Manual Merck

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Infecciones por micobacterias no tuberculosas

Por

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Última modificación del contenido abr 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

Algunas micobacterias pertenecientes a especies distintas del bacilo tuberculoso infectan a los seres humanos ocasionalmente. Estos microorganismos (denominados micobacterias tuberculosas) suelen residir en la tierra y el agua y son mucho menos virulentos para los seres humanos que Mycobacterium tuberculosis. Las infecciones por estos microorganismos se denominan atípicas, ambientales y no tuberculosas.

La mayoría de las exposiciones e infecciones por estos microorganismos no causan enfermedades, que generalmente requieren un defecto en las defensas locales o sistémicas del huésped; los adultos mayores frágiles y las personas inmunocomprometidas corren el mayor riesgo. El complejo M. avium (CMA), con las especies estrechamente relacionadas M. avium y M. intracellulare, produce la mayor parte de estas enfermedades. Otras especies responsables son M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. abscessus y M. chelonae. No se demostró la transmisión interpersonal.

Los pulmones son el sitio más frecuente de la enfermedad; la mayoría de estas infecciones pulmonares se deben al CMA, pero también pueden ser secundarias a M. kansasii, M. xenopi o M. abscessus. Algunos casos aislados afectan los ganglios linfáticos, los huesos, las articulaciones, la piel y las heridas. No obstante, la incidencia de enfermedad generalizada por CMA aumenta en los pacientes HIV positivos, y la resistencia a los fármacos antituberculosos es habitual (excepto M. kansasii y M. xenopi).

El diagnóstico de las infecciones por micobacterias no tuberculosas se establece normalmente mediante tinciones para bacterias ácido-resistentes y cultivo de muestras.

El tratamiento de las infecciones micobacterianas no tuberculosas es óptimo cuando lo realiza un especialista con experiencia en el área. The American Thoracic SocietyLa American Thoracic Society publica guías actualizadas para el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones complejas.

Enfermedad pulmonar

Los pacientes típticos son mujeres de edad mediana o mayores con bronquiectasias, escoliosis, tórax en embudo o prolapso mitral, pero sin malformaciones pulmonares subyacentes documentadas. El CMA también produce enfermedad pulmonar en hombres de raza blanca de edad mediana o mayor con antecedentes de problemas pulmonares como bronquitis crónica, enfisema, TBC curada, bronquiectasias o silicosis. No siempre está claro si el CMA causa bronquiectasia, o si la bronquiectasia conduce a la infección por CMA. En mujeres mayores, delgadas, con tos crónica no productiva, este síndrome se suele llamar síndrome de Lady Windermere; su frecuencia parece ser más alta por razones que se desconocen.

Los pacientes suelen presentar tos y expectoración, a menudo asociadas con cansancio, pérdida de peso y fiebre no muy elevada. La enfermedad puede avanzar lentamente o permanecer estable durante períodos prolongados. También pueden aparecer insuficiencia respiratoria y hemoptisis persistente. Los infiltrados nodulares detectados en la radiografía de tórax se asemejan a los asociados con la TBC pulmonar, pero las cavidades tienden a tener paredes delgadas y el derrame pleural es infrecuente. Los infiltrados conocidos como "en forma de árbol y brotes", que se observan en la TC de tórax, también son característicos de la enfermedad por CMA.

El examen y el cultivo de esputo se realizan para diagnosticar MAC y para distinguir la infección por MAC de la tuberculosis.

La determinación de la susceptibilidad a los fármacos puede ser útil para asociar algunas combinaciones de microorganismos con los fármacos indicados, pero sólo puede realizarse en algunos laboratorios especializados. Para el CMA, la susceptibilidad a la claritromicina predice la respuesta terapéutica.

En presencia de enfermedad moderadamente sintomática generada por el CMA, con frotis y cultivo de esputo positivo, deben indicarse 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día o 600 mg de azitromicina por vía oral 1 vez al día, 600 mg de rifampicina (RIF) por vía oral 1 vez al día y entre 15 y 25 mg/kg de etambutol (EMB) por vía oral 1 vez al día durante 12 a 18 meses o hasta que los cultivos permanezcan negativos durante 12 meses.

