Estreñimiento en los niños
El estreñimiento consiste en el retraso o dificultad para eliminar las heces durante un periodo de por lo menos 1 mes en los lactantes y niños pequeños, y de 2 meses en los niños mayores (véase también Estreñimiento en adultos). Las heces son más duras y a veces más grandes de lo normal y pueden ocasionar dolor durante la evacuación. El estreñimiento es muy frecuente en los niños. Es responsable de hasta el 5% de las visitas de los niños al médico. Los lactantes y los niños son particularmente propensos a padecer estreñimiento en tres periodos de tiempo. El primer periodo es cuando se introducen los cereales y los alimentos sólidos en la dieta del niño, el segundo al retirar el pañal, y el tercero al comenzar el colegio.
La frecuencia y la consistencia de las deposiciones varía a lo largo de la niñez, y no hay una definición única de lo que es normal. Los recién nacidos suelen tener cuatro o más deposiciones líquidas grumosas, de color amarillo, al día. Durante el primer año, los lactantes hacen de 2 a 4 deposiciones al día. Los niños amamantados tienen más deposiciones que los bebés alimentados con leche de fórmula, y suelen defecar después de cada toma. Al cabo de 1 a 2 meses, algunos bebés amamantados defecan con menos frecuencia, pero las deposiciones siguen siendo pastosas o líquidas. Después del primer año de vida, la mayoría de los niños hacen 1 o 2 deposiciones diarias, blandas pero formadas. Sin embargo, algunos lactantes y niños pequeños defecan solo cada 3 o 4 días.
Las pautas para identificar el estreñimiento en lactantes y niños son
En los lactantes, los signos de esfuerzo como apretar y llorar antes de realizar una deposición de consistencia blanda generalmente no indican estreñimiento. Estos síntomas son causados generalmente por falta de relajación de los músculos del suelo pélvico durante el paso de las heces y por lo general se resuelven espontáneamente.
Los padres a menudo se preocupan acerca de las deposiciones de su hijo, pero el estreñimiento por lo general no tiene consecuencias graves. Algunos niños con estreñimiento se quejan regularmente de dolor abdominal, especialmente después de las comidas. En ocasiones, la evacuación de heces grandes y duras puede causar un pequeño desgarro en el ano (fisura anal). Las fisuras anales son dolorosas y pueden causar hebras de sangre roja brillante que se observan en la parte externa de las heces o en el papel higiénico. En raras ocasiones, el estreñimiento crónico contribuye a la aparición de problemas urinarios, como infecciones u orinarse en la cama.
Causas
Causas frecuentes
En el 95% de los niños, el estreñimiento está producido por
El estreñimiento que resulta de problemas dietéticos o de comportamiento se llama estreñimiento funcional.
Los problemas relacionados con la dieta que causan estreñimiento incluyen una dieta que sea baja en líquidos y/o en fibra (que se encuentra en las frutas, verduras y granos enteros).
Los problemas de comportamiento que pueden estar asociados con el estreñimiento incluyen el estrés (como el desencadenado cuando nace un hermano), la resistencia al uso del retrete, y la necesidad de control. Además, los niños pueden retrasar de forma intencionada la deposición (lo que se denomina retención fecal) porque tienen una fisura anal dolorosa o porque no quieren dejar de jugar. El abuso sexual puede resultar en estrés o lesiones que hacen que el niño retenga las heces. Si el niño no defeca cuando llega el impulso fisiológico, el recto con el tiempo se distiende para acomodar las heces. Cuando el recto se ha distendido, el impulso de eliminar las heces disminuye, y se acumula más y más materia fecal, que se endurece. Esto puede dar lugar a un círculo vicioso, con estreñimiento progresivo. Si las heces acumuladas se endurecen, a veces bloquean el paso del contenido fecal, una afección llamada impactación fecal. Las heces más líquidas situadas por encima de las heces endurecidas pueden filtrarse alrededor de las heces retenidas, manchar la ropa interior del niño y derivar en una incontinencia fecal (encopresis). Los padres pueden entonces pensar que el niño tiene diarrea cuando el problema real es el estreñimiento.
Causas menos frecuentes
En aproximadamente el 5% de los niños, el estreñimiento resulta de un trastorno físico, fármacos o tóxicos. Estos trastornos pueden estar presentes al nacimiento o desarrollarse más tarde. El estreñimiento que resulta de una enfermedad, fármacos o tóxicos se llama estreñimiento orgánico.
