La incontinencia urinaria se define como la emisión involuntaria de orina ≥ 2 veces/mes durante el día o la noche; la incontinencia puede ser intermitente o continua. La incontinencia continua se refiere a la fuga constante de orina tanto durante el día como la noche. Se ha sugerido una terminología revisada para el momento de la incontinencia intermitente (1, 2):
Para la incontinencia urinaria durante el día: incontinencia diurna (o humedad diurna)
Para la incontinencia urinaria por la noche: enuresis nocturna (mojar la cama durante las horas de la noche [sólo durante el sueño])
Por lo general, la incontinencia diurna (durante las horas del día) no se diagnostica hasta los 5-6 años. La enuresis generalmente no se diagnostica hasta los 7 años y es más común entre las niñas. Antes de esa edad, la enuresis se suele denominar humedad nocturna (3). Estos límites etarios se basan en niños con desarrollo normal y, por consiguiente, pueden no ser aplicables a aquellos con retraso del desarrollo. Tanto la enuresis como la incontinencia diurna son síntomas y no diagnósticos; por lo tanto, requieren la consideración de una causa subyacente.
La edad a la que los niños logran la continencia urinaria es variable, pero aproximadamente 90% son continentes durante el día a los 5 años de edad (4, 5). Lograr la continencia nocturna demanda más tiempo. La enuresis afecta aproximadamente al 20% de los niños a los 5 años y al 10% a los 10 años; hay una tasa de remisión espontánea del 14% por año (6). Aproximadamente del 0,5 al 3% de los adultos siguen teniendo episodios de enuresis. La enuresis es más frecuente en los varones y cuando hay antecedentes familiares (7).
La incontinencia se clasifica como:
Incontinencia primaria: los niños nunca han alcanzado continencia urinaria durante ≥ 6 meses.
Incontinencia secundaria: incontinencia después de un período de por lo menos 6 meses de control urinario.
Una causa orgánica es más probable en la incontinencia secundaria. Incluso en ausencia de una causa orgánica, el tratamiento adecuado y la educación de los padres son esenciales debido al impacto físico y psicológico de los accidentes urinarios (8).
(Véase también Incontinencia urinaria en adultos.)
Referencias generales
1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019, 38:499–508. doi:10.1002/nau.23917
2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016, 35(4):471–481. doi:10.1002/nau.22751
3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
4. Nieuwhof-Leppink AJ, Schroeder RPJ, van de Putte EM, de Jong TPVM, Schappin R. Daytime urinary incontinence in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(7):492-501. doi:10.1016/S2352-4642(19)30113-0
5. Nasir R, Schonwald A: Urinary function and enuresis. In Developmental and Behavioral Pediatrics, ed. 1, edited by Voight RG, Macias MM, Myers SM. American Academy of Pediatrics, 2010, pp. 602–609.
6. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
7. Jacobs‐Perkins A: Enuresis. In Pediatric Clinical Advisor (Second Edition), edited by Garfunkel LC, Kaczorowski JM, Christy C. Philadelphia, Mosby, 2007, pp. 189–190.
8. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
Fisiopatología de la incontinencia urinaria en niños
Fisiológicamente, la función de la vejiga consiste en una fase de almacenamiento y una fase miccional. Las alteraciones de una u otra fase pueden causar incontinencia primaria o secundaria (1).
Durante la fase de almacenamiento, la vejiga sirve como un reservorio de orina. La capacidad de almacenamiento se ve afectada por el volumen de la vejiga y el cambio en la presión del detrusor (es decir, la distensibilidad de la vejiga, que se refiere a la facilidad con la que la vejiga se estira al llenarse). La capacidad de almacenamiento tiende a aumentar a medida que los niños crecen. La distensibilidad vesical puede disminuir por infecciones repetidas o por obstrucción del tracto de salida, con hipertrofia consiguiente del músculo vesical. La compresión externa de la vejiga desde el colon y/o el recto (p. ej. en niños con estreñimiento) también puede disminuir la capacidad de almacenamiento.
