Diabetes mellitus tipo 1 en niños y adolescentes

Referencias de la etiología

1. 1. Bakay M, Pandey R, Grant SFA, Hakonarson H. The Genetic Contribution to Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep. 2019;19(11):116. doi:10.1007/s11892-019-1235-1

2. 2. Redondo MJ, Gignoux CR, Dabelea D, et al. Type 1 diabetes in diverse ancestries and the use of genetic risk scores. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(8):597-608. doi:10.1016/S2213-8587(22)00159-0

3. 3. Hippich M, Beyerlein A, Hagopian WA, et al. Genetic Contribution to the Divergence in Type 1 Diabetes Risk Between Children From the General Population and Children From Affected Families. Diabetes. 2019;68(4):847-857. doi:10.2337/db18-0882

4. 4. Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes. 2005;54(2):563-569. doi:10.2337/diabetes.54.2.563

5. 5. Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, Eisenbarth GS, Orban T. Concordance for islet autoimmunity among monozygotic twins. N Engl J Med. 2008;359(26):2849-2850. doi:10.1056/NEJMc0805398

Referencias de los signos y síntomas

1. 1. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(9):2026-2044. doi:10.2337/dci18-0023

2. 2. Cherubini V, Grimsmann JM, Åkesson K, et al. Temporal trends in diabetic ketoacidosis at diagnosis of paediatric type 1 diabetes between 2006 and 2016: results from 13 countries in three continents. Diabetologia. 2020;63(8):1530-1541. doi:10.1007/s00125-020-05152-1

Regímenes de insulina

La insulina es la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 1. Las formulaciones de insulina disponibles son similares a las utilizadas en adultos (véase tabla Comienzo, máximo y duración de la acción de los preparados de insulina humana). La insulina se debe dar antes de una comida, excepto en los niños pequeños, cuyo consumo en cualquier comida dada es difícil de predecir.

Los requisitos de dosificación varían según la edad, el nivel de actividad, el estado puberal, y la duración de tiempo desde el diagnóstico inicial. A las pocas semanas del diagnóstico inicial, muchos pacientes tienen una disminución temporal en sus requerimientos de insulina debido a la función residual de las células beta (fase de luna de miel). Esta fase de luna de miel puede durar desde unos pocos meses hasta 2 años, después de lo cual los requerimientos de insulina típicamente varían de 0,7 a 1 unidad/kg/día. Durante la pubertad, los pacientes requieren dosis más altas (hasta 1,5 unidades/kg/día) para contrarrestar la resistencia a la insulina causada por el aumento de los niveles hormonales de la pubertad.

Los tipos de regímenes de insulina incluyen:

• Régimen de múltiples inyecciones diarias con un régimen en bolo basal

• Terapia con bomba de insulina

• Formas fijas del régimen de IDM o premezclas del régimen de insulina (menos frecuente)

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 deben tratarse ya sea con terapia con bomba de insulina o con regímenes IDM en bolo basal (múltiples inyecciones diarias de insulina basal y prandial), con el objetivo de mejorar el control metabólico. En general, debe ofrecerse a los niños el sistema de administración de insulina más avanzado disponible, y la elección final debe guiarse por las necesidades y preferencias del paciente y la familia (1).

Inyección de insulina

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Esta fotografía muestra a un niño con diabetes usando un aplicador de insulina tipo lapicera para inyectar insulina en bolo.

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Los médicos deben usar los programas de tratamiento infantil más intensivos y su familia pueden cumplir con el fin de maximizar el control glucémico y reducir así el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo.

Para quienes utilizan un régimen de múltiples inyecciones diarias, generalmente se prefiere un régimen basal-bolo. En este régimen, los niños reciben una dosis diaria basal de insulina de acción prolongada que luego se complementa con dosis de insulina de acción corta antes de cada comida basadas en la ingesta de hidratos de carbono prevista y en los niveles de glucosa medidos. La dosis basal se puede dar como una inyección 1 vez al día (a veces cada 12 h para los niños más pequeños) de una insulina de acción prolongada (glargina, detemir o degludec), con bolos suplementarios administrados en inyecciones separadas de insulina de acción rápida (en general aspart o lispro). Las inyecciones de glargina, de degludec, o de detemir se dan típicamente en la cena o antes de acostarse y no deben ser mezcladas con insulina de acción corta.

