Traumatismo espinal

Durante un año típico se producen alrededor de 12.000 lesiones medulares en los Estados Unidos o 40 casos por millón de personas por año.

Las causas más comunes de las lesiones de la médula espinal son

El resto de las lesiones de la médula espinal se atribuye a agresiones (12%), deportes (10%) y lesiones laborales. Más del 80% de los pacientes son varones.

En los adultos mayores, las caídas son la causa más común. Los huesos osteoporóticos y la enfermedad degenerativa de las articulaciones pueden aumentar el riesgo de lesión medular a velocidades de impacto más bajas debido a los ángulos formados por las articulaciones degeneradas, los osteofitos que comprimen la columna y los huesos frágiles que permiten una fácil fractura a través de estructuras críticas.

Las lesiones de la columna se producen cuando una fuerza física directa causa daños en las vértebras, los ligamentos o discos de la columna vertebral, lo que determina hematomas, aplastamiento o desgarros en el tejido medular, y cuando la médula espinal es penetrada (p. ej., por un proyectil o un arma blanca). Estas lesiones pueden provocar daños vasculares con la consiguiente isquemia o formación de hematomas (en general extradurales), que agravan los daños. Todos estos tipos de lesión pueden producir edema en la médula espinal, lo que reduce más el flujo de sangre y la oxigenación. El daño puede estar mediado por una liberación excesiva de neurotransmisores de las células dañadas, una respuesta inmunitaria de tipo inflamatorio con liberación de citocinas, la acumulación de radicales libres o por apotosis.

Las lesiones vertebrales pueden estar

En el cuello, las fracturas de los elementos posteriores y las luxaciones pueden causar un síndrome que se asemeja a un en las arterias vertebrales y determinar un síndrome similar a un ataque cerebrovascular del tallo encefálico.

Las lesiones vertebrales inestables son aquellas en las que la integridad ósea y ligamentosa queda lo bastante afectada permitiendo un movimiento libre, lo que aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o su irrigación, y produce dolor y un potencial empeoramiento marcado de la función neurológica. Tales desplazamientos vertebrales pueden producirse incluso con un cambio en la posición del paciente (p. ej., transporte en ambulancia, durante la evaluación inicial). Las fracturas vertebrales estables pueden resistir estos movimientos.

Las lesiones específicas dependen del mecanismo del trausmatismo. Las lesiones en flexión pueden causar fracturas en cuña en los cuerpos vertebrales o fracturas de las apófisis espinosas. Las lesiones en flexión pueden causar una luxación bilateral de las carillas articulares o, si la fuerza se produce a nivel de las C1 o C2, una fractura de la apófisis odontoides asociada o no con subluxación atloaxoidea Subluxación atlantoaxial La subluxación atlantoaxial es una desalineación de la primera y segunda vértebras cervicales que puede ocurrir sólo al flexionar el cuello. (Véase también Evaluación del dolor de cuello y espalda... obtenga más información o occipitoatloidea. Las lesiones por rotación pueden provocar una luxación unilateral de la carilla articular. Las lesiones por extensión pueden causar la fractura del arco neural posterior. Las lesiones por compresión pueden provocar la fractura en estallido de los cuerpos vertebrales.

La parte más inferior de la médula espinal (cono medular) suele encontrarse a nivel de la vértebra L1. Los nervios espinales por debajo de este nivel constituyen la cola de caballo. En consecuencia, los hallazgos en las lesiones vertebrales por debajo de este nivel pueden simular lesiones de la médula espinal, en particular el síndrome del cono medular (véase tabla Síndromes medulares Síndromes medulares ).

La lesión medular completa conduce a

Las lesiones cervicales altas (a la altura de C5 o por encima) afectan a los músculos que controlan la respiración y producen insuficiencia respiratoria; puede producirse una dependencia del respirador, sobre todo en lesiones localizadas en C3 o por encima. La disfunción autónoma secundaria a una lesión medular cervical puede producir bradicardia e hipotensión; esta entidad se denomina shock neurogénico. A diferencia de otras formas de shock, la piel permanece caliente y seca. Pueden producirse arritmias Revisión de las arritmias El corazón normal late de una manera regular y coordinada gracias a la transmisión de los impulsos eléctricos generados por los miocardiocitos (que tienen propiedades eléctricas únicas) y disspersados... obtenga más información e inestabilidad de la presión arterial. La neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información es una causa frecuente de muerte en pacientes con lesiones cervicales altas, sobre todo entre los que dependen del ventilador.

