La vejiga neurogénica es la disfunción de la vejiga (flácida o espástica) causada por un daño neurológico. Los síntomas pueden incluir incontinencia por rebosamiento, polaquiuria, urgencia, incontinencia de urgencia, y retención. Es elevado el riesgo de complicaciones graves (p. ej., infecciones recurrentes, reflujo vesicouretral, disreflexia autónoma). El diagnóstico involucra el estudio por la imagen y la cistoscopia o las pruebas urodinámicas. El tratamiento incluye el sondeo o las medidas para desencadenar la micción.
Cualquier patología que afecte la vejiga y las señales aferentes y eferentes del tracto de salida de la vejiga puede causar este cuadro. Las causas pueden radicar en el sistema nervioso central (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal, meningomielocele, esclerosis lateral amiotrófica), en los nervios periféricos (p. ej., neuropatía causada por diabetes, trastorno por consumo de alcohol o deficiencia de vitamina B12; hernia de disco; daño debido a cirugía pélvica) o en ambos (p. ej., enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, sífilis). A menudo coexiste con una obstrucción de las vías urinarias (p. ej., debido a hiperplasia benigna de próstata, cáncer de próstata, impactación fecal o estenosis uretral) y puede exacerbar los síntomas. (Véase también Generalidades sobre el proceso de la micción).
En la vejiga neurogénica flácida (hipotónica), el volumen vesical es grande, la presión es baja y no hay contracciones. Puede producirse por un daño en los nervios periféricos o en la médula espinal entre los niveles S2 y S4. Después de una lesión aguda de la médula, la flacidez inicial puede seguirse por una flacidez o espasticidad a largo plazo, o la función de la vejiga puede mejorar después de días, semanas o meses.
Micción normal: contracción coordinada de la vejiga y relajación del esfínter uretral
El sistema nervioso central inhibe la micción hasta el momento adecuado, y coordina y facilita las señales provenientes del tracto urinario inferior para iniciar y completar la evacuación. El sistema nervioso simpático contrae el esfínter de músculo liso. El sistema nervioso parasimpático contrae el músculo detrusor de la vejiga a través de fibras colinérgicas. El sistema nervioso somático contrae el esfínter de músculo estriado a través de fibras colinérgicas del nervio pudendo. (Adapted from DuBeau CE, Resnick NM with the Massachusetts Department of Health EDUCATE project collaborators: Urinary Incontinence in the Older Adult: An Annotated Speaker/Teacher Kit, 1993; used with permission of the authors.) |
En la vejiga espástica, el volumen de la vejiga generalmente es normal o pequeño, y se producen contracciones involuntarias. Suele producirse por un daño cerebral o de la médula espinal por encima de T12. Los síntomas precisos varían de acuerdo con el sitio y la gravedad de la lesión. La contracción de la vejiga y la relajación del esfínter urinario externo suelen estar descoordinados (falta de sinergía entre detrusor y esfínter).
Los patrones mixtos (vejiga flácida y espástica) pueden deberse a muchos trastornos, como sífilis, diabetes mellitus, tumores cerebrales o tumores de la médula espinal, accidente cerebrovascular, rotura de disco intervertebral y trastornos desmielinizantes o degenerativos (p. ej., esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica).
Síntomas y signos de la vejiga neurogénica
La incontinencia por rebosamiento es el principal síntoma en los pacientes con vejiga flácida. Estos retienen la orina y tienen constantes pérdidas por rebosamiento. Los hombres también suelen tener disfunción eréctil, y la anorgasmia es común en mujeres con lesión de la médula espinal.
Los pacientes con vejiga espástica pueden tener polaquiuria, nicturia, y parálisis espástica con deficiencias sensoriales; la mayoría tiene contracciones vesicales intermitentes que causan pérdida de orina y, a menos que les falte la sensación, urgencia miccional. En los pacientes con falta de sinergía entre detrusor y esfínter, los espasmos del esfínter durante la micción pueden impedir el vaciado completo de la vejiga.
Las complicaciones más comunes son las infecciones urinarias recurrentes y los cálculos urinarios. Puede producirse hidronefrosis con reflujo vesicoureteral debido a que el gran volumen de orina hace presión sobre la unión vesicoureteral, lo que causa disfunción con reflujo y, en casos más graves, nefropatía. Los pacientes con lesiones de la médula espinal torácicas altas o cervicales tienen riesgo de disreflexia autonómica (un síndrome que pone en riesgo la vida, con hipertensión maligna, bradicardia o taquicardia, cefalea, piloerección y sudoración debido a hiperactividad simpática no regulada). La disreflexia autónoma en estos pacientes puede desencadenarse por una distensión aguda de la vejiga (debido a retención urinaria) o por la distensión del intestino (debido a estreñimiento o impactación fecal).
Diagnóstico de la vejiga neurogénica
Volumen residual posmicción
Ecografía renal
Creatinina sérica
Por lo general, cistografía, cistoscopia y cistometrografía con pruebas urodinámicas
El diagnóstico se sospecha a partir de la presentación clínica. En general, se mide el volumen residual posmiccional, se realiza una ecografía renal para detectar hidronefrosis y se mide la creatinina sérica a fin de evaluar la función renal.