En los recién nacidos y los lactantes, el trastorno más común que causa estreñimiento orgánico es
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Enfermedad de Hirschsprung (un trastorno en la distribución de los nervios en el intestino grueso)
Otras causas de estreñimiento orgánico incluyen
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Trastornos metabólicos y electrolíticos, como un nivel anormalmente alto de calcio (hipercalcemia) o niveles bajos de potasio (hipopotasemia)
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Problemas de la médula espinal (como la espina bífida)
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Trastornos hormonales, como el hipotiroidismo (funcionamiento deficiente del tiroides)
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Trastornos intestinales, como alergia a las proteínas de la leche de vaca o la enfermedad celíaca
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Fármacos, como unos potentes analgésicos llamados opiáceos (por ejemplo, codeína y morfina)
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Toxinas, como el plomo o las que causan el botulismo del lactante
Los niños con enfermedades abdominales graves (como apendicitis o una obstrucción intestinal) a menudo no hacen deposiciones. Sin embargo, estos niños suelen tener otros síntomas más llamativos, como dolor o distensión abdominal y/o vómitos. Estos síntomas por lo general llevan a los padres a buscar atención médica antes de que disminuya el número de deposiciones.
Valoración
El médico primero trata de determinar si el estreñimiento está producido por cuestiones dietéticas o conductuales (funcional) o por una enfermedad, tóxico o fármaco (orgánico).
Signos de alarma
Algunos síntomas son motivo de preocupación y deben plantear la sospecha de una causa orgánica del estreñimiento:
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Ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento
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Pérdida de peso o retraso del crecimiento
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Disminución del apetito
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Sangre en las heces
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Fiebre
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Vómitos
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Distensión abdominal
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Dolor abdominal (en niños con edad suficiente para decirlo)
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En los lactantes, pérdida de tono muscular (el niño aparece flácido o débil) y disminución de la capacidad para succionar
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En los niños mayores, emisión involuntaria de orina (incontinencia urinaria), dolor de espalda, debilidad en las piernas o problemas para caminar
Cuándo acudir al médico
Los niños deben ser evaluados por un médico de inmediato si tienen cualquier signo de alarma. Si no hay signos de alarma, pero el niño hace deposiciones infrecuentes, duras o dolorosas, se debe llamar al médico. Dependiendo de la presencia o no de otros síntomas, el médico puede aconsejar el empleo de remedios caseros sencillos o recomendar a los padres que acudan para evaluar al niño.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del niño y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del estreñimiento y las pruebas que pueden ser necesarias (véase la tabla Algunas causas físicas y características del estreñimiento en lactantes y niños).
El médico determina si el recién nacido ha hecho alguna deposición (las primeras deposiciones se llaman meconio). Los recién nacidos que no han realizado una deposición dentro de 24 a 48 horas después del nacimiento se deben explorar minuciosamente para descartar la posibilidad de que padezcan una enfermedad de Hirschsprung, malformaciones anorrectales o cualquier otro problema grave.
En los lactantes y niños mayores, el médico pregunta si el estreñimiento se inició después de un evento concreto, como por ejemplo la introducción de cereales u otros alimentos sólidos, comer miel, retirada del pañal, o comenzar la escuela. En todos los grupos de edad, el médico pregunta acerca de la dieta y sobre cualquier trastorno, tóxico o fármaco que pueda causar estreñimiento.
Durante la exploración, el médico primero realiza una exploración general en busca de signos de enfermedad y mide la altura y el peso del niño para determinar si hay signos de retraso en el crecimiento. Luego se centra en el abdomen, el ano (incluyendo el examen del recto con un dedo enguantado) y la función nerviosa (que puede afectar al funcionamiento del tubo digestivo).
Pruebas complementarias
Si la causa del estreñimiento parece ser funcional, no se necesitan pruebas a menos que el niño no responda al tratamiento. Si el niño no responde al tratamiento o si se sospecha que la causa es otra enfermedad, se obtiene una radiografía del abdomen y se realizan pruebas para otros trastornos en función de los resultados de la exploración.
