La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el que el corazón no es capaz de satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo debido a una anomalía cardíaca estructural y/o funcional, lo que conlleva a un bajo gasto cardíaco, presión de llenado ventricular elevada, o ambos (véase Insuficiencia cardíaca).
Los medicamentos principales para el manejo a largo plazo y la mayor supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca, particularmente con fracción de eyección reducida, son:
Inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI) (o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o bloqueadores de los receptores de angiotensina II [ARA-II])
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Las clases de medicamentos adicionales utilizadas en pacientes con insuficiencia cardíaca incluyen:
Todos los pacientes deben recibir información clara y explícita sobre sus medicamentos, incluyendo lo siguiente:
Importancia de la renovación oportuna de las prescripciones
La importancia del cumplimiento terapéutico
Cómo reconocer los efectos adversos
Cuándo contactar a su médico
(Véanse también Insuficiencia cardíaca aguda - tratamiento, Insuficiencia cardíaca crónica - tratamiento, e Insuficiencia cardíaca derecha para obtener más información sobre la selección de medicamentos.)
Clases de fármacos para la insuficiencia cardíaca
Beta-bloqueantes
Los betabloqueantes actúan inhibiendo competitivamente los receptores beta-adrenérgicos. El bisoprolol y el metoprolol se consideran betabloqueantes cardioselectivos, actuando principalmente en receptores beta 1-adrenérgicos. El carvedilol, un beta-bloqueante no selectivo, también es vasodilatador con efectos bloqueantes alfa y antioxidantes. Los betabloqueantes producen un efecto inotrópico y cronotrópico negativo que reduce la demanda de oxígeno miocárdico, disminuye un poco la poscarga del ventrículo izquierdo y modera la liberación de catecolaminas en respuesta al estrés.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, los betabloqueantes son un pilar del tratamiento a menos que estén contraindicados (por asma, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o intolerancia significativa previa) (1, 2). En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) descompensada aguda, es preferible iniciar los betabloqueantes una vez que el paciente se ha estabilizado y no presenta evidencia de congestión pulmonar. En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca que ya están tomando un betabloqueante, la dosis no debe reducirse ni suspenderse a menos que sea necesario. Los betabloqueantes específicos como carvedilol y succinato de metoprolol (es decir, metoprolol de acción prolongada) aumentan la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la supervivencia y otras variables cardiovasculares importantes en individuos con ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) crónica, incluso con síntomas graves. Una vez iniciado el tratamiento, la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico de oxígeno disminuyen, mientras que el volumen sistólico y la presión de llenado no se modifican. Al descender la frecuencia cardíaca, la función diastólica mejora. El llenado ventricular adopta un patrón más normal (más pronunciado en la protodiástole), que parece ser menos restrictivo. En algunos pacientes, la función miocárdica mejora de manera evidente después de 6 a 12 meses, pero esta mejoría puede tardar más; la fracción de eyección y el gasto cardíaco se incrementan y la presión de llenado del ventrículo izquierdo disminuye. La capacidad de ejercicio también mejora.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), los betabloqueantes generalmente no se recomiendan, aunque pueden usarse para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, o para el control de la hipertensión en pacientes con enfermedad arterial coronaria o infarto de miocardio previo (1, 2).
La dosis inicial debe ser baja (una cuarta parte de la dosis diaria que se desea alcanzar) y luego debe incrementarse gradualmente durante 8 semanas de acuerdo con la tolerancia del paciente. Los efectos inotrópicos negativos agudos de los beta-bloqueantes pueden causar al inicio depresión cardíaca y retención hídrica. En ese caso, se justifica aumentar temporalmente la dosis de los diuréticos y reducir la velocidad de ascenso de la dosis de los beta-bloqueantes. La tolerancia puede aumentar con el tiempo y deben realizarse todos los esfuerzos posibles para alcanzar las dosis propuestas en un principio. Las dosis orales objetivo habituales son carvedilol 25 mg dos veces al día (50 mg dos veces al día para pacientes ≥ 85 kg), bisoprolol 10 mg una vez al día, o succinato de metoprolol (liberación prolongada) 200 mg una vez al día.