En la terapia con bomba de insulina, la insulina basal se administra a una tasa fija o variable con una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida a través de un catéter colocado debajo de la piel. Los bolos en los horarios de las comida y las correcciones también se administran a través de la bomba de insulina. La dosis basal ayuda a mantener los niveles de glucosa en sangre en el rango entre las comidas y por la noche. El uso de una bomba de insulina para administrar la dosis basal permite la máxima flexibilidad; la bomba se puede programar para administrar diferentes velocidades en diferentes momentos a lo largo del día y la noche.

Bomba de insulina

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Esta fotografía muestra a un niño con diabetes que lleva una bomba de insulina conectada a un parche de infusión subcutánea en el muslo.

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La terapia con bomba de insulina se utiliza cada vez más en los niños debido a los beneficios potenciales del control de la glucemia, la seguridad y la satisfacción del paciente en comparación con los regímenes de múltiples dosis de insulina (2, 3). Esta terapia suele preferirse para los niños más pequeños (deambuladores, preescolares) debido a la capacidad de proporcionar dosis de insulina precisas y flexibles a lo largo del día (dosificación de microbolos) en respuesta tanto a una ingesta de alimentos impredecible como a unos requisitos de insulina variables, y en general ofrece un grado adicional de control a muchos niños (4). Otros encuentran inconveniente el uso de la bomba o desarrollan úlceras o infecciones en el sitio del catéter. Los individuos deben rotar sus sitios de inyección y de bombeo para evitar el desarrollo de lipohipertrofia. La lipohipertrofia es una acumulación de masas de tejido graso debajo de la piel. Las prominencias se forman en los sitios de inyección de la insulina que se han usado en exceso y pueden causar fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre porque pueden evitar que la insulina se absorba de manera constante.

Las bombas de insulina pueden integrarse con sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) para proporcionar un ajuste en tiempo real de las dosis de insulina en función de los niveles de glucosa en sangre. Estos sistemas, conocidos como sistemas de administración automática de insulina (AID) o sistemas híbridos de circuito cerrado, se recomiendan para todos los pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina y se ha demostrado que reducen los niveles de HbA1C y disminuyen la hipoglucemia (5, 6, 7). Se usan comúnmente y algunas versiones no requieren pruebas diarias de glucosa por punción digital para calibrar el monitor de glucosa. Son especialmente útiles en pacientes con diabetes tipo 1, particularmente para pacientes con hipoglucemia no advertida o nocturna. Los sistemas de circuito cerrado híbrido requieren que los pacientes ingresen la ingesta de hidratos de carbono antes de las comidas, mientras que los sistemas totalmente cerrados, no ampliamente disponibles, no lo requieren. Los sistemas de administración automática de insulina se recomiendan para su uso en niños con diabetes de todas las edades (1).

Las formas fijas de los regímenes de inhalador de dosis medida se usan con menor frecuencia. Se pueden considerar si un régimen de bolo basal no es una opción (p. ej., porque la familia necesita un régimen más simple, el niño o los cuidadores tienen una fobia a las agujas, las inyecciones de la hora del almuerzo no se pueden dar en la escuela o guardería). En este régimen, los niños suelen recibir insulinaprotamina neutra Hagedorn (NPH) antes de comer el desayuno y la cena y antes de acostarse y reciben insulina de acción rápida antes de comer el desayuno y la cena. Debido a que la insulina NPH y de acción rápida pueden ser mezcladas, este régimen ofrece menos inyecciones que el régimen de bolo basal. Sin embargo, este régimen proporciona menos flexibilidad, requiere un horario diario fijo para las comidas y los refrigerios y ha sido suplantado en gran medida por las insulinas análogas glargina y detemir debido al menor riesgo de hipoglucemia y a una mayor flexibilidad.