En presencia de enfermedad progresiva que no responde a los fármacos convencionales, es posible intentar combinaciones de entre 4 y 6 fármacos, como 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día o 600 mg de azitromicina por vía oral 1 vez al día, 300 mg de rifabutina por vía oral 1 vez al día, entre 250 y 500 mg de ciprofloxacina por vía oral o intravenosa 2 veces al día, entre 100 y 200 mg de clofamicina por vía oral 1 vez al día y entre 10 y 15 mg/kg de amikacina por vía intravenosa 1 vez al día.

La resección quirúrgica se recomienda en casos excepcionales de enfermedad localizada en pacientes jóvenes sin otras enfermedades asociadas.

Las infecciones por M. kansasii y M. xenopi responden a isoniazida, rifabutina y EMB, con estreptomicina o claritromicina o sin ellas. El tratamiento debe prolongarse entre 18 y 24 meses. Las infecciones por M. abscessus se tratan con 3 fármacos: amikacina, cefoxitina o imipenem, y un macrólido oral.

Todas las micobacterias no tuberculosas son resistentes a piracinamida.

Linfadenitis

En los niños de entre 1 y 5 años, la linfadenitis cervical submaxilar y submandibular crónica suele deberse al CMA o a M. scrofulaceum. Es probable que esta infección se contagie a través de la ingestión de microorganismos presentes en la tierra.

El diagnóstico suele requerir biopsia por escición.

La extirpación suele ser suficiente para el tratamiento, y en general no se requiere quimioterapia.

Enfermedad cutánea

El granuloma de las piscinas es una enfermedad granulomatosa y ulcerosa superficial autolimitada pero prolongada que, en general, se debe a la infección por M. marinum que se contagia en piscinas contaminadas o durante la limpieza de un acuario doméstico contaminado. A veces, también se encuentran M. ulcerans y M. kansasii. Las lesiones son tumores rojizos que aumentan de tamaño y viran al color violáceo; se localizan sobre todo en los miembros superiores o las rodillas. La cicatrización puede ser espontánea, pero la administración de 100 a 200 mg de minociclina o doxiciclina por vía oral 1 vez al día, 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día o RIF con EMB durante 3 a 6 meses es capaz de combatir el M. marinum.

La úlcera de Buruli, causada por M. ulcerans, aparece en las zonas rurales de > 30 países tropicales y subtropicales; la mayoría de los casos ocurre en África occidental y central. Comienza como un nódulo subcutáneo indoloro, una amplia zona indurada e indolora o una inflamación indolora difusa de las piernas, los brazos o la cara. La infección progresa hasta causar una extensa destrucción de la piel y los tejidos blandos; pueden formarse grandes úlceras en las piernas o los brazos. La resolución puede causar contractura, formación de cicatrices y deformidad. Para el diagnóstico se debe utilizar PCR. La OMS recomienda 8 semanas de tratamiento combinado 1 vez al día con 10 mg/kg de rifampicina por vía oral más 15 mg/kg de estreptomicina intramuscular, 7,5 mg/kg de claritromicina por vía oral (preferido durante el embarazo), o bien 400 mg de moxifloxacina por vía oral.

Infecciones de heridas y por cuerpos extraños

Las micobacterias no tuberculosas forman biopelículas; pueden sobrevivir en sistemas de agua en instalaciones residenciales, de oficinas y de atención médica. Son difíciles de erradicar con las prácticas comunes de descontaminación (p. ej., usar cloro, organomercuriales o glutaraldehído alcalino).

Las micobacterias no tuberculosas de rápido crecimiento (complejo M. fortuitum, M. chelonae, complejo M. abscessus) pueden causar brotes de infecciones intrahospitalarias, generalmente debido a la inyección de soluciones contaminadas, la contaminación de heridas con agua no estéril, el uso de instrumentos contaminados o el implante de dispositivos contaminados. Estas infecciones también pueden desarrollarse después de procedimientos cosméticos, acupuntura o tatuajes. M. fortuitum causa infecciones graves en heridas penetrantes en los ojos y la piel (en especial los pies), en tatuajes, y en pacientes en los que se introducen materiales contaminados (p. ej., válvulas cardíacas porcinas, implantes mamarios, cera ósea).