Durante la fase miccional, las contracciones de la vejiga se sincronizan con la apertura del cuello vesical y el esfínter urinario externo. Si hay disfunción en la coordinación o en la secuencia de la micción, puede producirse incontinencia. Existen múltiples motivos de tal disfunción. Un ejemplo es la irritación vesical, que puede provocar contracciones irregulares de la vejiga y asincronía de la secuencia miccional, lo que causa incontinencia. La irritación vesical puede deberse a una infección urinaria o a cualquier factor que comprima la vejiga (p. ej., dilatación del recto causada por estreñimiento) (2).
La maduración del patrón miccional del lactante al adulto implica cambiar del patrón reflejo de la micción del lactante, en el que las contracciones de la vejiga se producen sin la oposición generada por el aumento de la resistencia a la salida, al patrón del adulto, en el que las contracciones de la vejiga son suprimidas por el centro de la micción en la protuberancia. Durante la maduración hay una fase de transición en la que las contracciones del detrusor son contrarrestadas por las del esfínter externo (3). El esfínter externo está bajo control muscular voluntario en el paciente neurotípico. El desarrollo del control voluntario del esfínter se produce durante el entrenamiento para ir al baño.
Referencias de fisiopatología
1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.
2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.
3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
Etiología de la incontinencia urinaria en niños
La incontinencia urinaria en niños tiene causas diferentes comparadas con la incontinencia urinaria en adultos.
Si bien algunas alteraciones causan incontinencia tanto nocturna como diurna, la etiología varía habitualmente según la incontinencia sea nocturna o diurna, así como primaria o secundaria. La mayoría de las incontinencias primarias ocurren durante la noche (es decir, enuresis) y no son secundarias a un trastorno orgánico.
La enuresis puede dividirse en monosintomática (sólo se produce durante el sueño) y compleja (hay otras alteraciones, como incontinencia diurna o síntomas urinarios).
Enuresis
Los trastornos comórbidos (p. ej. infección urinaria, estreñimiento, insuficiencia renal aguda) pueden contribuir hasta en un 30% de los casos y son más frecuentes en la enuresis compleja en comparación con la enuresis monosintomática (1).
La mayoría de los casos restantes son de etiología poco clara (también llamada enuresis nocturna primaria), pero se cree que se deben a una combinación de factores, como los siguientes:
Retraso en la maduración o el desarrollo
Entrenamiento para ir al baño que no se ha completado
Capacidad funcional pequeña de la vejiga (en realidad, la vejiga no es pequeña, pero se contrae antes de estar completamente llena)
Mayor volumen urinario nocturno
Dificultades para despertarse
Antecedentes familiares
Si uno de los padres tuvo enuresis, hay un 44% de probabilidad de que la descendencia la tenga (2). La probabilidad aumenta al 77% si ambos padres la tuvieron.
Alrededor del 14% por año se resuelve sin intervención (3).
Los factores que contribuyen a las causas orgánicas de enuresis (también llamada enuresis nocturna secundaria) son los siguientes:
Condiciones que aumentan el volumen de orina (p. ej., diabetes mellitus, deficiencia de arginina vasopresina [diabetes insípida central], resistencia a la arginina vasopresina, insuficiencia renal crónica, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis, a veces rasgo falciforme [hipostenuria])
Cuadros que aumentan la irritabilidad vesical (p. ej., infección urinaria, compresión de la vejiga por el recto y colon sigmoideo [causada por estreñemiento])
Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico, que puede causar incontinencia nocturna y diurna)
Debilidad anormal del esfínter (p. ej., espina bífida, que puede provocar incontinencia tanto nocturna como diurna)
Apnea obstructiva del sueño (que puede alterar los patrones de sueño, aumentar el péptido natriurético auricular y alterar la liberación de arginina vasopresina, lo que promueve la enuresis)
Incontinencia durante las horas del día
Las causas orgánicas frecuentes de incontinencia diurna incluyen:
Irritabilidad vesical
Debilidad relativa del músculo detrusor (lo que dificulta inhibir la incontinencia)
Reflujo uretrovaginal, o micción vaginal: Las niñas que adoptan una posición inadecuada de micción (p. ej. con las piernas juntas) o que tienen pliegues cutáneos redundantes pueden tener reflujo de orina en la vagina, lo que lleva a una pérdida al ponerse de pie después de orinar
Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico)
Debilidad anormal del esfínter debida a vejiga neurogénica (p. ej. espina bífida, cordón atado)
Véase tabla Algunos factores de riesgo y causas orgánicas de incontinencia diurna y enuresis en niños.
