La cinetosis o mareos del viajero es un complejo sintomático que habitualmente incluye náuseas, con frecuencia acompañadas de molestias abdominales inespecíficas, vómitos, mareos, palidez, diaforesis y síntomas relacionados. Es inducida por formas específicas de movimiento repetitivo, en particular la aceleración angular y lineal y en la desaceleración, o como resultado de aportes vestibulares, visuales, y propioceptivos en conflicto. La modificación de la conducta y el tratamiento farmacológico pueden ayudar a prevenir o controlar los síntomas.
La cinetosis es una respuesta fisiológica normal a un estímulo provocador. Su incidencia global varía desde < 1% en aviones hasta aproximadamente el 100% en barcos con mar agitado y durante la ingravidez durante los viajes espaciales.
La susceptibilidad individual a la cinetosis varía mucho. Sin embargo, es más frecuente en mujeres y niños de 2 a 12 años, aunque es rara en lactantes < 2 años.
Los síntomas de la cinetosis a veces disminuyen a medida que los pacientes envejecen, y la cinetosis de inicio reciente es poco común después de los 50 años.
Etiología de la cinetosis
La causa principal es la estimulación excesiva del aparato vestibular por el movimiento. La estimulación vestibular puede ser resultado del movimiento angular (detectada por los canales semicirculares) o la aceleración lineal o gravedad (detectada por los órganos otolíticos [utrículo y sáculo]). Los componentes del sistema nervioso central que median las enfermedades por movimiento incluyen el sistema vestibular y núcleos del tronco cerebral, el hipotálamo, el nodulus y la úvula del cerebelo, y las vías eméticas (p. ej., zona que desencadena los quimiorreceptores medulares, centro del vómito y eferentes eméticos).
La fisiopatología exacta no está definida, pero las enfermedades por movimiento se produce sólo cuando el octavo nervio craneal y del cerebelo extensiones vestibulares están intactos; los que carecen de un sistema vestíbulo-coclear funcional son inmunes a la enfermedad de movimiento. El movimiento en cualquier medio de transporte, puede producir una estimulación vestibular excesiva, incluye a barcos, vehículos a motor, trenes, aviones, naves espaciales y parques de atracciones.
El desencadenante puede involucrar aferencias vestibulares, visuales y propioceptivas contradictorias. Por ejemplo, la información visual que indica que uno está quieto puede diferir con la sensación de movimiento (p. ej., mirar la pared aparentemente inmóvil de una cabina de un barco mientras se detecta la sensación del barco en movimiento). Alternativamente, la información visual en movimiento puede diferir de la falta de percepción del movimiento, p. ej., ver una diapositiva que se mueve rápidamente con un microscopio o mirar un juego de realidad virtual mientras se está sentado quieto (también denominado enferemedad por pseudomovimiento o pseudocinetosis, dada la falta de aceleración real). Cuando se ve olas de un barco, una persona puede experimentar un estimulo de conflicto visual (el movimiento de las olas en una dirección) y la entrada vestibular (el movimiento vertical de la embarcación en sí misma).
Otro posible desencadenante es un conflicto en los estímulos entre el movimiento angular y la aceleración lineal o la gravedad, como puede ocurrir en un ambiente de gravedad cero cuando se gira (aceleración angular). Ademas, un patrón de movimiento que difiera del patrón esperado (p. ej., un ambiente de gravedad cero, flotando en lugar de caer) puede ser un desencadenante.
Factores de riesgo
Los factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar cinetosis o incrementar la gravedad de los síntomas incluyen lo siguiente:
Escasa ventilación (p. ej., con exposición a vapores, humo, monóxido de carbono)
Factores emocionales (p. ej., miedo, ansiedad sobre viajes o la posibilidad de desarrollar cinetosis)
Vestibulopatía (como la laberintitis)
Factores hormonales (p. ej., debido a embarazo o el uso de anticonceptivos hormonales)
Los factores genéticos también pueden aumentar la susceptibilidad a la cinetosis (1).
En el síndrome de adaptación espacial (cinetosis durante los viajes espaciales), la ingravidez (gravedad cero) es un factor etiológico. Este síndrome reduce la eficiencia de los astronautas durante los primeros días de los vuelos espaciales, pero se produce la adaptación en un plazo de varios días.
Referencia general
1. Hromatka BS, Tung JY, Kiefer AK, et al: Genetic variants associated with motion sickness point to roles for inner ear development, neurological processes and glucose homeostasis. Hum Mol Genet 24(9):2700-2708, 2015. doi: 10.1093/hmg/ddv028
Síntomas y signos de la cinetosis
Las manifestaciones características de la cinetosis son náuseas, vómitos, palidez, diaforesis y malestar abdominal indefinido.
