La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa principal de embolia pulmonar. Es secundaria a trastornos que comprometen el retorno venoso, producen lesiones o disfunción endotelial o causan hipercoagulabilidad de la sangre. La trombosis venosa profunda puede ser asintomática o causar dolor y edema de un miembro; la embolia pulmonar es una complicación inmediata. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma por medio de pruebas objetivas, habitualmente con la ecografía dúplex. La prueba del D-dímero se utiliza cuando se sospecha una trombosis venosa profunda; un resultado negativo ayuda a excluir la trombosis venosa profunda, mientras que un resultado positivo es inespecífico y requiere pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se realiza con anticoagulantes. El pronóstico suele ser favorable si se implementa el tratamiento adecuado en el momento oportuno. Las complicaciones más frecuentes a largo plazo son la insuficiencia venosa con el síndrome posflebítico o sin él.
La trombosis venosa profunda aparece con mayor frecuencia en los miembros inferiores o la pelvis (véase figura Venas profundas de las piernas). También puede producirse en las venas profundas de los miembros superiores (entre 4 y 13% de los casos de trombosis venosa profunda).
Venas profundas de las piernas
La trombosis venosa profunda de los miembros inferiores tiene grandes probabilidades de provocar una embolia pulmonar, posiblemente a una gran carga de coágulos. Las venas femoral superficial y poplítea en los muslos y las venas tibiales posteriores y peroneas en las pantorrillas son las más comúnmente comprometidas. La trombosis venosa profunda de las venas de la pantorrilla constituye una causa menos frecuente de embolias grandes, pero puede propagarse a las venas de la porción proximal del muslo con desarrollo subsiguiente de una embolia pulmonar. Alrededor del 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda tiene una embolia pulmonar oculta y al menos el 30% de los individuos con embolia pulmonar tiene una TVP demostrable.
Perlas y errores
|
Etiología de la trombosis venosa profunda
Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de trombosis venosa profunda (véase tabla Factores de riesgo para la trombosis venosa). El cáncer es un factor de riesgo para la trombosis venosa profunda, en particular en ancianos con trombosis recidivante. La asociación es más alta en individuos con tumores de células endoteliales secretores de mucina, como los tumores intestinales o pancreáticos. Los pacientes con trombosis venosa profunda aparentemente idiopática pueden tener cánceres ocultos, pero no se recomienda la evaluación extensa de los pacientes para detectar tumores a menos que los pacientes tengan factores de riesgo oncológico mayores o síntomas sugestivos de un cáncer oculto.
Fisiopatología de la trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda del miembro inferior se debe con mayor frecuencia a
Alteración del retorno venoso (p. ej., en pacientes inmovilizados)
Lesión o disfunción endotelial (p. ej., después de fracturas de pierna)
Hipercoagulabilidad
La trombosis venosa profunda de los miembros superiores más a menudo se debe a
Lesión endotelial generada por catéteres venosos centrales, marcapasos o drogadicción intravenosa
La trombosis venosa profunda del miembro superior en ocasiones aparece como parte del síndrome de la vena cava superior (compresión ventricular superior) (compresión o invasión de la vena cava superior por un tumor y causa síntomas como edema facial, dilatación de las venas del cuello y rubor facial) o como resultado de un estado de hipercoagulabilidad o compresión de la vena subclavia en la salida torácica. La estructura que ejerce la compresión puede ser una primera costilla normal o accesoria o una banda fibrosa (síndrome de la entrada torácica) o durante una actividad extenuante con los miembros superiores (trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter, responsable de entre 1 y 4% de los casos de trombosis venosa profunda del miembro superior).
La trombosis venosa profunda suele comenzar en las cúspides de las válvulas venosas. Los trombos están formados por trombina, fibrina y eritrocitos con una cantidad relativamente escasa de plaquetas (trombos rojos); sin tratamiento, los trombos pueden propagarse en dirección proximal o hacia los pulmones.