Algunos factores de riesgo y causas Orgánicas de incontinencia diurna y enuresis en niños
Factor de riesgo/Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Deposiciones infrecuentes, duras como guijarros, o heces muy grandes A veces, encopresis, molestias o distensión abdominales Antecedentes de una dieta astringente (p. ej., leche y productos lácteos en exceso, pocas frutas y verduras) | Por lo general, la anamnesis y el examen físico solos (incluido el diario de heces) A veces, radiografías abdominales | |
Disfunción miccional secundaria a falta de coordinación del músculo detrusor y el esfínter ureteral, no relacionada con una causa neurológica | A menudo encopresis, reflujo vesicoureteral (RVU) e infección urinaria Posiblemente, incontinencia nocturna y diurna | Estudios urodinámicos para mostrar disinergia de la musculatura de la vejiga Evaluación del flujo urinario A veces, cistouretrografía miccional |
Incontinencia por risa | Orinar mientras se ríe, más común entre las niñas En otros momentos, micción totalmente normal | Solo la historia clínica |
Aumento de la producción de orina debido a cualquier causa (p. ej., diabetes mellitus, deficiencia de argininavasopresina [diabetes insípida central], resistencia a la arginina vasopresina, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis o rasgo drepanocítico)* | Varían según el trastorno | Para diabetes mellitus, glucemia Para resistencia a vasopresina arginina, osmolalidad sérica y sanguínea y posiblemente muestra de orina Para drepanocitosis, detección sistemática de drepanocitos |
Retraso en la maduración o el desarrollo* | incontinencia durante las horas del día Más frecuente en varones y en los que tienen sueño profundo Posibles antecedentes familiares de enuresis | Solo anamnesis y examen físico |
Aplazamiento de la micción con incontinencia por rebosamiento | En los niños, aguardar hasta el último minuto para orinar Frecuente en niños preescolares cuando están concentrados en jugar | Antecedentes consistentes Diario miccional |
Vejiga neurogénica secundaria a disrafia espinal (p. ej., espina bífida, médula anclada, defectos ocultos) o defecto del sistema nervioso | Defectos vertebrales conspicuos, protrusión del saco meníngeo, hoyuelo lumbosacro profundo u ovillo de pelo, debilidad de miembros inferiores, menor sensibilidad en miembros inferiores | Radiografías lumbosacras Para cuadros ocultos, RM de columna Ecografía de los riñones y la vejiga Estudios urodinámicos |
Antecedentes de ronquidos con pausas en la respiración que duran 15 segundos o más, seguidas de fuertes ronquidos Somnolencia diurna excesiva Aumento de tamaño de las amígdalas/adenoides Crecimiento y aumento del peso insuficientes (antes conocido como fallo de medro) | Polisomnografía (también llamado estudio del sueño) | |
Vejiga hiperactiva | Urgencia urinaria (esencial para el diagnóstico); también son frecuentes la polaquiuria y la nocturia En ocasiones, uso de maniobras de retención o posturas corporales (p. ej., acuclillarse o signo de reverencia de Vincent) | Antecedentes compatibles con síntomas de vejiga hiperactiva A veces, consideración del diario miccional, estudios urodinámicos, evaluación del flujo urinario |
Problemas de sueño, dificultades escolares (p. ej., delincuencia, malas notas) Comportamiento Inadecuado y sexualizado, depresión, interés inusual en todas las cuestiones sexuales o evitación de ellas, conocimiento inapropiado para la edad de temas sexuales | Evaluación por expertos en abuso sexual | |
