la recidiva se manifiesta como metástasis a distancia, los pacientes se tratan como si tuvieran una enfermedad en estadio IV, con un enfoque paliativo.

El tratamiento para el CPNM recurrente o metastásico en estadio IV incluye quimioterapia o los medicamentos dirigidos. La elección depende de la histología del tumor, el perfil mutacional, el estado funcional del paciente y sus preferencias. Por ejemplo, un inhibidor de la tirosina cinasa (TKI) del EGFR, tal como gefitinib o erlotinib, se puede utilizar como terapia de segunda o tercera línea incluso entre los pacientes que no tienen mutaciones EGFR sensibles. Cuando el cáncer de pulmón no microcítico progresa, se suelen repetir las biopsias para volver a analizar mutaciones, de modo de guiar el tratamiento futuro.

Los derrames pleurales Derrame pleural Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección es por examen físico... obtenga más información malignos asintomáticos no requieren tratamiento. El tratamiento inicial de un derrame sintomático es la toracocentesis Cómo hacer toracentesis La toracocentesis es la aspiración con aguja de líquidos de un derrame pleural. Se puede la toracocentesis para el diagnóstico e/o el tratamiento. Toracocentesis diagnóstica Indicada para casi... obtenga más información . Los derrames sintomáticos que recidivan a pesar de las múltiples toracocentesis se drenan a través de un tubo de tórax. La infusión de talco (o, en ocasiones, tetraciclina o bleomicina) dentro del espacio pleural (un procedimiento llamado pleurodesis) escarifica la pleura, elimina el espacio pleural y es eficaz en > 90% de los casos. La pleurodesis también se puede hacer quirúrgicamente, a menudo con un procedimiento de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS).

El tratamiento del síndrome de la VCS es igual al del cáncer de pulmón, con quimioterapia (CPM), radioterapia (CPNM) o ambos (CPNM). Con frecuencia se utilizan los corticoides, si bien su beneficio no está comprobado.

El tratamiento del síndrome de Horner causado por tumores apicales consiste en la cirugía con terapia radiante preoperatoria o sin ella, o en la radioterapia con quimioterapia adyuvante o sin ella.

El tratamiento de los síndromes paraneoplásicos Síndromes paraneoplásicos Los síndromes paraneoplásicos son síntomas que aparecen en localizaciones alejadas de un tumor o sus metástasis. Aunque no se ha esclarecido la patogenia, estos síntomas pueden ser secundarios... obtenga más información varía según cada caso.

Sobre la base de la escasa supervivencia global, debe anticiparse la necesidad de cuidados terminales paliativos Cuidados paliativos y cuidados para enfermos terminales Los pacientes moribundos pueden tener necesidades diferentes a las de otros pacientes. Para que sus necesidades puedan ser satisfechas, estos pacientes primero deben ser identificados. Antes... obtenga más información . Los estudios han informado que una intervención temprana de cuidados paliativos conduce a un menor uso de la quimioterapia al final de la vida e incluso puede prolongar la vida (es decir, al evitar los efectos adversos de los tratamientos agresivos).

Los síntomas de disnea pueden tratarse con oxígeno suplementario y broncodilatadores. La disnea preterminal se puede tratar con opioides.

El dolor, la ansiedad, las náuseas y la anorexia son especialmente frecuentes y pueden tratarse con morfina parenteral, opiáceos orales, transdérmicos o parenterales y antieméticos.

La atención proporcionada por los programas especiales para pacientes desahuciados es muy bien aceptada por los pacientes y las familias; sin embargo, esta intervención está marcadamente subutilizada.