Los pacientes sin trastornos respiratorios que están en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y otros pacientes, pueden desarrollar hipoxia (saturación de oxígeno < 90%) durante una hospitalización. La hipoxia en pacientes con afecciones respiratorias conocidas se explica en cada uno de los casos.
Etiología de la desaturación de oxígeno
Existen numerosos trastornos que pueden causar hipoxia (p. ej., disnea Disnea La disnea es la respiración desagradable o molesta. Según la causa, se experimenta y se describe de diferente forma por los pacientes. Si bien la disnea es un problema relativamente frecuente... obtenga más información , insuficiencia respiratoria Generalidades sobre la insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria aguda es un deterioro de la oxigenación, de la eliminación de dióxido de carbono o de ambas, que pone en peligro la vida. La insuficiencia respiratoria puede deberse... obtenga más información —véase tabla Algunas causas de desaturación de oxígeno Algunas causas de desaturación de oxígeno 
); sin embargo, las causas de hipoxia aguda en un paciente hospitalizado sin enfermedad respiratoria son más limitadas. Éstas pueden dividirse en
Trastornos de la ventilación
Trastornos de la oxigenación
Evaluación de la desaturación de oxígeno
Debe determinarse el volumen total de líquido administrado durante la internación, en particular durante las 24 horas previas, para identificar la sobrecarga de volumen Sobrecarga hídrica La sobrecarga de volumen suele representar una expansión del volumen del líquido extracelular. La expansión del volumen del LEC se desarrolla típicamente en pacientes con insuficiencia cardíaca... obtenga más información . Hay que revisar los fármacos sedantes administrados y las dosis. En una hipoxia significativa (saturación de oxígeno < 85%), el tratamiento comienza en forma simultánea con la evaluación.
Anamnesis
Una disnea y una hipoxia de comienzo brusco sugieren una embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información 
o un neumotórax Neumotórax El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o completo. El neumotórax puede aparecer espontáneamente o como resultado de traumatismos o procedimientos... obtenga más información 
(sobre todo en un paciente con ventilación a presión positiva). Fiebre, escalofríos y tos productiva (o aumento de secreciones) sugieren una neumonía Neumonías intrahospitalarias Las neumonías intrahospitalarias se desarrollan al menos 48 horas después de la admisión. Los patógenos más comunes son bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; los microorganismos... obtenga más información . El antecedente de una enfermedad cardiopulmonar (p. ej., asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información , enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información 
, insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información 
) puede sugerir una exacerbación de la enfermedad. Los síntomas y signos de IM pueden indicar una insuficiencia valvular aguda, edema pulmonar Edema pulmonar El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información 
, o shock cardiogénico Shock cardiogénico y obstructivo El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información . El dolor unilateral de un miembro sugiere una trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información 
y hasta una posible embolia pulmonar. Un traumatismo mayor previo o una sepsis que requirió reposición importante de líquidos sugieren un síndrome de distrés respiratorio agudo Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información 
. La insuficiencia renal indica un riesgo más alto de sobrecarga de líquidos. Un traumatismo torácico previo sugiere una contusión pulmonar Contusión pulmonar La contusión pulmonar es la hemorragia pulmonar inducida por trauma y edema sin laceración. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). La contusión pulmonar es una lesión... obtenga más información .
Examen físico
Se debe evaluar inmediatamente la permeabilidad de la vía aérea y la fuerza y adecuación de las respiraciones. En pacientes con ventilación mecánica, es importante confirmar que el tubo endotraqueal no está obstruido o desplazado. Los hallazgos son indicativos de la siguiente manera:
Una disminución unilateral de los sonidos respiratorios con campos pulmonares libres sugiere un neumotórax o una intubación del bronquio principal derecho; si se auscultan roncus y hay fiebre, es probable una neumonía.
Una distensión de las venas del cuello con estertores bilaterales en el pulmón sugiere una sobrecarga de volumen, con edema pulmonar, shock cardiogénico, taponamiento pericárdico Taponamiento cardíaco El taponamiento cardíaco es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión... obtenga más información (a menudo sin estertores) o insuficiencia valvular aguda.
Una distensión de las venas del cuello sin signos pulmonares o con disminución unilateral del murmullo vesicular y desviación traqueal sugiere un neumotórax a tensión.
Un edema bilateral de los miembros inferiores sugiere una insuficiencia cardíaca, pero un edema unilateral infiere una trombosis venosa profunda y, por lo tanto, una posible embolia pulmonar.
Las sibilancias indican broncoespasmo (asma o reacción alérgica, aunque raras veces esto ocurre en embolia pulmonar o insuficiencia cardíaca).
Una disminución del estado mental sugiere hipoventilación.