Estrés*† | Dificultades escolares, aislamiento o dificultades sociales, estrés familiar (p. ej., divorcio, separación) | Solo la historia clínica |
Alteración estructural (p. ej., uréter ectópico, válvulas de uretra posterior) | En los niños, nunca se logró la continencia diurna completa Incontinencia nocturna y diurna en niñas, antecedentes de micción normal pero con ropa interior continuamente mojada, flujo vaginal Posibles antecedentes de IU, antecedentes de otras anomalías de la vía urinaria | Ecografía de los riñones Centellograma de flujo renal o pielografía IV TC de abdomen y pelvis o urografía por RM |
Disuria, hematuria, polaquiuria, urgencia miccional Fiebre Dolor abdominal | Análisis de orina Urocultivo Para los pacientes con pielonefritis, la ecografía y la cistouretrografía miccional | |
Reflujo vaginal (reflujo uretrovaginal o micción vaginal) secundario a cualquier causa (incluidas adherencias labiales) | Pérdida menor al ponerse de pie después de orinar | Solo anamnesis y examen físico‡ |
*Tanto factor de riesgo como causa de enuresis. | ||
† El estrés es una causa principalmente cuando la incontinencia es aguda. | ||
‡El médico debe notar avances tras proporcionar indicaciones para implementar el método adecuado para orinar a fin de prevenir la retención de orina en la vagina (p. ej., sentarse hacia atrás en la taza del inodoro o sentarse hacia adelante con las rodillas muy separadas). | ||
Referencias de la etiología
1. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9(2):234-243. doi:10.1016/j.jpurol.2012.10.026
2. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550. doi:10.1097/01.chi.0000142196.41215.cc
3. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
Evaluación de la incontinencia urinaria en niños
La evaluación siempre debe incluir la investigación de estreñimiento (que puede ser un factor contribuyente para la incontinencia tanto nocturna como diurna).
Anamnesis
La anamnesis es la herramienta diagnóstica más importante en la evaluación de un niño con incontinencia urinaria. Aunque hay muchos avances tecnológicos que pueden apoyar la evaluación, todavía se considera a la evaluación clínica como la principal herramienta de diagnóstico (1).
La anamnesis de la enfermedad actual indaga acerca del comienzo de los síntomas (es decir, primarios frente a secundarios), la cronología de los síntomas (p. ej., de noche, durante el día, sólo después de la micción) y si son continuos (es decir, goteo constante) o intermitentes. Es importante establecer la edad cuando se inicia el entrenamiento para la continencia de orina y saber si se ha logrado continencia completa desde que se completó este entrenamiento/ Puede ser útil registrar un esquema miccional (diario miccional), con horario, frecuencia y volumen de las micciones. Los síntomas asociados importantes son polidipsia, disuria, urgencia miccional, polaquiuria, goteo y tenesmo vesical. Debe interrogarse sobre la posición durante la micción y la fuerza del chorro urinario. Para evitar pérdidas, los niños con incontinencia pueden utilizar maniobras de retención, tales como cruzar las piernas o ponerse en cuclillas (a veces con la mano o el talón empujado contra su perineo). En algunos niños, las maniobras de retención pueden aumentar su riesgo de infecciones urinarias. Al igual que el diario miccional, un diario de deposiciones puede ayudar a identificar el estreñimiento.