Complicaciones
Las complicaciones frecuentes de la trombosis venosa profunda incluyen
Con menor frecuencia, la trombosis venosa profunda aguda produce leucoflegmasia dolorosa (flegmasia alba dolens) o flegmasia cerúlea dolorosa (flegmasia cerulea dolens), ambas responsables del desarrollo de gangrena venosa si no se diagnostican y tratan en forma oportuna.
En la leucoflegmasia dolorosa, una complicación infrecuente de la trombosis venosa profunda durante el embarazo, la pierna adquiere un color blanco lechoso. La fisiopatología es incierta, pero el edema puede aumentar la presión del tejido blando, que supera las presiones de perfusión capilares y genera isquemia tisular y gangrena húmeda.
En la flegmasia cerúlea dolorosa, una trombosis iliofemoral masiva provoca una oclusión venosa casi completa; la pierna experimenta isquemia, dolor intenso y cianosis. La fisiopatología puede caracterizarse por estasis completa del flujo sanguíneo venoso y arterial en el miembro inferior debido a la obstrucción del retorno venoso o a edema masivo que detiene el flujo sanguíneo arterial. También puede producirse una gangrena venosa.
La infección rara vez se desarrolla en los coágulos venosos. La tromboflebitis supurada de la vena yugular (síndrome de Lemierre), que es una infección bacteriana (en general anaerobia) de la vena yugular interna y los tejidos blandos circundantes, puede producirse tras una faringoamigdalitis y a menudo se complica con bacteriemia y sepsis. En la tromboflebitis pelviana séptica se producen trombosis pelvianas posparto, que luego se infectan y causan fiebre intermitente. La tromboflebitis supurada (séptica), una infección bacteriana de una vena periférica superficial, comprende la infección y la formación de coágulos que suele producirse debido a la colocación de un catéter venoso.
Signos y síntomas de la trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda puede aparecer en pacientes ambulatorios o como complicación de una cirugía o una enfermedad grave. En aquellos internados con riesgo elevado, la mayoría de los trombos que se forman en las venas profundas se encuentran en las pequeñas venas de la pantorrilla, son asintomáticos y pueden no ser detectados.
Los signos y síntomas de trombosis venosa profunda que puede manifestar el paciente (p. ej., dolor sordo, hipersensibilidad a lo largo de la trayectoria de distribución de las venas, edema, eritema) son inespecíficos, tienen frecuencia y gravedad variables y son similares en los brazos y las piernas. Las venas colaterales superficiales dilatadas pueden tornarse visibles o palpables. Las molestias en las pantorrillas desencadenadas por la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida (signo de Homans) pueden manifestarse en pacientes con trombosis venosa profunda de la porción distal de la pierna, pero no son sensibles ni específicas. La hipersensibilidad a la palpación, el edema de toda la pierna, la diferencia > 3 cm en la circunferencia de ambas pantorrillas, el edema que deja fóvea a la compresión y las venas colaterales superficiales pueden ser los signos más específicos; la trombosis venosa profunda puede ser el resultado de una combinación de ≥ 3 factores en ausencia de otro diagnóstico probable (véase tabla Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos).
El paciente puede presentar febrícula; la trombosis venosa profunda puede ser la causa de la fiebre si no existe otro origen evidente, en especial en pacientes operados. Si el paciente desarrolla síntomas de una embolia pulmonar, puede presentar disnea y dolor torácico pleurítico.
Las causas comunes de edema asimétrico de las piernas que simulan una trombosis venosa profunda son
Traumatismo de tejido blando
Compresión de una vena pélvica
Obstrucción de un vaso linfático en la pelvis
Bursitis poplítea (quiste de Baker) que obstruye el retorno venoso
Las causas menos comunes incluyen tumores abdominales o pélvicos que obstruyen el retorno venoso o linfático.