Otros síntomas que pueden preceder a las manifestaciones características, incluyen bostezar, hiperventilación, salivación, y somnolencia. También puede ocurrir aerofagia, mareos, cefalea, astenia, debilidad e imposibilidad para concentrarse. No hay dolor, disnea o trastornos visuales y del habla, debilitamiento focal o déficit neurológico.
Con la exposición continua al movimiento, los pacientes suelen adaptarse tras varios días. Sin embargo, los síntomas pueden reaparecer si el movimiento aumenta o después de un breve período sin síntomas.
La cinetosis prolongada con vómitos rara vez puede producir deshidratación con hipotensión, inanición y depresión.
Diagnóstico de la cinetosis
Evaluación clínica
El diagnóstico se sospecha en pacientes con síntomas compatibles que hayan estado expuestos a los desencadenantes típicos. El diagnóstico es clínico y, habitualmente, sencillo. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad de otros diagnósticos (p. ej., hemorragia del sistema nervioso central o infarto cerebral) en algunas personas, en particular en ancianos, en pacientes sin antecedentes de cinetosis o aquellos con factores de riesgo para hemorragias del sistema nervioso central o infarto, quienes desarrollan mareos (o vértigo) y vómitos agudos durante un viaje. Es preciso evaluar exhaustivamente a los pacientes con signos o síntomas neurológicos focales, cefaleas significativas u otros hallazgos atípicos de la cinetosis.
Tratamiento de la cinetosis
Fármacos profilácticos (p. ej., escopolamina, antihistamínicos, fármacos antidopaminérgicos)
Profilaxis y tratamiento no farmacológico
Medicamentos antieméticos (p. ej., antagonistas de la serotonina)
En ocasiones reemplazo de electrolitos y líquidos orales o IV
Las personas propensas a la cinetosis deben tomar fármacos profilácticos y utilizar otras medidas preventivas antes del inicio de los síntomas; las intervensiones son menos efectivas después de la aparición de los síntomas. Si se producen vómitos, un antiemético, administrado por vía rectal o parenteral, puede ser efectivo. Si se prolongan los vómitos, puede ser necesaria la administración de líquidos y electrolitos IV para el reemplazo y el mantenimiento.
Las mujeres embarazadas deben tratar la cinetosis, ya que tratarían náuseas y vómitos durante el embarazo temprano.
Escopolamina
La escopolamina, un fármaco recetado anticolinérgico, es efectivo para la prevención, pero la eficacia en el tratamiento es incierta. La escopolamina está disponible como parche transdérmico de 1,5 mg y en forma oral. El parche es una buena opción para los viajes más largos porque es eficaz para un máximo de 72 horas. Se aplica detrás de la oreja 4 horas antes de que se requiere su efecto. Si se necesita tratamiento después de 72 horas, se retira el parche y se coloca uno fresco detrás de la otra oreja. La forma oral de escopolamina es efectiva dentro de los 30 minutos y se administra a dosis de 0,4 a 0,8 mg 1 hora antes del viaje y después cada 8 horas cuando sea necesario.
Los efectos adversos anticolinérgicos, que icluyen mareos, visión borrosa, sequedad de boca y bradicardia, se producen con menor frecuencia con los parches. La contaminación inadvertida del ojo con residuos del parche puede producir dilatación pupilar fija y amplia. Otros efectos adversos de la escopolamina en ancianos pueden incluir confusión, alucinaciones y retención urinaria. La escopolamina está contraindicada en pacientes con riesgo de glaucoma de ángulo cerrado.
Perlas y errores
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La escopolomina puede usarse en niños > 12 años en las mismas dosis de los adultos. Es probable que su uso en niños ≤ 12 años sea segura, pero no está recomendada debido a los riesgos elevados de los efectos adversos.
Antihistamínicos
El mecanismo de acción para lso antihistamínicos es probablemente anticolinérgico. Todos los efectivos son sedantes: los antihistamínicos no sedantes no parecen ser efectivos. Estos fármacos pueden ser efectivos en la prevención y, posiblemente, el tratamiento. Los efectos adversos anticolinérgicos pueden traer problemas, en particular en ancianos. A partir de 1 hora antes de la salida, a las personas susceptibles se les pueden administrar dimenhidrinato, difenhidramina, meclicina o ciclicina sin receta en las siguientes dosis:
Dimenhidrinato: Adultos y niños > 12 años, de 50 a 100 mg por vía oral cada 4 a 6 horas (que no exceda los 400 mg/día); niños de 6 a 12 años, de 25 a 50 mg por vía oral cada 6-8 horas (que no exceda los 150 mg/día); niños de 2 a 5 años, 12,5 a 25 mg por vía oral cada 6 a 8 horas (que no exceda los 75 mg/día)
Difenhidramina: Adultos, 25 a 50 mg por vía oral cada 4-8 horas; niños ≥ 12 años, de 25 a 50 mg por vía oral cada 4 a 6 horas; niños de 6 a 11 años de 12,5 a 25 mg por vía oral cada 4-6 horas; niños de 2 a 5 años, 6,25 mg por vía oral cada 4 a 6 horas
Meclicina: Adultos y niños ≥ 12 años, de 25 a 50 mg por vía oral cada 24 horas
Ciclicina: adultos, 50 mg por vía oral cada 4 a 6 horas; niños de 6 a 12 años, 25 mg 3 o 4 veces al día
Ciclizina y dimenhidrinato puede minimizar los síntomas gastrointestinales vagales.