Medicamentos inhibidores del sistema renina-angiotensina
Inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI)
Los ARNI son un fármaco combinado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Incluyen un bloqueante del receptor de angiotensina (BRA) y un inhibidor de neprilisina (p. ej., sacubitril). La porción del bloqueante del receptor de angiotensina II bloquea el eje renina-angiotensina-aldosterona en el receptor de angiotensina II. La neprilisina es una enzima implicada en la degradación de sustancias vasoactivas como el péptido natriurético cerebral (tipo B) y otros péptidos. Al inhibir la degradación del BNP y otros péptidos vasoactivos beneficiosos, estos medicamentos reducen la presión arterial, disminuyen la poscarga y aumentan la natriuresis. Debido a que los inhibidores de neprilisina aumentan los niveles de BNP, los niveles de NTproBNP (que no se incrementan con el medicamento) se deben utilizar en su lugar para ayudar a diagnosticar y controlar la insuficiencia cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida), el inhibidor del receptor del sistema renina-angiotensina y neprilisina) sacubitrilo/valsartán reduce la mortalidad por todas las causas y debe considerarse en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (1, 2). Se prefiere sobre un inhibidor de la ECA o bloqueante del receptor de angiotensina II si se tolera, y la evidencia respalda la transición temprana de pacientes de un inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de angiotensina II a un inhibidor del sistema de renina-angiotensina y neprilisina, incluso en el entorno hospitalario. En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, puede considerarse la administración de sacubitrilo/valsartán, particularmente en subgrupos específicos (mujeres y pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 57%).
La dosis inicial de sacubitril/valsartán es de 49/51 mg por vía oral 2 veces al día para pacientes que toman previamente un inhibidor de la ECA o un BRA, y 24/26 mg para pacientes que toman previamente una dosis baja de un inhibidor de la ECA o un BRA (p. ej., ≤ 10 mg de enalapril al día) o en aquellos pacientes que no han tomado un inhibidor de la ECA o un BRA o que tienen presión arterial baja o limítrofe. Los inhibidores de la ECA deben interrumpirse 36 h antes del inicio de sacubitril/valsartan. Los pacientes que toman previamente un bloqueante del receptor de angiotensina pueden simplemente cambiar a sacubitril/valsartan sin esperar que se elimine.
Las complicaciones asociadas con el uso de ARNI incluyen hipotensión, hiperpotasemia, insuficiencia renal y angioedema. El sacubitrilo se combina con valsartán (un BRA) debido al mayor riesgo de angioedema con el uso de sacubitrilo solo o en combinación con un inhibidor de la ECA. Por esta razón, la terapia combinada de inhibidor de la ECA más ARNI está absolutamente contraindicada.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Todos los pacientes con ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) deben recibir inhibidores orales de la ECA (Enzima convertidora de angiotensina) a menos que esté contraindicado.
Los inhibidores de la ECA reducen la síntesis de angiotensina II y la degradación de bradicinina, ambos mediadores capaces de actuar sobre el sistema nervioso simpático, la función endotelial, el tono vascular y el desempeño del miocardio. Los efectos hemodinámicos incluyen:
Vasodilatación arterial y venosa
Disminución sostenida de la presión de llenado del VI durante el reposo y el ejercicio
Disminución de la resistencia vascular periférica
Efectos favorables sobre la remodelación ventricular
Los inhibidores de la ECA prolongan la supervivencia y reducen las hospitalizaciones debido a insuficiencia cardíaca (1, 2). En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, su función actual es como agente de segunda línea para aquellos que no pueden tolerar los inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina o aquellos en losque no se disponen estos fármacos, que no pueden costearlos o que no pueden consumirlos debido a alguna otra causa. Para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, los inhibidores de la ECA no se inician en forma típica a menos que ya se estén utilizando para otras indicaciones como aterosclerosis, hipertensión y nefropatía diabética.
La dosis de inicio típica debe ser baja (en general, entre una cuarta parte y la mitad de la dosis a la que se desea llegar de acuerdo con la tensión arterial y la función renal); la dosis debe aumentarse gradualmente durante 8 semanas según la tolerancia del paciente, y luego esa dosis debe continuarse de manera indefinida. En general, se administran entre 10 y 20 mg de enalapril 2 veces al día, entre 20 y 30 mg de lisinopril 1 vez al día y 5 mg de ramipril 2 veces al día; existen varios fármacos más.
Antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA, deben controlarse las concentraciones séricas de electrolitos y la función renal, que se monitorizan al mes y después de cada aumento significativo de la dosis o cambio en el estado clínico. Si el paciente está deshidratado o experimenta un deterioro de la función renal como resultado de una enfermedad aguda, la dosis del inhibidor de la ECA puede tener que disminuirse o el fármaco suspenderse temporalmente. Las contraindicaciones incluyen creatinina plasmática > 2,8 mg/dL [> 250 micromol/L], estenosis arterial renal bilateral, estenosis de la arteria renal en riñón único, o angioedema previo debido a inhibidores de la ECA.