La revisión por sistemas debe buscar síntomas que sugieran una causa, incluyendo la frecuencia, tamaño y consistencia de las heces (estreñimiento); fiebre, dolor abdominal, disuria y hematuria (ITU); prurito perianal y vaginitis (infección por oxiuros); poliuria y polidipsia (resistencia a vasopresina arginina o diabetes mellitus); y ronquidos o pausas respiratorias durante el sueño (apnea del sueño). Se debe considerar la posibilidad de abuso sexual, que, aunque es una causa poco común, es demasiado importante para pasarla por alto.
Los antecedentes personales deben centrarse en identificar posibles causas conocidas, como lesiones perinatales o defectos congénitos (p. ej. espina bífida), trastornos neurológicos, trastornos gastrointestinales, trastornos renales y antecedentes de infección urinaria. Debe registrarse cualquier tratamiento actual o previo de la incontinencia y cómo se implementaron en realidad, así como una lista de fármacos actuales.
Los antecedentes del desarrollo deben tener en cuenta el retraso madurativo o del desarrollo y otros trastornos relacionados con la disfunción miccional (p. ej. trastorno por déficit de atención/hiperactividad, que aumenta la probabilidad de incontinencia).
Los antecedentes familiares deben investigar la presencia de enuresis y cualquier trastorno urinario.
Los antecedentes sociales deben registrar cualquier factor de estrés que ocurra alrededor del comienzo de los síntomas, como dificultades en la escuela, con amigos o en el hogar; aunque la incontinencia no es un trastorno psicológico, puede haber un breve período de incontinencia durante el estrés.
Los médicos también deben preguntar sobre la repercusión de la incontinencia en el niño, porque esto también incide en las decisiones terapéuticas.
Examen físico
El examen se inicia con la revisión de los signos vitales para detectar fiebre (infección urinaria), signos de descenso de peso (diabetes) e hipertensión (trastorno renal). El examen de la cabeza y el cuello debe evaluar amígdalas agrandadas, respiración bucal o crecimiento deficiente (apnea obstructiva del sueño). El examen abdominal debe investigar cualquier masa compatible con heces o una vejiga llena.
En las niñas, el examen genital debe detectar eritema significativo, adherencias labiales, cicatrices o hallazgos que sugieran abuso sexual (aunque este último es raro). A menudo, es difícil observar un orificio ureteral ectópico, pero se debe buscarse.
En los varones, el examen debe observar irritación del meato o cualquier lesión en el glande o alrededor del ano o el recto.
En uno u otro sexo, las excoriaciones perianales pueden sugerir oxiuros.
Se debe examinar la columna para detectar cualquier defecto de la línea media (p. ej., hoyuelo sacro profundo, parche de pelo en el sacro). Para identificar una posible espina bífida se debe realizar una evaluación neurológica básica dirigida a la fuerza, la sensibilidad y los reflejos sacros de los miembros inferiores (p. ej. parpadeo anal) y, en los varones, el reflejo cremastérico. A veces, es útil un tacto rectal para detectar estreñimiento o disminución del tono rectal.
Signos de alarma
Los hallazgos que plantean preocupación son:
Signos o preocupaciones de abuso sexual
Sed excesiva, poliuria y pérdida de peso
Incontinencia diurna primaria prolongada (más allá de los 6 años)
Cualquier signo neurológico, sobre todo en los miembros inferiores
Signos físicos de compromiso neurológico
Incontinencia de reciente comienzo después de haber experimentado sequedad durante > 1 año
Interpretación de los hallazgos
Por lo general, la enuresis primaria afecta a niños con antecedentes y examen físico por lo demás normal, y es probable que represente retraso madurativo. Un pequeño porcentaje de niños sufre un trastorno médico tratable; a veces los hallazgos pueden sugerir posibles causas (véase tabla Algunos factores de riesgo y causas orgánicas de incontinencia diurna y enuresis en niños).