La tumefacción bilateral simétrica de las piernas es el resultado típico del uso de fármacos que causan edema en posición declive (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridinas, estrógeno, dosis elevadas de opiáceos), la hipertensión venosa (en general debida a insuficiencia cardíaca derecha) y la hipoalbuminemia; sin embargo, esta tumefacción puede ser asimétrica en presencia de insuficiencia venosa concomitante, en cuyo caso es peor en una de las piernas.
Las causas comunes de dolor en la pantorrilla que simulan una trombosis venosa profunda aguda incluyen
Celulitis que causa eritema doloroso en la pantorrilla
Rotura del quiste poplíteo (de Baker) (seudo-trombosis venosa profunda), que causa edema de la pantorrilla, dolor y, a veces, hematomas en la región del maléolo medial
Desgarros parciales o completos de los músculos o tendones de la pantorrilla
Diagnóstico de la trombosis venosa profunda
Ecografía
En ocasiones, medición del dímero-D
La anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el paciente presente una trombosis venosa profunda antes de la evaluación (véase tabla Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos). El diagnóstico se confirma típicamente mediante evaluación del flujo Doppler (ecografía dúplex). La necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., dímero-D) y su elección y secuencia dependen de la probabilidad previa a la evaluación y, en ocasiones, de los resultados de la ecografía. Ninguno de los protocolos de evaluación es mejor que otro; en la figura Un abordaje para la evaluación de la sospecha de trombosis venosa profunda se describe una aproximación diagnóstica.
Abordaje a la evaluación de pacientes con probable trombosis venosa profunda
Ecografía
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La ecografía identifica trombos mediante la visualización directa de la cubierta venosa y la demostración de alteraciones en la compresibilidad de las venas o, con ecografía Doppler, a través de la observación de un compromiso del flujo venoso. La prueba tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad > 95% para detectar trombosis en las venas femoral y poplítea, pero es menos exacta para las venas ilíacas o de la pantorrilla.
Dímero-D
El dímero-D es un subproducto de la fibrinólisis; el aumento de su concentración sugiere la aparición reciente y la lisis de trombos. Las pruebas para medir el dímero-D tienen sensibilidades y especificidades variables, aunque la mayoría es sensible pero inespecífica. Solo deben emplearse las pruebas más precisas. Por ejemplo, puede realizarse un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA), que posee una sensibilidad aproximada del 95%.
Si la probabilidad previa a la prueba de que el paciente presente una trombosis venosa profunda es baja, es posible excluir este diagnóstico en aquellos con concentraciones normales de dímero-D en una prueba sensible. Por lo tanto, una prueba de dímero D negativa puede identificar a los pacientes que tienen una baja probabilidad de trombosis venosa profunda y no requieren ecografía. No obstante, un resultado positivo en esta prueba es inespecífico dado que las concentraciones pueden elevarse en presencia de otras entidades (p. ej., hepatopatía, traumatismo, embarazo, factor reumatoide positivo, inflamación, cirugía reciente, cáncer), lo que implica la necesidad de otras pruebas.
Si la probabilidad de trombosis venosa profunda previa a la prueba es moderada o alta, puede solicitarse la medición del dímero-D en forma simultánea con la ecografía dúplex. Una ecografía positiva confirma el diagnóstico en forma independiente del nivel de dímero-D. Si la ecografía no revela evidencias de trombosis venosa profunda, una concentración normal de dímero-D contribuye a excluir el diagnóstico en forma definitiva. Los pacientes con aumento de la concentración de dímero-D deben someterse a una nueva ecografía algunos días más tarde o a métodos adicionales de diagnóstico por imágenes, como una venografía, lo que depende de la sospecha clínica.
Venografía
La venografía con contraste se empleaba para confirmar el diagnóstico de trombosis venosa profunda, pero se reemplazó en gran medida por la ecografía, que no es invasiva, se realiza con mayor facilidad y posee casi la misma precisión para detectar la trombosis venosa profunda. La venografía se puede indicar si los resultados de la ecografía son normales pero la sospecha de trombosis venosa profunda previa a la prueba es elevada. La tasa de complicación es del 2%, sobre todo debido a alergia a los agentes de contraste.