Gradualmente aparece una parálisis flácida que en horas o días evoluciona a una parálisis espástica por exageración de los reflejos de estiramiento normales tras la pérdida de la inhibición descendente. Luego, si la médula a nivel lumbosacro está intacta, aparecen espasmos en los músculos flexores y se recuperan los reflejos tendinosos profundos y autónomos.

En la lesión medular incompleta, se produce una pérdida motora y sensitiva incompleta, y el reflejo tendinoso profundo puede ser hiperactivo. La pérdida sensitiva y motora puede ser permanente o temporal según la etiología; la función puede perderse brevemente por la conmoción o de forma más duradera en una contusión o una laceración. Sin embargo, a veces un edema rápido en la médula produce una disfunción neurológica total que se asemeja a una sección medular completa; este trastorno se denomina shock espinal (que no debe confundirse con el shock neurogénico de origen espinal). Los síntomas se resuelven en uno a varios días, pero la discapacidad residual a menudo permanece.

Las manifestaciones dependen de la parte de la médula afectada. Se describen varios síndromes definidos (véase tabla Síndromes medulares Síndromes medulares ).

El síndrome de Brown-Séquard se produce por una hemisección unilateral medular. Los enfermos desarrollan una parálisis espástica homolateral con pérdida del sentido de la posición por debajo de la lesión y pérdida contralateral del sentido del dolor y la temperatura.

El síndrome medular anterior se debe a una lesión directa de la médula espinal anterior o la arteria espinal anterior. Los pacientes pierden su sensación del dolor y la capacidad motora bilateral en la parte inferior de la lesión. Se conserva la función de la médula posterior (vibración y propiocepción).

El síndrome medular central suele afectar a pacientes con una estenosis del canal cervical (congénita o degenerativa) tras una lesión por hiperextensión. La función motora de los brazos se altera más que la de las piernas. Si se afectan las columnas posteriores, se pierde la sensación postural, la vibración y el tacto superficial. Si el tracto espinotalámico se ve afectado, el dolor, la temperatura, y, a menudo, la luz o el tacto profundo se pierden. La hemorragia medular provocada por un traumatismo (hematomielia) suele quedar limitada a la sustancia gris central cervical y produce signos de lesión de motoneurona inferior (debilidad y adelgazamiento muscular, fasciculaciones y disminución de los reflejos tendinosos de los brazos), que suele ser permanente. La debilidad motora suele ser proximal y se asocia a una alteración selectiva de la percepción del dolor y la temperatura.

La pérdida motora, sensitiva o de ambas modalidades suele ser parcial y se produce en las piernas. Los síntomas sensitivos generalmente son bilaterales, pero generalmente son asimétricos y afectan a un lado más que al otro. En general disminuye la sensación en la zona perineal (anestesia de silla de montar). Puede producirse una disfunción del intestino y la vejiga, ya sea incontinencia o retención. Los hombres pueden tener disfunción eréctil Disfunción eréctil La disfunción eréctil es la incapacidad para lograr o mantener una erección satisfactoria para una relación sexual. La mayoría de los casos se relacionan con trastornos vasculares, neurológicos... obtenga más información y las mujeres, una reducción de la respuesta sexual. El tono del esfínter anal es laxo, y los reflejos bulbocavernosos y anales son anómalos. Estos hallazgos pueden ser similares a los encontrados en el síndrome del cono medular.

Las secuelas dependen de la gravedad y el nivel de lesión. La respiración se altera en lesiones situadas en C5 o por encima. La reducción de la movilidad aumenta el riesgo de sufrir trombos, infecciones urinarias Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga... obtenga más información , contracturas, atelectasias Atelectasias La atelectasia es el colapso del tejido pulmonar con pérdida de volumen. Los pacientes pueden tener disnea o insuficiencia respiratoria si la atelectasia es extensa. También pueden presentar... obtenga más información , neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información o úlceras por decúbito Lesiones por presión Las lesiones por presión son áreas de necrosis y a menudo ulceración (también llamadas úlceras por presión) donde los tejidos blandos se comprimen entre las prominencias óseas y las superficies... obtenga más información . Puede producirse una espasticidad discapacitante. La inestabilidad cardiovascular es común poco después de la lesión de la médula cervical y está relacionada con el shock neurogénico y la disreflexia autónoma que ocurren en respuesta a eventos desencadenantes como el dolor o la presión sobre el cuerpo. El dolor neurogénico crónico puede caursar con sensación de quemazón o pinchazos.