Para los niños que están siendo evaluados para la enuresis, es importante que los clínicos determinen si los síntomas diurnos de urgencia, frecuencia, postura corporal o maniobras de retención, y la incontinencia están presentes. Los niños con estos síntomas tienen complejo de enuresis, y la gestión deben ser dirigidas principalmente hacia el control de los síntomas diurnos.
En la incontinencia diurna, se sugiere disfunción miccional en presencia de incontinencia intermitente precedida por sensación de urgencia miccional, antecedentes de distracciones con el juego o una combinación de ambas. La incontinencia posmiccional (debido a falta de vaciamiento total de la vejiga) también puede formar parte de los antecedentes.
La incontinencia causada por una infección urinaria es probablemente un episodio aislado más que un problema crónico, intermitente, y puede acompañarse de síntomas típicos (p. ej., urgencia miccional, polaquiuria, micción dolorosa); sin embargo, otras causas de incontinencia pueden provocar infección urinaria secundaria.
Debe considerarse el estreñimiento cuando no se encuentran otros hallazgos en niños que tienen heces duras o inusualmente grandes y dificultad en la evacuación (y, a veces, heces palpables en la exploración).
Hay que considerar la apnea del sueño cuando hay antecedentes de somnolencia diurna excesiva y alteraciones del sueño; los padres pueden proveer antecedentes de ronquidos o pausas respiratorias.
El prurito rectal o anal (en especial, nocturno), la vaginitis, la uretritis o una combinación de ellos pueden ser una indicación de oxiuriasis.
La sed excesiva, la incontinencia diurna, la enuresis y la pérdida de peso sugieren una posible causa orgánica (p. ej., diabetes mellitus).
Puede ser difícil corroborar el estrés, incluido el abuso sexual, pero debe considerarse. El abuso sexual es una causa rara, pero es demasiado importante para pasarlo por alto.
Estudios complementarios
La determinación de la etiología de la incontinencia suele ser evidente después de la anamnesis y el examen físico.
Con frecuencia se realizan análisis de orina y urocultivos para ambos sexos (véase Cómo cateterizar la vejiga en una niña y véase Cómo cateterizar la vejiga en un niño varón).
Otras pruebas son útiles principalmente cuando la anamnesis, el examen físico o ambos sugieren una causa orgánica (véase tabla Algunos factores de riesgo y causas orgánicas de incontinencia diurna y enuresis en niños). A menudo se indican ecografía de los riñones y la vejiga para verificar que la anatomía del tracto renal y urinario sea normal (2). La ecografía también se puede utilizar para evaluar el diámetro rectal y, si se sospecha estreñimiento, se puede hacer una radiografía abdominal para confirmar una gran carga de heces. La evaluación del flujo urinario puede mostrar un patrón de micción en staccato en pacientes con disfunción miccional.
Referencias de la evaluación
1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.
2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.
Tratamiento de la incontinencia urinaria en niños
La parte más importante del tratamiento es la educación de la familia acerca de la causa y la evolución clínica de la incontinencia (1). La educación apropiada ayuda a reducir el impacto psicológico negativo de los accidentes urinarios y determina mayor cumplimiento del tratamiento.
El éxito del tratamiento de la incontinencia urinaria también depende de la participación voluntaria de los padres y el niño en el plan de tratamiento. Si el niño tiene retraso en el desarrollo para su edad, no le molesta la incontinencia o no está dispuesto a participar en el plan de tratamiento, el plan debe posponerse hasta que el niño esté listo para participar.
El tratamiento de la incontinencia urinaria debe dirigirse hacia cualquier causa subyacente que se identifique; sin embargo, es frecuente no encontrar ninguna causa. En estos casos, pueden ser útiles los siguientes tratamientos.
Deben evitarse los enfoques punitivos porque socavan el tratamiento y solo conducen a una baja autoestima.