Para aquellos con hidronefrosis o nefropatía que no están muy debilitados, se recomienda la realización de cistografía, cistoscopia y cistometrografía con pruebas urodinámicas, que pueden ayudar a determinar la terapia posterior. Estos estudios pueden no estar indicados en pacientes gravemente debilitados que no pueden autosondarse ni reconocer la necesidad de orinar.
La cistografía se usa para evaluar la capacidad de la vejiga y detectar el reflujo ureteral.
La cistoscopia permite evaluar la duración y la gravedad de la retención (mediante la observación del grado de las trabeculaciones de la vejiga) y detectar obstrucciones del tracto de salida.
La cistometrografía puede determinar si el volumen y la presión de la vejiga son altos o bajos; si se realiza durante la fase de recuperación de la vejiga flácida después de una lesión de la médula espinal, puede ayudar a evaluar la capacidad funcional del detrusor y predecir las perspectivas de rehabilitación.
Las pruebas urodinámicas de la velocidad del flujo miccional en la electromiografía del esfínter pueden mostrar si la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter están coordinadas.
Tratamiento de la vejiga neurogénica
Sondeo o cateterismo
Aumento de la ingesta de líquidos
Medicación
Cirugía si fracasan los tratamientos conservadores
El tratamiento específico consiste en cateterismo o medidas para desencadenar la micción. Se prefiere el cateterismo intermitente a un cateterismo permanente siempre que sea posible. El tratamiento general incluye el control de la función renal y el de las infecciones urinarias, la ingesta de grandes cantidades de líquido para disminuir el riesgo de infecciones y de cálculos renales (aunque esta medida puede exacerbar la incontinencia), la deambulación precoz, los cambios frecuentes de posición y la restricción de la ingesta de calcio en la dieta para evitar la formación de cálculos.
El pronóstico para preservar la función renal es generalmente favorable con un manejo temprano y apropiado.
Sondeo o cateterismo
Para la vejiga flácida, en especial si está causada por una lesión aguda de la médula espinal, se requiere el sondeo inmediato continuo o el cateterismo intermitente. El autocateterismo intermitente es preferible al sondeo permanente de la uretra, que se asocia con un alto riesgo de infecciones recurrentes y, en los varones, con un alto riesgo de uretritis, periuretritis, abscesos prostáticos y fístulas uretrales. Se puede realizar un cateterismo suprapúbico si el paciente no puede realizar autocateterismos.
Medicamentos y otras terapias
Para la vejiga espástica, la terapia depende de la capacidad del paciente para retener la orina. Aquellos que pueden retener un volumen normal pueden usar técnicas para desencadenar la micción (p. ej., la aplicación de presión suprapúbica, rascarse los muslos); los anticolinérgicos pueden ser eficaces. Para los pacientes que no pueden retener volúmenes normales, el tratamiento es el mismo que para la incontinencia de urgencia, que incluye medicamentos (véase la tabla ) y estimulación del nervio sacro.
Cirugía
La cirugía es el último recurso. Generalmente está indicada si el paciente ha sufrido o está en riesgo de sufrir secuelas agudas o crónicas graves (p. ej., deterioro renal, infecciones urinarias recurrentes, cálculos), o si las circunstancias sociales, la espasticidad o la cuadriplejia impiden el uso de drenaje vesical continuo o intermitente. La esfinterotomía (en los varones) convierte a la vejiga en un conducto de drenaje abierto. La rizotomía sacra (S3 y S4) convierte una vejiga espástica en una flácida. La derivación urinaria puede involucrar un conducto ileal o una ureterostomía.
Un esfínter urinario artificial, controlado mecánicamente y colocado quirúrgicamente, es una opción para los pacientes que tienen una capacidad vesical adecuada, buen vaciado vesical y capacidad motora en los miembros superiores, y que pueden seguir las instrucciones para el uso del dispositivo; si el paciente no las cumple, pueden presentarse situaciones potencialmente mortales (p. ej., enfermedad renal crónica, urosepsis).
Conceptos clave
Las lesiones de las vías nerviosas que controlan el vaciado pueden hacer a la vejiga demasiado flácida o espástica.
La vejiga flácida tiende a causar incontinencia por desborde.
La vejiga espástica tiende a causar polaquiuria, incontinencia de urgencia y, en particular con pérdida de la sinergía entre detrusor y esfínter, retención.
Medir el volumen residual posmiccional, realizar una ecografía renal y medir la creatinina sérica y, en muchos pacientes, realizar cistografía, cistoscopia y cistometrografía con pruebas urodinámicas.
El tratamiento para la vejiga flácida incluye el aumento de la ingesta de líquidos y el autosondaje intermitente.
El tratamiento para la vejiga espástica puede incluir medidas para desencadenar la micción y/o medidas para tratar la incontinencia de urgencia (incluidos los medicamentos).