La función motora se evalúa en todas las extremidades. Las pruebas sensitivas deben incluir el tacto superficial (función de la columna posterior), a la punción (vía espinotalámica anterior) y el sentido de la posición. El nivel sensitivo se identifica mejor realizando las pruebas de distal a proximal y analizando las raíces torácicas de la espalda para no confundirse por la forma cervical. Puede haber priapismo Priapismo El priapismo es la erección dolorosa, persistente y anormal, no acompañada por deseo o excitación sexual. Es más común en niños de 5 a 10 años y en adultos de 20 a 50. El pene está compuesto... obtenga más información en la fase aguda de una lesión medular, lo que indica su daño. El tono rectal puede estar reducido y los reflejos de los miembros inferiores pueden ser exuberantes o estar reducidos.

Tradicionalmente, se toman radiografías simples en las posibles zonas lesionadas. La TC se realiza en las zonas que aparecen anómalas en la radiografía y en zonas de riesgo de lesión según los hallazgos clínicos. Sin embargo, la TC se está usando cada vez más como estudio por imagen principal para traumatismos medulares debido a su mejor precisión de diagnóstico y, en muchos centros de traumatismos, pueden realizarse rápidamente.

La RM contribuye a identificar el tipo y la localización de la lesión medular; es el estudio más preciso para imagen de médula espinal y otros tejidos blandos, pero no se encuentra disponible de forma inmediata.

Si una fractura pasa a través del foramen transverso de una vértebra cervical, se justifica solicitar un estudio vascular por lo general (por lo general, angioTC Angiografía por TC La TC muestra un área focalizada de osteólisis (flechas) que abarca el acetábulo derecho, que es compatible con la enfermedad de partículas. En la TC, una fuente de rayos X y el detector de... obtenga más información ) para descartar una disección de la arteria vertebral.

Las pautas para el manejo de las lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal están disponibles en la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons (1 Referencias del tratamiento Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. La anatomía de la columna vertebral... obtenga más información ).

Un objetivo importante es prevenir lesiones secundarias a la médula espinal o la columna vertebral.

En las lesiones inestables, la flexión o extensión de la columna puede provocar una contusión o sección medular. Por eso, cuando se moviliza a las víctimas de un traumatismo, una manipulación inadecuada puede precipitar paraplejía, cuadriplejía o incluso la muerte secundaria a lesión medular.

Se debe inmovilizar de inmediato la columna de los pacientes con lesiones medulares; el cuello debe mantenerse recto manualmente (en línea) durante la intubación endotraqueal Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información . Tan pronto como sea posible, la columna vertebral se inmoviliza totalmente sobre una tabla plana y rígida o superficie similar, con conjines para estabilizar su posición sin ejercer una presión excesiva. Debe usarse un collar rígido para inmovilizar la columna cervical. Los pacientes con lesiones de la columna torácica o lumbar se pueden transportar en decúbito prono o supino. Las personas con daño de la médula cervical que podría ocasionar dificultades respiratorias deben trasladarse en decúbito supino, con atención a mantener una vía aérea permeable y evitar la constricción torácica. Es deseable el traslado a un centro traumatológico.

La atención médica debe dirigirse a evitar la hipotensión y la hipoxia, que pueden afectar aun más a la médula lesionada. Muchos expertos abogan por mantener la presión arterial ligeramente elevada con una presión arterial levemente elevada ≥ 85 mmHg-90 mmHg durante 5 a 7 días para mejorar la perfusión de la médula espinal y reducir los episodios de hipotensión que pueden afectar negativamente la recuperación (1, 2, 3 Referencias del tratamiento Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. La anatomía de la columna vertebral... obtenga más información ). Los objetivos de tensión arterial media se pueden lograr mediante la reposición de volumen con cristaloides y/o coloides, vasopresores o una combinación de ellos. Dado que las lesiones por encima de T6-T7, comprometen la estimulación simpática de los nervios cardiopulmonares torácicos, se tratan con vasopresores que tienen efectos cronotrópicos e inotrópicos, como la noradrenalina y la dopamina. Las lesiones por debajo de T7 pueden responder en forma suficiente a vasoconstrictores puros como la fenilefrina. Debe mantenerse una saturación de oxígeno ≥ 90% para prevenir la isquemia medular. En las lesiones cervicales por encima de C5, que comprometen la función del nervio frénico, generalmente se necesita intubación y apoyo respiratorio.

