La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que a veces compromete las arterias coronarias y tiende a afectar a lactantes y niños de 1 a 5 años de edad. Se caracteriza por fiebre prolongada, exantema, conjuntivitis, inflamación de las mucosas y linfadenopatías. Pueden formarse aneurismas en las arterias coronarias, y pueden romperse o causar un infarto de miocardio debido a trombosis. El diagnóstico se basa en criterios clínicos; una vez se sospecha la enfermedad, se realiza un ecocardiograma. El tratamiento consiste en aspirina e inmunoglobulina IV. La trombosis coronaria puede requerir fibrinólisis o intervenciones percutáneas.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de las arterias de mediano calibre, en especial de las arterias coronarias, que son afectadas en alrededor del 25% de los pacientes no tratados (1).
La enfermedad de Kawasaki es la causa principal de cardiopatía adquirida en niños. Las primeras manifestaciones cardíacas incluyen miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca, arritmias, endocarditis y pericarditis. Luego, pueden formarse aneurismas en las arterias coronarias. Los aneurismas gigantes de las arterias coronarias (> 8 mm de diámetro interno en la ecocardiografía), aunque raros, tienen el máximo riesgo de causar taponamiento cardíaco, trombosis o infarto.
También puede haber inflamación de tejido extravascular, como las vías respiratorias superiores, el páncreas, la vía biliar, los riñones, las mucosas, y los ganglios linfáticos.
Referencia general
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
Etiología de la enfermedad de Kawasaki
Se desconoce la etiología de la enfermedad de Kawasaki, pero la epidemiología y la presentación clínica sugieren una infección o, más probablemente, una respuesta inmunitaria anormal a una infección en niños genéticamente predispuestos.
Los niños de ascendencia japonesa tienen una incidencia particularmente alta, aunque la enfermedad de Kawasaki se observa en todo el mundo. En los Estados Unidos, hay de 4.000 a 5.500 casos anuales (1). La relación varones:mujeres es de alrededor de 1,5:1. El 80% de los pacientes tienen < 5 años (pico: 6-24 meses). Los casos en adolescentes, adultos y lactantes < 4 meses son raros.
Los casos aparecen durante todo el año, pero con mayor frecuencia en primavera o invierno. Se han informado brotes en comunidades sin una clara evidencia de transmisión interpersonal. Alrededor del 2% de los pacientes presentan recurrencias, en general de meses a años más tarde. No se conoce ninguna medida preventiva.
Referencia de la etiología
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, 2024. doi:10.1542/9781610027359-TAB
Síntomas y signos de la enfermedad de Kawasaki
La enfermedad tiende a progresar en 3 fases: aguda, subaguda y de convalecencia.
La fase aguda comienza con fiebre que dura al menos 5 días, generalmente ≥ 38,0° C y sin remisión. La fiebre se asocia con irritabilidad, letargo ocasional, o dolor abdominal cólico intermitente. Por lo general, dentro de 1 o 2 días del comienzo de la fiebre, se observa inyección de la conjuntiva bulbar bilateral sin exudado.
Dentro de los 5 días, aparece un exantema eritematomaculoso polimorfo, sobre todo en el tronco, a menudo con acentuación en la región perineal. El exantema puede ser urticariano, morbiliforme, eritema multiforme o escarlatiniforme. Se acompaña de congestión faríngea, labios enrojecidos, secos, agrietados y lengua de fresa.
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Durante la primera semana puede haber palidez de la parte proximal de las uñas de los dedos de las manos o los pies (leuconiquia parcial). Por lo general, aparece eritema o anomalía de coloración rojo-violácea y edema variable de las palmas y plantas alrededor de los días 3 a 5. Si bien el edema puede ser leve, a menudo es tenso, duro y no deja fóvea. La fase aguda termina con la resolución de la fiebre.