Enuresis
Las modificaciones conductuales deben considerarse recomendaciones de primera línea para los pacientes con enuresis. Las modificaciones son las siguientes:
Ingesta regular de líquidos durante el día y minimización de la ingesta de líquidos y solutos (p. ej., en la cena) 1 a 2 horas antes de dormir (2)
Doble micción (micción dos veces consecutivas) antes de dormir
Manejo adecuado del estreñimiento
La estrategia a largo plazo más rentable cuando no hay causas orgánicas es una alarma “antes de mojar la cama”. La evidencia indica que los niños tienen aproximadamente 7 veces más probabilidades de lograr una respuesta completa (es decir, 14 noches secas consecutivas) y aproximadamente 9 veces más probabilidades de mantenerla a largo plazo cuando usan una "alarma de cama mojada" en comparación con una alarma de control (es decir, regular) o ninguna alarma (3). Los niños pueden necesitar una "alarma de cama húmeda" todas las noches durante hasta 4 meses antes de que los síntomas desaparezcan por completo.
La alarma se activa cuando se produce el mojado. Aunque los niños inicialmente continúan teniendo episodios de mojado, con el tiempo, aprenden a asociar la sensación de vejiga llena con la alarma y luego se despiertan para orinar antes de un evento de enuresis. Estas alarmas se pueden conseguir fácilmente sin prescripción.
Una alarma para la enuresis nocturna no debe ser utilizada por los niños con enuresis compleja o niños con reducida capacidad de la vejiga (como lo demuestra el diario miccional). Estos niños deben ser tratados igual que los niños con incontinencia diurna.
Los fármacos como la desmopresina oral (DDAVP, arginina vasopresina) y la imipramina (véase tabla Algunos fármacos orales usados en la incontinencia urinaria en niños) pueden reducir los episodios de enuresis nocturna. Sin embargo, los resultados no se mantienen en la mayoría de los pacientes cuando se detiene el tratamiento; los padres y los niños deben ser advertidos de esto para ayudar a limitar la decepción. Es preferible la DDAVP a la imipramina, debido a la rara posibilidad de muerte súbita con el uso de imipramina.
Incontinencia durante las horas del día
Es importante que los médicos traten cualquier estreñimiento subyacente. La información del diario miccional puede ayudar a identificar los niños con menor capacidad funcional de la vejiga, polaquiuria y urgencia miccional y poca frecuencia urinaria, todos los cuales pueden presentar incontinencia urinaria.
Las medidas generales pueden consistir en:
Ejercicios de contención de la urgencia miccional: los niños van al cuarto de baño en cuanto sienten el deseo de orinar. Después, retienen la orina lo más que pueden y, cuando ya no pueden hacerlo, comienzan a orinar y luego interrumpen y reanudan el chorro de orina. Este ejercicio fortalece el esfínter y les da confianza a los niños de que pueden llegar al baño antes de tener un accidente.
Prolongación gradual de los intervalos entre las micciones (si se sospecha inestabilidad del detrusor o disfunción miccional)
Cambios de conducta (p. ej., aplazamiento de la micción) mediante refuerzos positivos y cronogramas miccionales (micción cronometrada): se recuerda a los niños que deben orinar mediante un reloj que vibra o hace sonar una alarma (que es preferible a que uno de los padres se encargue de recordárselo).
Uso de métodos correctos de micción para desalentar la retención de la orina en la vagina: en las niñas con acumulación vaginal de orina, el tratamiento consiste en fomentar que se sienten mirando hacia atrás en la taza del inodoro o que se sienten mirando hacia adelante con las rodillas muy separadas, lo que abrirá el introito y permitirá el flujo directo de la orina hacia la taza del inodoro.
Biorretroalimentación: esta terapia no quirúrgica se usa para tratar la disfunción de la vejiga, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, la urgencia miccional y el dolor pélvico; para reeducar los músculos del piso pélvico; y para restaurar y mantener la salud. Se enseña a los niños a aislar y activar adecuadamente los músculos específicos del piso de la pelvis y abdominales mientras se minimiza la participación de los músculos circundantes, lo que sirve para promover la micción coordinada y sinérgica (4).