Otras pruebas
En la actualidad, se evalúan alternativas no invasivas a la venografía con contraste. Estas alternativas incluyen la venografía por RM con un medio de contraste intravenoso y la RM directa de los trombos con secuenciación ponderada en T1 con gradiente de eco y pulso de radiofrecuencia con excitación de agua; en teoría, la última prueba puede proporcionar imágenes simultáneas de los trombos en las venas profundas y las arterias pulmonares subsegmentarias (para el diagnóstico de la embolia pulmonar).
Si los signos y síntomas sugieren una embolia pulmonar, deben obtenerse otras imágenes (p. ej., angiotomografía pulmonar o, con menor frecuencia, gammagrafía de ventilación/perfusión [V/Q]).
Determinación de la causa
Los pacientes con trombosis venosa profunda confirmada y una causa evidente (p. ej., inmovilización, procedimiento quirúrgico, traumatismo en una pierna) no requieren otras pruebas. La indicación de pruebas para detectar hipercoagulabilidad es controvertida, pero a veces la prueba se solicita en pacientes con trombosis venosa profunda idiopática (o no provocada) o recidivante, antecedentes personales o familiares de otras trombosis y en pacientes jóvenes sin factores predisponentes evidentes. Hay evidencia que sugiere que el hallazgo de hipercoagulabilidad no predice la recidiva de la trombosis venosa profunda tan bien como los factores de riesgo clínicos.
Las pruebas de cribado para detectar cáncer en pacientes con trombosis venosa profunda presentan un rendimiento bajo. Es probable que resulte adecuada una evaluación selectiva destinada a detectar cáncer, guiada por una anamnesis y un examen físico completos y pruebas "de rutina" (hemograma completo, radiografía de tórax, análisis de orina, enzimas hepáticas y electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina). Además, los pacientes deben recibir todas las pruebas apropiadas para la detección del cáncer que correspondan por edad y género (p. ej., mamografía, colonoscopia).
Pronóstico de la trombosis venosa profunda
Sin tratamiento adecuado, la trombosis venosa profunda del miembro inferior se asocia con un 3% de riesgo de embolia pulmonar mortal, mientras que en la trombosis venosa profunda del miembro superior, la muerte es muy inusual. El riesgo de recidiva de la trombosis venosa profunda es mínimo en pacientes con factores de riesgo transitorios (p. ej., cirugías, traumatismos, inmovilidad temporaria) y máximo en pacientes con factores de riesgo persistentes (p. ej., cáncer), trombosis venosa profunda idiopática o resolución incompleta de una trombosis venosa profunda anterior (trombo residual). La concentración normal de dímero-D obtenida después de la suspensión de la administración de warfarina puede ayudar a predecir un riesgo relativamente bajo de recidiva de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar. El riesgo de insuficiencia venosa es difícil de predecir. Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome posflebítico son la trombosis proximal, la trombosis venosa profunda homolateral recidivante y el índice de masa corporal (IMC) ≥ 22 kg/m2.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda
Anticoagulación
A veces, filtro en la vena cava inferior, fármacos trombolíticos o cirugía
El tratamiento está destinado principalmente a la prevención de la embolia pulmonar y secundariamente al alivio de los síntomas y la prevención de la recidiva de la trombosis venosa profunda, la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico. El tratamiento de la trombosis venosa profunda del miembro inferior y superior suele ser el mismo.
Las medidas generales de apoyo incluyen el control del dolor con analgésicos, que pueden incluir cursos cortos (de 3 a 5 días) de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo. El tratamiento prolongado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina debe evitarse debido a que sus efectos antiagregantes plaquetarios pueden aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, se recomienda la elevación de las piernas (con el apoyo de una almohada u otra superficie blanda para evitar la compresión venosa) durante los períodos de inactividad. Los pacientes pueden mantener el máximo nivel de actividad física que puedan tolerar y no hay evidencia que indique que la actividad temprana aumente el riesgo de desplazamiento del coágulo y de embolia pulmonar, y puede ayudar a reducir el riesgo del síndrome posflebítico.