Las dosis altas de corticosteroides, que se inician a las 8 horas de la lesión medular, se emplean desde hace tiempo para mejorar el pronóstico de las lesiones no penetrantes, pero múltiples ensayos clínicos en adultos no solo no pudieron demostrar un beneficio clínico adicional sino que además documentaron un mayor riesgo de infección de la herida, embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información , sepsis Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información y muerte (1 Referencias del tratamiento Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. La anatomía de la columna vertebral... obtenga más información ). Por lo tanto, el uso de corticosteroides ha ido disminuyendo, y no es recomendado rutinariamente por la American Association of Neurologic Surgeons/Congress, aunque el tema sigue siendo controvertido. En forma alternativamente, las guías de AO Spine sugieren una infusión de metilprednisolona en alta dosis durante 24 horas (30 mg/kg en bolo) + 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas) para los pacientes que consultan dentro de las 8 horas de la lesión. Esta recomendación se basa en una revisión sistemática de los 3 ensayos clínicos aleatorizados efectuados que encontraron un beneficio moderado en los pacientes que llegan al hospital poco después de la lesión sin aumento de las complicaciones (4 Referencias del tratamiento Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. La anatomía de la columna vertebral... obtenga más información ).

Las lesiones se tratan con reposo, analgésicos y relajantes musculares con o sin cirugía hasta que desaparezcan el edema y el dolor local. El tratamiento general adicional de los pacientes traumatizados Evaluación y tratamiento Las lesiones traumáticas son la primera causa de muerte entre los 1 y los 44 años. En los Estados Unidos, hubo 278.345 muertes por traumatismos en 2020, de las cuales alrededor del 70% fueron... obtenga más información se ofrece en los casos necesarios.

Las lesiones inestables se inmovilizan hasta que se curen los huesos y las partes blandas en una alineación correcta; a veces se precisa cirugía con fusión y fijación interna. Los pacientes con lesiones medulares incompletas pueden tener una mejoría neurológica notable tras la descompresión. Por el contrario, en las lesiones completas, es poco probable que se recupere una función neurológica útil por debajo del nivel de la lesión. Por lo tanto, la cirugía tiene como objetivo estabilizar la columna vertebral para permitir la movilización temprana.

Puede ser necesario el alivio de la compresión causada por fragmentos óseos, hematoma epidural o mala alineación aguda. Muchos cirujanos recomiendan la reducción manual en la cama del paciente incluso antes de la RM (o la operación) para la lesión por traslación-rotación o por distracción de la columna cervical que causa una compresión activa de la médula espinal. Sin embargo, en general, los pacientes con déficits neurológicos confirmados por traumatismo espinal deben someterse a una evaluación con RM para definir la lesión del tejido blando y descartar cualquier patología compresiva activa antes de efectuar una intervención quirúrgica. La cirugía precoz permite una movilización y rehabilitación más tempranas. Estudios retrospectivos y prospectivos recientes sugieren que el momento óptimo para la cirugía de descompresión en las lesiones medulares incompletas es dentro de las 24 horas de la lesión. Para lesiones completas, a veces la cirugía se realiza en los primeros días, pero no está claro si esta elección del momento oportuno afecta el resultado. El único ensayo controlado y aleatorizado realizado hasta el momento para definir el momento oportuno de la cirugía para la lesión de la médula espinal analizó en forma conjunta las lesiones de la médula incompletas y completas. Ese estudio encontró un mejor resultado neurológico a los 6 meses si la cirugía de descompresión se realizó dentro de las 24 horas de la lesión en lugar de más tarde (4 Referencias del tratamiento Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. La anatomía de la columna vertebral... obtenga más información ).