Estudios complementarios
En principio, la hipoxia se reconoce con una oximetría del pulso. Los pacientes deben presentar las siguientes manifestaciones:
Una radiografía de tórax (p. ej., para evaluar neumonía, derrame pleural, neumotórax, insuficiencia cardíaca o atelectasia)
ECG (para evaluar arritmias o isquemia)
Debe realizarse análisis de gases en sangre para confirmar hipoxia y evaluar la ventilación
La ecocardiografía en la cama del paciente realizada por un intensivista puede usarse para evaluar el derrame pericárdico hemodinámicamente significativo o la reducción de la función global del ventrículo izquierdo o el ventrículo derecho hasta que se pueda realizar una ecocardiografía formal. Asimismo, se puede practicar una ecografía en la cabecera del paciente para detectar neumotórax. Los niveles séricos elevados de péptido natriurético cerebral (tipo-B) (BNP) pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia cardiaca de otras causas de hipoxia. Si el diagnóstico no está claro después de estos estudios, se debe considerar otras pruebas en busca de una embolia pulmonar Diagnóstico La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información . Se puede practicar broncoscopia en pacientes intubados o en pacientes con una traqueostomía para descartar (y extraer) un tapón mucoso traqueobronquial.
Tratamiento de la desaturación de oxígeno
Las causas identificadas se tratan como se explica en The Manual. Si persiste la hipoventilación, es necesaria una ventilación mecánica Generalidades sobre la ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información a través de una ventilación a presión positiva no invasiva o con intubación endotraqueal. Una hipoxia persistente requiere suplemento de oxígeno.
Oxigenoterapia
La cantidad de oxígeno que debe administrarse es guiada por los gases en sangre arterial o la oximetría del pulso para mantener una PaO2 entre 60 y 80 mmHg (es decir, 92 a 100% de saturación) sin causar toxicidad de oxígeno. Este nivel permite un transporte satisfactorio de oxígeno a los tejidos; como la curva de disociación de la oxihemoglobina es sigmoidal, un aumento de la PaO2 a > 80 mmHg incrementa muy poco el transporte de oxígeno y no es necesario. Debe darse la menor fracción de O2 inspirado (FiO2) que brinde una PaO2 aceptable. La toxicidad del oxígeno es
Dependiente de la concentración
Dependiente del tiempo
Las elevaciones sostenidas de la FiO2 > 60% producen finalmente cambios inflamatorios, infiltración alveolar y fibrosis pulmonar. Es preciso evitar una FiO2 > 60% a menos que sea necesaria para la supervivencia. Una FiO2 60% se tolera bien durante largos períodos.
Una FiO2 < 40% puede administrarse a través de una cánula nasal o una simple máscara facial. Una cánula nasal utiliza un flujo de oxígeno de 1 a 6 L/minuto. Dado que 6 L/minuto es suficiente para llenar la nasofaringe, la administración de flujos a mayor velocidad no es más beneficiosa. Las máscaras faciales simples y las cánulas nasales no permiten un aporte de FiO2 exacto, dada la mezcla imprecisa del oxígeno con el aire ambiental como resultado de la pérdida y de la respiración bucal. Sin embargo, las máscaras tipo Venturi pueden aportar concentraciones muy precisas de oxígeno.
Una FiO2 > 40% requiere el uso de una mascarilla de oxígeno con un reservorio que se infla con oxígeno de un depósito. En la mascarilla sin reciclador, el paciente inhala oxígeno al 100% de un reservorio, pero durante la exhalación, una válvula de goma saca el aire espirado al entorno, y evita así la mezcla de dióxido de carbono y vapor de agua con el oxígeno inspirado. Sin embargo, debido a las filtraciones, estas mascarillas brindan una FiO2 de hasta un 80 a 90%.
A diferencia del oxígeno nasal tradicional, la oxigenoterapia por cánula nasal de alto flujo (CNAF) administra oxígeno a flujos de 20 a 60 L/minuto; el oxígeno está humidificado. La humidificación ayuda a prevenir la desecación y la inflamación de las vías aéreas, mantener la función mucociliar y mejorar la eliminación de moco. La terapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) tiende a "lavar" el espacio muerto de las vías aéreas superiores y disminuir el esfuerzo respiratorio más que las mascarillas sin reciclador. Esta terapia puede ayudar a los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica no secundaria a insuficiencia cardíaca que no presentan hipercapnia.
La hipoxia refractaria puede requerir bloqueo neuromuscular, maniobras de reclutamiento, ventilación en decúbito prono u oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (OMEC).
Conceptos clave
La hipoxia puede ser causada por trastornos de la ventilación, de la oxigenación, o ambas, y por lo general se reconoce en la oximetría de pulso.
Deben realizarse radiografía de tórax, electrocardiograma y gases en sangre (para confirmar la hipoxia y evaluar la ventilación); si el diagnóstico aún no está claro, se debe considerar embolia pulmonar.
Se debe administrar la cantidad de oxígeno necesaria para mantener una PaO2 entre 60 y 80 mmHg (es decir, 92 a 100% de saturación) y tratar la causa.