La fase subaguda dura desde que desaparece la fiebre hasta alrededor del día 25. Aproximadamente el décimo día comienza la descamación periungueal, palmar, plantar, y perineal. En ocasiones, la capa superficial de la piel se desprende en grandes moldes, lo que revela piel nueva normal. Puede haber artritis, artralgia y trombocitosis. Alrededor del 33% de los pacientes tienen artritis o artralgias (principalmente, de grandes articulaciones).
Por lo general, las manifestaciones cardíacas comienzan en la fase subaguda del síndrome alrededor de 1 a 4 semanas después del comienzo, cuando el exantema, la fiebre y otros síntomas clínicos agudos comienzan a desaparecer. Sin embargo, las manifestaciones cardíacas pueden observarse durante la fase aguda.
Alrededor del 50% de los pacientes presentan linfadenopatías cervicales no supuradas, dolorosas a la palpación (≥ 1 ganglio ≥ 1,5 cm de diámetro) durante toda la evolución de la enfermedad. La enfermedad puede durar de 2 a 12 semanas o más tiempo. Puede haber casos incompletos o atípicos, sobre todo en lactantes pequeños, que tienen un riesgo más alto de presentar arteriopatía coronaria. Estos hallazgos se manifiestan en alrededor del 90% de los pacientes.
Otros hallazgos menos específicos indican compromiso de numerosos aparatos y sistemas.
Otras manifestaciones clínicas pueden incluri uretritis, meningitis aséptica, hepatitis, otitis, vómitos, diarrea, hidropesía vesicular, síntomas de vías respiratorias superiores, y uveítis anterior.
La fase de convalecencia comienza cuando desaparecen los signos clínicos y continúa hasta alrededor de 6 a 8 semanas después del inicio de la fase aguda.
Diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki
Criterios clínicos (fiebre ≥ 5 días y hallazgos característicos en el examen físico)
ECG y ecocardiografía seriados
Pruebas para descartar otros trastornos: hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva, albúmina, enzimas hepáticas, cultivos de garganta y de sangre, análisis de orina, radiografía de tórax
El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se realiza por criterios clínicos (véase tabla Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki) (1).
La escarlatina, los síndromes exfoliativos estafilocócicos, el sarampión, las reacciones medicamentosas y la artritis idiopática juvenil sistémica pueden causar síntomas similares. Otras enfermedades similares menos comunes son la leptospirosis y la fiebre manchada de las Montañas Rocosas.
Se ha observado un síndrome inflamatorio posinfeccioso denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) como una complicación muy poco frecuente de la infección por SARS-CoV-2. Los síntomas del MIS-C son similares a los de la enfermedad de Kawasaki. Las similitudes incluyen shock, exantema eritematoso, conjuntivitis, compromiso de las membranas mucosas, adenopatía y cambios cardíacos. Sin embargo, los niños con MIS-C tienden a presentar más síntomas gastrointestinales (diarrea y vómitos) y neurológicos (cefalea) que los niños con enfermedad de Kawasaki. Además, los niños con enfermedad de Kawasaki tienden a tener conjuntivitis con preservación límbica y son más pequeños (típicamente menores de 5 años) (2, 3).
Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki
El diagnóstico se realiza si se ha presentado fiebre ≥ 38,0° C durante ≥ 5 días y se observan 4 de los 5 criterios siguientes: |
1. Inyección conjuntival no exudativa bilateral |
2. Alteraciones de los labios, la lengua o la mucosa bucal (congestión, sequedad, fisura, lengua de fresa) |
3. Alteraciones periféricas en los miembros (edema, eritema, descamación) |
4. Exantema polimorfo del tronco |
5. Linfadenopatías cervicales (por lo menos, 1 ganglio ≥ 1,5 cm de diámetro) |
Sin embargo, algunos niños que presentan fiebre, en especial los de < 1 año de edad y que cumplen menos de 4 de los 5 criterios diagnósticos, desarrollan complicaciones vasculíticas, incluidos aneurismas de las arterias coronarias. En estos niños se considera enfermedad de Kawasaki atípica (o incompleta). Se debe considerar enfermedad de Kawasaki atípica, y realizar los estudios si el niño ha presentado fiebre ≥ 38,0° C durante más de 5 días, y ≥ 2 de los 5 criterios de la enfermedad de Kawasaki.