Algunas causas físicas y características del estreñimiento en lactantes y niños
Causa |
Características comunes* |
Pruebas |
Malformaciones congénitas del ano |
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Posición anormal del ano |
Apertura del ano que aparece más cerca de los genitales de lo que es habitual |
Mediciones para determinar la ubicación exacta de la apertura del ano |
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Estenosis anal (ano estrecho) |
Retraso de la primera deposición (meconio) durante las primeras 24 a 48 horas de vida Deposiciones explosivas y dolorosas Distensión abdominal Aspecto o posición anormal del ano |
Exploración por un médico |
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Obstrucción de la abertura del ano (malformaciones anorrectales) |
Distensión abdominal Ausencia de deposiciones Obstrucción del ano detectada durante el examen médico |
Exploración por un médico poco después del nacimiento |
Problemas de la médula espinal |
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Mielomeningocele (la forma más grave de espina bífida) |
Un área desprovista de piel en la parte posterior, donde sobresale la médula espinal, desde el nacimiento Disminución de los reflejos de las piernas o del tono muscular Ausencia del reflejo anal normal denominado guiño anal (el ano se contrae cuando se toca ligeramente) |
Radiografías simples de la columna lumbar RMN de la columna |
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Espina bífida oculta (formación incompleta de los huesos de la columna) |
Presencia de un mechón de pelo o de un hoyuelo en la piel situada sobre el defecto, desde el nacimiento |
RMN de la columna |
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Médula espinal anclada (durante el desarrollo fetal, la médula espinal se queda unida al extremo inferior de la columna vertebral y no puede ascender hasta su posición normal) |
Problemas para caminar, dolor o debilidad en las piernas y dolor de espalda Incontinencia urinaria |
RMN de la columna |
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Un tumor cerca del cóccix (teratoma sacro) u otro tumor en la médula espinal |
Dolor de espalda, problemas para caminar, y dolor o debilidad en las piernas Incontinencia urinaria |
RMN de la columna |
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Infección de la columna vertebral o de la médula espinal |
Dolor de espalda, problemas para caminar, y dolor o debilidad en las piernas Fiebre Incontinencia urinaria |
RMN de la columna |
Trastornos hormonales, metabólicos o electrolíticos |
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Diabetes insípida (debida a alteraciones de la hormona antidiurética, que ayuda a regular la cantidad de agua en el cuerpo) |
Sed intensa y llanto excesivo que se calman al dar agua al niño Micción abundante de orina diluida Pérdida de peso y vómitos |
Análisis de orina y de sangre para medir cómo está de concentrada la orina y la sangre (osmolalidad) Se pueden realizar análisis de sangre para medir los niveles de hormona antidiurética |
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Hipercalcemia (un nivel anormalmente alto de calcio en la sangre) |
Náuseas y vómitos, pérdida de apetito, pérdida de peso, debilidad muscular y dolor abdominal Sed intensa y micción abundante |
Análisis de sangre para medir el nivel de calcio |
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Hipopotasemia (niveles de potasio en la sangre anormalmente bajos) |
Debilidad muscular Micción excesiva y deshidratación Crecimiento menor del esperado (retraso del crecimiento) Posible uso de diuréticos o de algunos antibióticos |
Análisis de sangre para medir los niveles de electrólitos |
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Hipotiroidismo (glándula tiroidea poco activa) |
Rechazo de la alimentación Frecuencia cardíaca lenta En los recién nacidos, las zonas blandas existentes entre los huesos del cráneo (fontanelas) son de gran tamaño y el tono muscular es bajo Piel seca, intolerancia al frío, cansancio e ictericia |
Análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas tiroideas |
Trastornos intestinales |
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Retraso en la primera deposición Escasa ganancia ponderal o fallo de medro Episodios frecuentes de neumonía |
Prueba del sudor Posible confirmación del diagnóstico mediante pruebas genéticas |
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Retraso en la primera deposición Distensión abdominal Vómito verde o amarillo, lo que indica que contiene bilis Estrechamiento del ano detectado durante la exploración médica |
Radiografías del tubo digestivo inferior después de introducir bario en el recto (enema de bario) Medición de la presión en el interior del ano y del recto (manometría) Biopsia del recto |
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Vómitos Rechazo de la alimentación Pérdida de peso, retraso del crecimiento o ambos Sangre en las heces |
Análisis de heces Síntomas que disminuyen cuando se cambia la fórmula Posiblemente endoscopia, colonoscopia, o ambas |
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Dolor abdominal Distensión abdominal Pérdida de peso Fatiga |
Análisis de sangre Endoscopia |
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Dolor abdominal de larga evolución (crónico) Diarrea y estreñimiento alternantes Sensación de vaciado incompleto después de la defecación |
Evaluación de los patrones de deposición y del momento y las características del dolor Exclusión de otros trastornos mediante la historia clínica, el examen físico y, posiblemente, análisis de sangre, análisis de heces, pruebas de diagnóstico por la imagen o colonoscopia |
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Pseudo-obstrucción (proceso que causa síntomas sugestivos de una obstrucción, pero sin que se pueda determinar si existe una obstrucción real) |
Náuseas y vómitos Dolor y distensión abdominal |
Radiografía del abdomen Pruebas para valorar cómo funciona el intestino (estudios de motilidad intestinal) |
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Tumor abdominal |
Pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre Dolor o distensión abdominal Masa abdominal detectada durante un examen médico |
RMN |
Efectos secundarios de los medicamentos |
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Uso de fármacos con efectos anticolinérgicos (como los antihistamínicos), antidepresivos, quimioterápicos u opiáceos |
Uso de fármacos que pueden causar estreñimiento |
Exploración por un médico |
Toxinas |
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Disminución repentina en la capacidad de succionar Pérdida de tono muscular A veces consumo de miel antes de los 12 meses de edad |
Pruebas para detectar la toxina botulínica en las heces |
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Generalmente ausencia de síntomas Posiblemente dolor abdominal, cansancio e irritabilidad Regresión en el desarrollo |
Análisis de sangre para medir el nivel de plomo en sangre |
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*Las características incluyen los síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes. |
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RMN = resonancia magnética nuclear. |
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Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento depende de la causa.