En caso de adherencias labiales, también es posible usar una crema con estrógenos conjugados o triamcinolona al 0,5%.
La medicación (véase la tabla Algunos medicamentos orales utilizados para la incontinencia urinaria en niños) no suele ser el tratamiento de primera línea, pero a veces es útil. Los fármacos anticolinérgicos (oxibutinina y tolterodina) pueden beneficiar a los pacientes con incontinencia diurna por disfunción miccional. Estos medicamentos suelen recetarse cuando la terapia conductual o la fisioterapia se consideran infructuosas. Los medicamentos para la incontinencia diurna a veces también pueden ser útiles para tratar la enuresis.
Los anticolinérgicos (específicamente, anticolinérgicos antimuscarínicos) que se prescriben para el tratamiento de la vejiga hiperactiva en adultos (p. ej., solifenacina y darifenacina) han demostrado ser eficaces en los niños. De manera similar, el agonista del receptor beta3 mirabegron se ha utilizado en niños para tratar los síntomas de la incontinencia urinaria secundaria a la hiperactividad del músculo detrusor y refractaria a los anticolinérgicos (5).
Algunos fármacos orales usados para la incontinencia urinaria en niños*
Medicación | Algunos efectos adversos |
|---|---|
Disfunción miccional en la incontinencia diurna (hiperactividad vesical) | |
Oxibutinina | Confusión, mareos, aumento de la temperatura, rubefacción, estreñimiento, sequedad de boca |
Tolterodina | Estreñimiento, enrojecimiento, sequedad de boca |
Solifenacina | Estreñimiento, sequedad de boca, efectos gastrointestinales, visión borrosa |
Darifenacina | Estreñimiento, sequedad de boca, efectos gastrointestinales, visión borrosa |
Mirabegron | Cefalea, efectos gastrointestinales, nasofaringitis, hipertensión |
Enuresis | |
Desmopresina (DDAVP, arginina vasopresina) | No se recomienda la DDAVP intranasal debido al riesgo de hiponatremia por dilución. |
Imipramina | Posible nerviosismo, cambio de personalidad, trastornos del sueño, arritmias cardíacas† Debe usarse solo para casos resistentes al tratamiento dado el perfil de riesgo-beneficio Rara vez, muerte‡ |
*Estos fármacos se usan, en su mayor parte, como tratamiento de segunda línea. Debe indicarse primero tratamiento del trastorno subyacente y terapia conductista. | |
†El ECG se debe hacer para identificar la prolongación del intervalo QT o el intervalo QT corregido (QTc), que contraindica el uso de la imipramina. | |
‡ Se ha informado de la muerte súbita de etiología poco clara. En la actualidad, rara vez se usa este fármaco. | |
Referencias del tratamiento
1. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171(6):971-983. doi:10.1007/s00431-012-1687-7
2. Maternik M, Krzeminska K, Zurowska A. The management of childhood urinary incontinence. Pediatr Nephrol. 2015;30(1):41-50. doi:10.1007/s00467-014-2791-x
3. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD002911. Published 2020 May 4. doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3
4. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
5. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.
Conceptos clave
La incontinencia urinaria primaria se manifiesta la mayoría de las veces como incontinencia nocturna (enuresis).
El estreñimiento debe considerarse un factor contribuyente.
Las causas orgánicas de incontinencia (incontinencia secundaria) son infrecuentes, pero deben ser consideradas.
La mayoría de las enuresis desaparecen con la maduración (14% por año), pero del 0,5 al 3% de los adultos pueden seguir teniendo episodios de enuresis nocturna.
Una "alarma de cama húmeda" es el tratamiento más eficaz para la enuresis relacionada con el retraso madurativo o del desarrollo.
Otros tratamientos son intervenciones conductistas y, en ocasiones, fármacos.
La educación parental es esencial para el pronóstico y el bienestar del niño.