Fármacos antidopaminérgicos
La prometazina 25 a 50 mg por vía oral 1 hora antes de la partida y luego 2 veces al día parece ser eficaz para la prevención y el tratamiento. La dosis en niños de 2 años a 12 años es de 0,5 mg/kg por vía oral 1 hora antes de la salida y luego 2 veces al día; no se debe utilizar en niños < 2 años debido al riesgo de depresión respiratoria. La adición a la cafeína puede aumentar la eficacia. La metoclopramida puede ser efectiva, pero la evidencia sugiere que es menor a la prometazina. Los efectos adversos incluyen síntomas extrapiramidales y sedación.
Benzodiazepinas
Las benzodiacepinas (p. ej., diazepam) también puede tener algún beneficio en el tratamiento de la cinetosis, pero tienen efectos sedantes.
Antagonistas de la serotonina
Los antagonistas de la serotonina (5-HT3), como el ondansetron y el granisetron, son antieméticos altamente eficaces, pero los pocos estudios que abordan su uso para prevenir la cinetosis no han demostrado una eficacia significativa. Sin embargo, en caso de náuseas y vómitos intensos, el uso de antagonistas de la serotonina resulta razonable. Los ejemplos de dosificaciones potenciales para ondansetrón son los siguientes:
Adultos: 4 a 8 mg por vía oral cada 8 a 12 horas
Niños de 6 meses a 10 años: 8 a 15 kg, 2 mg por vía oral; > 15 kg, 4 mg por vía oral
Medidas no farmacológicas
Las personas susceptibles deben minimizar la exposición colocándose en el lugar en el que el movimiento sea mínimo (p. ej., en la parte media de un barco cerca del nivel del mar, encima de las alas de un avión). También debe minimizarse la discrepancia entre los estímulos visuales y vestibulares. Si se viaja en un vehículo a motor, es mejor conducir o estar sentado en el asiento del copiloto, donde el movimiento del vehículo es más evidente (o donde el movimiento es más visible). Cuando se viaja en barco, observar el horizonte o las masas de tierra en general resulta mejor que mirar la pared de la cabina. Sea cual fuere la forma de transporte, deben evitarse los asientos que miren hacia atrás. Es mejor una posición en decúbito supino o semirrecostada con la cabeza apoyada. Dormir también puede ayudar a reducir el estimulo sensorial vestibular. En el síndrome de adaptación espacial debe evitarse el movimiento, que agrava los síntomas.
Una ventilación adecuada ayuda a prevenir los síntomas. El consumo de bebidas alcohólicas y la comida excesiva antes del viaje o durante éste aumentan la probabilidad de cinetosis. Deben consumirse con frecuencia pequeñas cantidades de líquidos y de alimentos blandos durante los viajes prolongados; algunas personas encuentran que las galletas secas y las bebidas carbonatadas, en especial el ginger ale, son las mejores. Si el tiempo de viaje aéreo es corto, debe evitarse la ingesta de alimentos y líquidos.
La adaptación es una de las terapias profilácticos más eficaces para la enfermedad de movimiento y se lleva a cabo por la exposición repetida al mismo estímulo. Sin embargo, la adaptación es específica del estímulo (p. ej., los marineros que se adaptan al movimiento de los barcos grandes aún pueden desarrollar la enfermedad de movimiento se encuentran cuando en barcos más pequeños).
Terapias alternativas
Algunas terapias alternativas no probadas pueden ser útiles. Estas terapias alternativas incluyen muñequeras de acupresión y las pulseras que aplican estimulación eléctrica. Ambas pueden ser usadas con seguridad en personas de todas las edades. El jengibre 0,5 a 1 g dosis, que pueden repetirse pero deben limitarse hasta 4 g/día, se ha utilizado pero no se ha demostrado que sea más efectivo que el placebo.
Conceptos clave
La cinetosis es provocada por la estimulación excesiva de sistema vestibular o conflictos entre las entradas sensoriales propioceptivos, visuales y vestibulares.
El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, habitualmente es sencillo.
El tratamiento farmacológico es más efectivo como profilaxis y usualmente involucra la escopolamina o un antihistamínico.
Una vez que se inician los vómitos, se prefieren los antieméticos antagonistas de la serotonina.
Para minimizar el mareo, se recomienda que las personas busquen la posición en el vehículo que esté menos sujeta a movimiento, dormir cuando sea posible, obtener una ventilación adecuada y evitar el alcohol y alimentos y bebida innecesaria.