Anticoagulantes
(Para detalles sobre los fármacos y sus complicaciones, véase Fármacos para la trombosis venosa profunda)
Todos los pacientes con trombosis venosa profunda reciben anticoagulantes (1, 2). En forma típica, los pacientes reciben en un principio heparina inyectable (no fraccionada o de bajo peso molecular) por 5 a 7 días, seguida de un tratamiento a largo plazo con un medicamento por vía oral. Para los pacientes que van a comenzar con warfarina, esta se inicia entre 24 y 48 horas después del inicio de la heparina inyectable. Para los pacientes que van a comenzar con un inhibidor oral del factor Xa (edoxabán) o etexilato de dabigatrán, el agente oral se inicia el día después de completar los 5-7 días de la heparina inyectable.
La razón de este enfoque diferente es que cuando se inicia la warfarina, el efecto terapéutico tarda unos 5 días; de ahí la necesidad de superponer con la heparina de acción rápida durante 5 a 7 días. Por otro lado, los inhibidores orales del factor Xa y el dabigatrán logran un efecto terapéutico dentro de las 2 a 3 horas de la ingesta y no hay necesidad de superponer estos fármacos con una heparina inyectable.
Seleccionar los pacientes que pueden continuar el tratamiento con una heparina de bajo peso molecular en lugar de cambiar a un medicamento por vía oral, por ejemplo, en pacientes con trombosis venosa profunda iliofemoral extensa o en pacientes selectos con cáncer. Alternativamente, la anticoagulación puede iniciarse con anticoagulantes orales directos seleccionados (rivaroxabán o apixabán) sin administrar primero una heparina inyectable; sin embargo, el uso de estos fármacos puede ser limitado debido al mayor costo en comparación con la warfarina.
La anticoagulación inadecuada dentro de las primeras 24 a 48 h puede aumentar el riesgo de recidiva o de embolia pulmonar. La trombosis venosa profunda aguda puede tratarse en forma ambulatoria, salvo que síntomas graves requieran analgésicos por vía parenteral, otras enfermedades impidan el egreso seguro del paciente u otros factores (p. ej., funcionales, socioeconómicos) atenten contra el cumplimiento de la prescrita.
Filtro en la vena cava inferior
Un filtro en la vena cava inferior puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con trombosis venosa profunda del miembro inferior que tienen contraindicaciones para recibir terapia anticoagulante o en pacientes con trombosis venosa profunda (o embolias) recidivantes a pesar de la anticoagulación adecuada. Se coloca un filtro en la vena cava inferior justo distal a las venas renales por medio de cateterismo a través de una vena yugular interna o una vena femoral. Algunos filtros en la vena cava inferior pueden extraerse y son temporales (p. ej., hasta que las contraindicaciones para la anticoagulación desaparezcan o se resuelvan).
Los filtros de la vena cava inferior reducen el riesgo de complicaciones embólicas agudas pero pueden producirse complicaciones a más largo plazo (pueden desarrollarse colaterales venosas, que proporcionan una vía para que los émbolos salteen el filtro y además existe un mayor riesgo de trombosis venosa profunda recurrente). Además, los filtros en la vena cava inferior pueden desplazarse u obstruirse con un cóagulo. En consecuencia, los pacientes con trombosis venosa profunda recidivante o con factores de riesgo no modificables para el desarrollo de trombosis venosa profunda igual requieren anticoagulación a pesar de la presencia de un filtro en la vena cava inferior.