Los regímenes de insulina premezcladas utilizan preparaciones de 70/30 (70% de insulina asparto protamina/30% de insulina corriente) o 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina lispro). Los regímenes premezcladas no son una buena opción, pero son más simples y pueden mejorar la adherencia, ya que requieren un menor número de inyecciones. Los niños reciben dosis establecidas 2 veces al día, con dos tercios de la dosis diaria total administrada en el desayuno y un tercio en la cena. Sin embargo, los regímenes premezclados proporcionan mucha menos flexibilidad con respecto al tiempo y la cantidad de las comidas y son menos precisos que otros regímenes a causa de las proporciones fijas. Se utilizan comúnmente en niños que requieren alimentación por sonda gástrica.

Dieta

En los niños con diabetes tipo 1 se recomienda una terapia médica nutricional adaptada al paciente individual (8).

En la diabetes tipo 1, el uso de regímenes en bolo basal y bombas de insulina con conteo de carbohidratos (los pacientes o los cuidadores estiman la cantidad de carbohidratos en una próxima comida y usan esa cantidad para calcular la dosis de insulina preprandial) permite un enfoque flexible, en el cual la ingesta de alimentos no está rígidamente especificada. En lugar de ello, los planes de comidas se basan en los patrones de alimentación habituales del niño en lugar de en una dieta teóricamente óptima a la que el niño es poco probable que se adhiera, y la dosis de insulina se corresponde a la ingesta de hidratos de carbono real. La proporción insulina:hidratos de carbono es individualizada pero varía con la edad, el nivel de actividad y el tiempo desde el diagnóstico. Los avances tecnológicos han permitido determinar dosis de insulina más precisas y personalizadas. La "regla 500" (500 dividido entre la dosis diaria total de insulina) se puede usar para calcular la dosis inicial de la relación insulina:hidratos de carbono.

Control glucémico y niveles objetivo de HbA1C

El objetivo del control glucémico y la monitorización de la glucosa es reducir el riesgo de complicaciones tanto a corto como a largo plazo (9). Los niveles más bajos de HbA1C durante la adolescencia y la edad adulta joven se asocian con un menor riesgo de complicaciones vasculares (10).

En la diabetes tipo 1, las concentraciones de glucosa en sangre deben autocontrolarse utilizando punción digital y un glucómetro o mediante un sistema de monitorización continua de la glucosa para optimizar el control (11). La HbA1C también debe monitorearse periódicamente.

El control glucémico puede deteriorarse cuando los niños con diabetes entran en la adolescencia. El manejo suele implicar supervisión médica intensiva combinada con intervenciones psicosociales (p. ej., tutoría o grupos de apoyo), terapia individual o familiar y psicofarmacología cuando esté indicado.

Los objetivos de glucosa en plasma se establecen para equilibrar la necesidad de normalizar los niveles de glucosa con el riesgo de hipoglucemia. En pacientes que no usan monitorización continua de la glucosa, debe realizarse automonitorización intermitente de 6 a 10 veces al día (8, 9). Los objetivos típicos para la glucemia son de 70 a 180 mg/dL (4 a 10 mmol/L), que están alineados con los objetivos de la monitorización continua de la glucosa (MCG) (9). Los objetivos del tratamiento deben individualizarse en función de la edad del paciente, la duración de la diabetes, el acceso a la tecnología para la diabetes (p. ej., bombas de insulina, sistemas de monitorización continua), las enfermedades concomitantes y las circunstancias psicosociales.

Las concentraciones de HbA1C deben medirse cada 3 meses en todos los niños con diabetes tipo 1. Un nivel objetivo de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) es apropiado para la mayoría de los niños, pero muchos niños y adolescentes no cumplen este objetivo (1). Puede considerarse un nivel objetivo más estricto (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) para pacientes seleccionados en quienes el objetivo pueda alcanzarse sin hipoglucemia significativa y sin impactos negativos en el bienestar, particularmente con el uso de sistemas de MCG y de administración automática de insulina (9).