En los Estados Unidos, ocurrieron brotes por la infección por M. abscessus en Georgia (2015) y en California (2016). Ocurrieron en niños cuando el agua contaminada con la biopelícula de M. abscessus se utilizó para irrigar la cámara pulpar del diente durante un conducto radicular; se produjo una infección grave.

El tratamiento suele requerir desbridamiento extenso y extirpación del material extraño. Los fármacos útiles incluyen

  • Imipenem 1 g IV cada 6 h

  • 500 mg de levofloxacina por vía intravenosa u oral 1 vez al día

  • Claritromicina 500 mg por vía oral 2 veces al día

  • Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) 1 comprimido de doble potencia por vía oral 2 veces al día

  • Doxiciclina 100 a 200 mg por vía oral 1 vez al día

  • Cefoxitina 2 g IV cada 6 a 8 h

  • Amikacina 10 a 15 mg/kg IV 1 vez al día

Se recomienda una terapia combinada con al menos 2 fármacos que tengan actividad demostrada in vitro. La duración de la terapia es de 24 meses y puede ser más prolongada si el cuerpo extraño infectado permanece en el cuerpo. La amikacina generalmente se incluye durante los primeros 3 a 6 meses de terapia. El M. abscessus y el M. chelonae son en general resistentes a la mayoría de los antibióticos, son muy difíciles o imposibles de erradicar y los pacientes con estas infecciones deben derivarse a un especialista con experiencia.

Enfermedad diseminada

El CMA causa con frecuencia enfermedad generalizada en pacientes con sida avanzado y ocasionalmente en pacientes con otros estados de inmunodeficiencia, como sometidos a trasplantes de órganos y con leucemia de células peludas. En los pacientes con sida, la enfermedad generalizada por el CMA suele desarrollarse en un estadio avanzado de la enfermedad (a diferencia de la TBC, que aparece en un estadio temprano), junto con otras infecciones oportunistas.

La enfermedad generalizada por el CMA causa fiebre, anemia, trombocitopenia, diarrea y dolor abdominal (características similares a las de la enfermedad de Whipple).

El diagnóstico de la infección generalizada por el complejo Mycobacterium avium puede confirmarse con hemocultivo o cultivo de médula ósea o con biopsia (p. ej., biopsia hepática o de ganglios linfáticos necróticos con aguja por vía percutánea). Los microorganismos pueden identificarse en las heces y las muestras obtenidas de las vías respiratorias, aunque pueden representar una colonización más que una enfermedad verdadera.

La terapia combinada para eliminar la bacteriemia y aliviar los síntomas suele requerir 2 o 3 fármacos. Pueden indicarse 500 mg de claritromicina 2 veces al día o 600 mg de azitromicina por vía oral 1 vez al día, asociada con 15 a 25 mg/kg de EMB 1 vez al día. A veces se agregan 300 mg de rifabutina 1 vez al día. Una vez concluido el tratamiento exitoso, puede ser necesaria una terapia supresora crónica con claritromicina o azitromicina y EMB para prevenir las recurrencias.

Los pacientes infectados por HIV no diagnosticado que se presentan con infección diseminada por CMA, deben recibir 2 semanas de tratamiento contra micobacterias antes de comenzar la terapia antirretroviral, para disminuir el riesgo de desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS).

Los pacientes infectados por HIV con recuento de CD4 <100 células/µL requieren profilaxis contra el desarrollo de enfermedad generalizada por el CMA con 1,2 g de azitromicina por vía oral 1 vez a la semana o 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día.

Más información

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

Videos

Ver todo
Generalidades sobre la infección por el virus Zika
Video
Generalidades sobre la infección por el virus Zika
Modelos 3D
Ver todo
SARS-CoV-2
Modelo 3D
SARS-CoV-2

REDES SOCIALES

ARRIBA