Las pruebas de laboratorio no son diagnósticas, pero pueden realizarse para descartar otros trastornos. Por lo general, se solicitan hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación y cultivos de fauces y hemocultivos.
La leucocitosis, a menudo con un marcado aumento de células inmaduras, es frecuente en el estadio agudo. Otros hallazgos hematológicos son anemia normocítica leve, trombocitosis (≥ 450.000/mcL [≥ 450.000 × 109/L]) en la segunda y tercera semanas de enfermedad y elevación de la velocidad de eritrosedimentación o la proteína C reactiva. El anticuerpo antinuclear, el factor reumatoideo y los cultivos generalmente son negativos.
Otras anormalidades, según el aparato y sistema comprometido, son piuria estéril, aumento de las enzimas hepáticas, proteinuria, hipoalbuminemia y pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.
Es importante la consulta con un cardiólogo infantil. Al momento del diagnóstico, se realiza ECG y ecocardiograma. Dado que las alteraciones pueden no aparecer hasta más tarde, se repiten estas pruebas a las 2-3 semanas, 6-8 semanas y quizá 6-12 meses después del comienzo. El ECG puede mostrar arritmias, menor voltaje o hipertrofia ventricular izquierda. La ecocardiografía detectará aneurismas de las arterias coronarias, regurgitación valvular, pericarditis o miocarditis. En ocasiones, la arteriografía coronaria es útil en pacientes con aneurismas y resultados anormales de la prueba de esfuerzo.
Referencias del diagnóstico
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
2. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al. Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2217436. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
3. Darby JB, Jackson JM. Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician. 2021;104(3):244-252.
Tratamiento de la enfermedad de Kawasaki
Inmunoglobulina IV (IVIG)
Aspirina en alta dosis
Seguimiento cardiológico frecuente
Los niños deben ser tratados por un cardiólogo infantil experimentado, un infectólogo infantil, o un reumatólogo pediátrico.
Dado que los lactantes con enfermedad de Kawasaki atípica tienen alto riesgo de aneurismas de las arterias coronarias, el tratamiento no debe retrasarse. El tratamiento se inicia lo antes posible, de forma óptima dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, con una combinación de inmunoglobulina intravenosa (dosis única de 2 g/kg administrada durante 10 a 12 horas) y aspirina (ácido acetilsalicílico) en dosis elevada por vía oral (1, 2). Se desconoce la eficacia del tratamiento con IVIG/aspirina cuando se inicia > 10 días después del comienzo de la enfermedad, pero aun así debe considerarse el tratamiento. Los pacientes con disfunción cardíaca pueden requerir un régimen alternativo (ya sea una velocidad de infusión más lenta o una dosis administrada durante 2 días) de inmunoglobulina intravenosa debido al gran volumen asociado con la infusión.
La dosis de aspirina (ácido acetilsalicílico) se reduce después de que el niño haya estado afebril durante 4-5 días; algunos especialistas prefieren continuar con dosis elevadas de aspirina (ácido acetilsalicílico) hasta el día 14 de la enfermedad. El metabolismo de la aspirina (ácido acetilsalicílico) es errático durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki, lo que explica en parte los requerimientos de dosis elevadas. Algunos especialistas controlan las concentraciones séricas de aspirina durante el tratamiento con altas dosis, en especial si éste se administra durante 14 días y/o si la fiebre persiste después del tratamiento con IGIV.
La mayoría de los pacientes tienen una respuesta rápida durante las primeras 24 horas de tratamiento. Una pequeña fracción continúa enferma con fiebre durante varios días y requiere administración repetida de inmunoglobulina intravenosa, corticoesteroides, infliximab o una combinación de los anteriores. El tratamiento de la enfermedad refractaria debe basarse en el asesoramiento de un cardiólogo y un reumatólogo.