Para el estreñimiento orgánico, se trata, se corrige o se elimina el trastorno, el fármaco o la toxina causantes.
Para el estreñimiento funcional, las medidas incluyen
Cambios en la dieta
El cambio en la dieta de los lactantes incluye darles 30 a 120 mL de zumo de ciruela, pera o manzana cada día. Para los bebés menores de 2 meses, se puede agregar 1 cucharadita (5 mL) de jarabe de maíz a su biberón por la mañana y por la tarde.
Los lactantes y los niños más mayores deben aumentar el consumo de frutas, verduras y cereales ricos en fibra, y disminuir el consumo de alimentos que producen estreñimiento, como la leche y el queso.
Modificaciones de la conducta
Realizar algunas modificaciones del comportamiento puede ayudar a los niños de más edad. Estas medidas son
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Animar a los niños que no usan pañales a sentarse en el inodoro durante 5 a 10 minutos después de las comidas y felicitarles cuando hacen progresos (por ejemplo, anotando los progresos en un gráfico en la pared)
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En los niños en los que se está retirando el pañal, hacer una pausa hasta que se resuelva el estreñimiento
Sentarse en el inodoro después de las comidas puede ser útil porque la comida desencadena el reflejo defecatorio. Con frecuencia, el niño no hace caso de las señales de este reflejo y pospone la evacuación intestinal. Esta técnica utiliza el reflejo para ayudar a reentrenar el tubo digestivo, establecer una rutina de deposiciones y ayuda a obtener mayor regularidad en las evacuaciones intestinales.
Ablandadores de heces y laxantes
Si el estreñimiento no responde a los cambios en la dieta y de hábitos, el médico puede recomendar ciertos fármacos que ayudan a ablandar las heces (ablandadores de heces) y/o a aumentar el movimiento espontáneo del sistema digestivo (laxantes). Estos fármacos incluyen polietilenglicol, lactulosa, aceite mineral, leche de magnesia (hidróxido de magnesio), senna y bisacodilo. Muchos de estos fármacos se pueden adquirir actualmente sin receta médica. Sin embargo, las dosis deben estar basadas en la edad y el peso corporal del niño, así como en la gravedad del estreñimiento. Por lo tanto, los padres deben consultar a un médico sobre la dosis y el número apropiado de dosis por día antes de usar estos tratamientos. El objetivo del tratamiento es la realización de una deposición blanda por día.
Si el niño tiene una retención fecal, las opciones incluyen enemas suaves y agentes orales (como aceite mineral o polietilenglicol) tomados con grandes volúmenes de líquido. Si estos tratamientos no son eficaces puede ser necesario hospitalizar al niño para resolver la impactación.
Por lo general los lactantes no requieren ningún tratamiento de este tipo, pero suele ser adecuado un supositorio de glicerina.
Para mantener la regularidad en las evacuaciones intestinales, algunos niños pueden requerir suplementos de fibra (como ispágula), que se puede obtener sin receta. Para que estos suplementos sean eficaces, los niños deben beber 1 a 2 L de agua al día.
Conceptos clave
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Por lo general, el estreñimiento está producido por problemas de comportamiento o dietéticos (llamado estreñimiento funcional).
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Los niños deben ser evaluados por un médico si el intervalo entre las deposiciones ha sido de 2 o 3 días más de lo normal, si sus heces son duras o grandes, si las heces causan dolor o sangrado, o si tienen otros síntomas.
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Si un recién nacido no realiza una deposición dentro de 24 a 48 horas después del nacimiento, se debe realizar una evaluación minuciosa para descartar la presencia de la enfermedad de Hirschsprung u otro trastorno grave.
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La adición de fibra a la dieta o la modificación del comportamiento pueden ayudar cuando las cuestiones dietéticas o conductuales son la causa.