El coágulo en un filtro puede causar una congestión venosa bilateral de los miembros inferiores (incluso flegmasia cerúlea dolorosa aguda), isquemia de la mitad inferior del cuerpo y lesión renal aguda. Un filtro desplazado debe extraerse bajo guía de angiografía o, si es necesario, mediante métodos quirúrgicos. A pesar del uso generalizado de filtros en la vena cava inferior, la eficacia en la prevención de la embolia pulmonar está poco estudiada y no está probada. Los filtros en la vena cava inferior deben ser retirados en cuanto sea posible.
Fármacos trombolíticos (fibrinolíticos)
Los trombolíticos, que incluyen la alteplasa, la tecneplasa y la estreptocinasa, lisan los coágulos y pueden ser más eficaces que la anticoagulación solo en pacientes selectos, aunque el riesgo de sangrado es mayor que con la heparina. En consecuencia, los trombolíticos deben considerarse solo en pacientes con trombosis venosa profunda muy bien seleccionados. Los pacientes que pueden beneficiarse con los trombolíticos incluyen aquellos < 60 años con trombosis venosa profunda iliofemoral extensa con isquemia del miembro establecida o inminente (p. ej., flegmasia cerúlea dolens) y sin factores de riesgo para desarrollar sangrado.
Cirugía
La cirugía rara vez es necesaria. No obstante, en la flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa que no responden a trombolíticos resulta fundamental llevar a cabo una trombectomía, una fasciotomía o ambas para intentar evitar una gangrena que conduzca a la pérdida del miembro.
Referencias del tratamiento
1. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 4(19):4693-4738, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077; PMCID: PMC7556153.
2. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 160(6):e545-e608, 2021. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. PMID: 34352278.
Prevención de la trombosis venosa profunda
Es preferible y más seguro prevenir la trombosis venosa profunda que tratarla, particularmente en pacientes de alto riesgo. Se utilizan las siguientes modalidades (para un análisis más completo, véase Prevención de la trombosis venosa profunda).
Evitar la inmovilidad
Anticoagulación (p. ej., heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, warfarina en dosis ajustadas, anticoagulante oral directo)
Compresión neumática intermitente
Los filtros en la vena cava inferior no previenen la trombosis venosa profunda, pero a veces se colocan en un intento por prevenir la embolia pulmonar. Un filtro en la vena cava inferior puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con trombosis venosa profunda del miembro inferior que tienen contraindicaciones para recibir terapia anticoagulante o en pacientes con trombosis venosa profunda (o embolias) recidivantes a pesar de la anticoagulación adecuada. Los filtros en la VCI a veces se usan en situaciones en las cuales no se ha comprobado su eficacia, como por ejemplo para la prevención primaria de la embolia pulmonar en pacientes después de ciertos tipos de cirugía o en pacientes con múltiples lesiones graves.
Conceptos clave
Los síntomas y signos son inespecíficos, por lo que los médicos deben estar alerta, sobre todo en pacientes de alto riesgo.
En los pacientes de bajo riesgo se pueden hacer pruebas de dímero D, ya que un resultado normal excluye esencialmente la trombosis venosa profunda; en otros debe hacerse ecografía.
El tratamiento inicial se realiza con una heparina inyectable (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular [HBPM]) seguida de un anticoagulante oral (warfarina, dabigatrán o un inhibidor del factor Xa) o tal vez una HBPM; alternativamente, los inhibidores orales del factor Xa rivaroxabán y apixabán pueden utilizarse para el tratamiento inicial y de mantenimiento.
La duración del tratamiento es típicamente de 3 o 6 meses dependiendo de la presencia y naturaleza de los factores de riesgo; ciertos pacientes requieren tratamiento de por vida.
Se requiere un tratamiento preventivo para los pacientes que deben permanecer en cama con una enfermedad mayor y/o aquellos sometidos a ciertos procedimientos quirúrgicos.
La movilización precoz, la elevación de las piernas, y un anticoagulante son las medidas preventivas recomendadas; los pacientes que no deben recibir anticoagulantes pueden beneficiarse con los dispositivos de compresión neumática intermitente, medias elásticas, o ambos.