Una vez que los síntomas del niño han desaparecido durante 4-5 días, se continúa con aspirina (ácido acetilsalicílico) en dosis bajas durante por lo menos las 8 semanas posteriores al comienzo hasta que se repitan los estudios ecocardiográficos. Si no hay aneurismas de las arterias coronarias ni signos de inflamación (lo que se valora por la normalización de la eritrosedimentación y las plaquetas), puede suspenderse la aspirina. Dado su efecto antitrombótico, se continúa con aspirina en forma indefinida en los niños con alteraciones de las arterias coronarias. Los niños con aneurismas coronarios gigantes pueden requerir tratamiento anticoagulante adicional (p. ej., warfarina, antiagregantes plaquetarios).
Prevención de complicaciones del tratamiento
Los niños que reciben tratamiento con IVIG pueden tener una tasa de respuesta más baja a las vacunas de virus vivos atenuados. Por consiguiente, en general debe posponerse la vacuna antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica durante 11 meses después del tratamiento con IVIG y la vacuna antivaricelosa, durante ≥ 11 meses. Si el riesgo de exposición a sarampión es alto, debe procederse a la vacunación, pero es necesario indicar revacunación (o investigación serológica) 11 meses después.
Existe un pequeño riesgo de síndrome de Reye en niños que reciben tratamiento con aspirina (ácido acetilsalicílico) a largo plazo durante brotes de gripe o varicela; por lo tanto, la vacunación antigripal anual es especialmente importante para los niños ≥ de 6 meses de edad que reciben tratamiento con aspirina (ácido acetilsalicílico) a largo plazo, y la vacuna contra la varicela debe administrarse a los niños que tengan la edad apropiada o que necesiten completar la serie. Además, debe advertirse a los padres de niños tratados con aspirina que se comuniquen rápidamente con el médico del niño si éste estuvo expuesto a gripe o varicela o presenta síntomas de estas enfermedades. Puede considerarse la interrupción transitoria del tratamiento con aspirina (ácido acetilsalicílico) (con sustitución por dipiridamol en niños con aneurismas demostrados).
Referencias del tratamiento
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
2. Gorelik M, Chung SA, Ardalan K, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):586-596. doi:10.1002/art.42041
Pronóstico de la enfermedad de Kawasaki
Con tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad en Estados Unidos es aproximadamente del 0,17% (1). La duración prolongada de la fiebre aumenta el riesgo cardíaco.
La mayoría de las veces, las muertes se deben a complicaciones cardíacas y pueden ser súbitas e impredecibles. El tratamiento eficaz reduce los síntomas agudos y, más importante aun, la incidencia de aneurismas de las arterias coronarias del 20% a < 5%.
En ausencia de arteriopatía coronaria, el pronóstico de recuperación completa es excelente. Alrededor de dos tercios de los aneurismas coronarios muestran regresión en el término de 1 año; sin embargo, se desconoce si persiste estenosis coronaria residual. Es menos probable la regresión de los aneurismas coronarios gigantes, que requieren seguimiento y tratamiento más intensivos.
Referencia del pronóstico
1. Chang RK. Hospitalizations for Kawasaki disease among children in the United States, 1988-1997. Pediatrics. 2002;109(6):e87. doi:10.1542/peds.109.6.e87
Conceptos clave
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica infantil de etiología desconocida; es la principal causa de cardiopatía adquirida en niños.
Las complicaciones más graves afectan al corazón e incluyen miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca, arritmias, y aneurismas de las arterias coronarias.
Los niños tienen fiebre, erupción cutánea (que más tarde se descama), inflamación oral y conjuntival, y linfadenopatía; pueden ocurrir casos atípicos con menos de estos criterios clásicos.
El diagnóstico se establece sobre la base de criterios clínicos (fiebre ≥ 38,0° C durante ≥ 5 días y hallazgos característicos obtenidos en el examen físico); se deben solicitar ECG y ecocardiografía seriados para los niños que cumplen los criterios y se debe consultar a un especialista.
El uso temprano de aspirina en dosis altas e inmunoglobulina IV alivia los síntomas y ayuda a prevenir complicaciones cardíacas.