El riesgo de hipoglucemia en los niños que no tienen consciencia de la hipoglucemia o carecen de la madurez para reconocer los síntomas de la hipoglucemia puede limitar los intentos agresivos para lograr los objetivos del tratamiento. Para estos pacientes debe considerarse un nivel objetivo de HbA1C menos estricto (< 7,5% [< 58 mmol/mol]).

El uso de un sistema de monitoreo continuo de glucosa (MCG) puede mejorar los niveles de HbA1C porque los pacientes pueden ajustar mejor la insulina para las comidas, tienen una mayor capacidad para corregir valores hiperglucémicos y potencialmente pueden detectar hipoglucemia más temprano, lo que previene el exceso de corrección (es decir, ingesta excesiva de carbohidratos como tratamiento para la hipoglucemia, lo que da lugar a hiperglucemia). Se deben ofrecer sistemas de MCG, cuando estén disponibles, a niños de todas las edades (12).

Se recomienda utilizar las mediciones de los sistemas de monitorización continua de la glucosa derivadas del uso durante los últimos 14 días y reportadas en un formato estandarizado, junto con el nivel de HbA1C. El perfil de glucosa ambulatorio (PGA) es un informe estandarizado de la media de la glucosa, el tiempo que permanece dentro del rango y el tiempo por debajo del rango. El tiempo en rango estricto se refiere al porcentaje de tiempo en que los niveles de glucosa se mantienen dentro de un rango objetivo más estrecho y estricto. Cuando se usa el PGA para monitorizar la glucemia, se puede utilizar un tiempo en el intervalo objetivo > 70%, con un tiempo por debajo del intervalo < 4% como objetivo para el control glucémico junto con un objetivo de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol). Las métricas registradas durante un período de 14 días deben incluir (9, 13, 14):

• Tiempo en rango estrecho: > 70% entre 70 y 140 mg/dL (4 y 7,8 mmol/L)

• Tiempo en el intervalo: > 70% entre 70 y 180 mg/dL (4 y 10 mmol/L)

• Tiempo por debajo del intervalo: < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) y < 1% < 54 mg/dL (< 3 mmol/L)

• Tiempo por encima del intervalo: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) y < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)

Los niveles de HbA1C se correlacionan bien con el porcentaje de tiempo que los niveles de glucosa en sangre permanecen en el rango normal (70 a 180 mg/dL [4 a 10 mmol/L]), denominado porcentaje de tiempo en el rango. El tiempo en el intervalo se utiliza comúnmente como objetivo terapéutico para evaluar la eficacia del régimen de insulina en combinación con el nivel de HbA1C. Un cambio del 10% en el tiempo dentro del intervalo corresponde a un cambio de alrededor de 0,8 puntos porcentuales en la HbA1C. Por ejemplo, un tiempo en el rango del 80% corresponde a un nivel de HbA1C del 5,9% (41 mmol/mol), el 70% corresponde al 6,7% (50 mmol/mol), el 60% corresponde al 7,5% (58 mmol/mol), y el 40% corresponde a 9% (75 mmol/mol) (15).

Además del tiempo dentro del intervalo, los sistemas de monitorización continua de la glucosa proporcionan información relacionada con la concenración de glucosa promedio qe registra el sensor, el tiempo por encima del intervalo (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) y el tiempo por debajo del intervalo (< 70 mg/dL [< 4 mmol/L]), la variabilidad glucémica, un indicador para el manejo de la glucosa e información relacionada con el cumplimiento (p. ej., tiempo en los cuals la MCG estuvo activa, días de uso).

Otro tipo de sistema de monitorización continua de la glucosa es el indicador de control de la glucosa, que proporciona una HbA1C estimada a partir de las concentraciones medias de glucosa en monitorización continua, preferiblemente a partir de ≥ 14 días de datos.

Referencias sobre la modificación de la progresión de la enfermedad

1. 1. Haller MJ, Bell KJ, Besser REJ, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Screening, Staging, and Strategies to Preserve Beta-Cell Function in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):529-545. doi:10.1159/000543035

2. 2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

3. 3. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

4. 4. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743

5. 5. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes. 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835

6. 6. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064