Otros tratamientos invasivos aún en investigación incluyen la colocación de un drenaje lumbar para la derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la lesión de la médula espinal y la duroplastia quirúrgica durante la cirugía de descompresión. Ambas técnicas apuntan a disminuir el aumento de la presión intratecal del LCR (y la lesión secundaria resultante) causada por la contusión de la médula espinal y el edema.

El cuidado de enfermería incluye prevenir las infecciones urinarias y pulmonares y las úlceras de decúbito, algo que se consigue movilizando al paciente paralizado cada 2 h (si fuera necesario, sobre un marco de Stryker). Se debe administrar profilaxis para la trombosis venosa profunda Prevención La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información . Se podría considerar un filtro en la vena cava inferior en los pacientes inmovilizados que tienen contraindicaciones para la anticoagulación.

Los fármacos pueden controlar eficazmente la espasticidad en algunos enfermos. Suelen emplearse baclofeno 5 mg por vía oral cada 8 horas (dosis máxima de 80 mg durante 24 horas), y tizanidina 4 mg por vía oral cada 3 vezes al día (dosis máxima, 36 mg en 24 horas) para la espasticidad asociada con la lesión medular. Se puede plantear la administración intratecal de baclofeno, 50 a 100 mcg 1 vez al día, en pacientes que no responden a los fármacos orales.

Se necesita rehabilitación Lesión de la médula espinal La rehabilitación pretende facilitar la recuperación tras una pérdida de la función. (Véase también Generalidades sobre la rehabilitación). Los pacientes con artritis pueden beneficiarse con... obtenga más información para ayudar a que los pacientes se recuperen al máximo posible. La rehabilitación debe realizarse en equipo y combina la fisioterapia, las actividades para el desarrollo de habilidades y el asesoramiento para cubrir las necesidades emocionales y sociales. El equipo de rehabilitación debe estar dirigido por un médico formado y con experiencia en rehabilitación (fisiatra); suelen participar enfermeros, trabajadores sociales, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas recreativos y asesores vocacionales.

La fisioterapia se centra en los ejercicios de refuerzo muscular y el uso adecuado de dispositivos de asistencia, como ortesis, andadores o una silla de ruedas, que pueden ser necesarios para mejorar la movilidad. También deben enseñarse estrategias para controlar la espasticidad, la disreflexia autónoma y el dolor neurogénico.

La terapia ocupacional trata de volver a desarrollar las habilidades motoras finas. Los programas de manejo de la vejiga y el intestino enseñan técnicas de evacuación, entre los cuales puede incluirse el cateterismo Cateterismo vesical Las sondas vesicales se usan con los siguientes objetivos: Obtener orina para examinarla Determinar el volumen de orina residual Aliviar la retención urinaria o la incontinencia Administrar... obtenga más información intermitente. A menudo se requiere régimen intestinal, con estimulación programada de laxantes.

La rehabilitación vocacional implica la evaluación de las capacidades motoras finas y groseras y la capacidad cognitiva para determinar la probabilidad de trabajar. El especialista en este tratamiento debe ayudar al paciente a identificar posibles puestos de trabajo y determinar la necesidad de equipos de ayuda o modificaciones en el puesto de trabajo. Los terapeutas recreativos utilizan un abordaje parecido para identificar y facilitar la participación en actividades de ocio, deportivas o de otro tipo.

La asistencia emocional trata de evitarla la despersonalización y la depresión casi inevitable tras la pérdida del control corporal. La asistencia emocional resulta fundamental para que todos los demás componentes de la rehabilitación tengan éxito, y debe acompañarse de esfuerzos para educar al paciente y facilitar la participación activa de la familia o los amigos.

Los tratamientos para promover la regeneración nerviosa y reducir al mínimo la formación de tejido cicatrizal en la médula lesionada se encuentran en estudio. Tales tratamientos incluyen implante de una estructura de polímero a la altura de la lesión medular, así como inyecciones de macrófagos autólogos incubados, oligodendrocitos derivados de células madre embrionarias humanas, células madre neurales y factores tróficos. La investigación con células madre está en curso; muchos estudios en animales han mostrado resultados prometedores y ha habido varias fases I y II de los ensayos clínicos en humanos.

El implante de un estimulador epidural es otra modalidad de tratamiento bajo investigación para mejorar el movimiento voluntario después de la lesión de la médula espinal. Durante la estimulación epidural, se entregan pulsos eléctricos a la superficie de la médula espinal por debajo de la lesión.