El efecto hipotensor (más notable en pacientes con hiponatremia o depleción de volumen), si genera problemas, puede reducirse al mínimo separando la administración de otros medicamentos antihipertensivos, disminuyendo la dosis de los diuréticos indicados en forma concomitante, utilizando un inhibidor de la ECA de acción más prolongada (p. ej., perindopril), o administrando las dosis antes de acostarse. Los inhibidores de la ECA suelen causar una elevación leve o moderada y reversible de la creatininemia debido a la vasodilatación de la arteriola eferente del glomérulo. Una elevación inicial de entre 20 y 30% en la concentración de creatinina no se considera motivo para suspender el fármaco, pero requiere una vigilancia más estrecha, un incremento más lento de las dosis, una disminución de la dosis de los diuréticos o evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Dado que el efecto de la aldosterona es menor en estos pacientes, pueden retener potasio (hiperpotasemia), especialmente si reciben suplementos de este catión. En muchos pacientes aparece tos, que puede deberse a la acumulación de bradicinina, aunque también deben buscarse otras causas. Si la tos limita el uso, un ARA es una alternativa razonable. En ocasiones, el paciente presenta un exantema o disgeusia. El angioedema es infrecuente pero puede amenazar la vida del paciente y es una contraindicación para la administración de la ECA. Como alternativa, pueden usarse bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA), aunque a veces se informan reacciones cruzadas. Ambos fármacos están contraindicados durante el embarazo.
Bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA)
Los bloqueantes del receptor de angiotensina II bloquean el receptor de angiotensina II en lugar de las enzimas convertidoras de angiotensina. Son menos propensos a causar tos y angioedema que los inhibidores de la ECA, y pueden usarse cuando estos efectos adversos contraindican el uso de los inhibidores de la ECA (Heidenreich).
En pacientes con ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida), los inhibidores de la ECA (Enzima convertidora de angiotensina) y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) son, probablemente, igual de efectivos. En pacientes con ICFEp (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada), los BRA (Bloqueantes de los receptores de angiotensina) (así como los inhibidores de la ECA [Enzima convertidora de angiotensina]) generalmente no se inician a menos que ya se estén usando para otras indicaciones como hipertensión, enfermedad renal diabética o microalbuminuria.
En general, se indican 160 mg de valsartán 2 veces al día, 32 mg de candesartán 1 vez al día o entre 50 y 100 mg de losartán 1 vez al día, todos por vía oral. La introducción, el ajuste de la dosis al alza y la monitorización de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) e inhibidores de la ECA son similares. Al igual que los inhibidores de la ECA, los bloqueantes de los receptores de angiotensina II pueden provocar disfunción renal reversible y la dosis puede tener que reducirse o el fármaco suspenderse en forma temporaria durante un episodio de deshidratación aguda.
Parece poco probable que el agregado de un BRA a un régimen de un inhibidor de la ECA, un beta-bloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides sea útil y debe evitarse dado el riesgo de hipercalemia. Si un paciente que está tomando un inhibidor de la ECA o un BRA aún tiene síntomas, se debe iniciar un antagonista del receptor de mineralocorticoides y/o se debe usar un inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI).
Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) están contraindicados durante el embarazo.
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona)
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides bloquean los receptores de aldosterona en el túbulo contorneado distal y los conductos colectores del riñón. Se consideran diuréticos ahorradores de potasio debido a su efecto diurético relativamente débil y al hecho de que, a diferencia de la mayoría de los otros diuréticos, no provocan pérdida de potasio sérico. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca, estos agentes ofrecen un bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona complementario al mecanismo de los inhibidores de la ECA y los bloqueantes del receptor de angiotensina II.
Se recomienda un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (también llamados antagonistas de la aldosterona) para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, particularmente aquellos con síntomas (Clase II a IV de la New York Heart Association) (1, 2). En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), los antagonistas del receptor de mineralocorticoides parecen tener el mayor beneficio como terapia primaria de la insuficiencia cardíaca en pacientes en el extremo inferior del espectro de fracción de eyección y también se usan rutinariamente en pacientes con hipertensión o enfermedad arterial coronaria preexistentes.
Los medicamentos típicos incluyen espironolactona 25 a 50 mg por vía oral una vez al día y eplerenona (que no causa ginecomastia en hombres como la espironolactona puede). Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides pueden disminuir la tasa de mortalidad, incluso debido a muerte súbita, en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% e insuficiencia cardíaca crónica, o con insuficiencia cardíaca aguda que complica un infarto agudo de miocardio.
Deben suspenderse los suplementos de potasio. Se deben controlar los niveles séricos de potasio y creatinina cada 1-2 semanas durante las primeras 4 a 6 semanas y después de los cambios de dosis. Es preciso descender las dosis cuando la potasemia alcance entre 5,0 y 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L) y suspender el medicamento si la potasemia es > 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), si la creatininemia asciende por encima de 2,5 mg/dL (220 micromol/L) o en presencia de cambios electrocardiográficos asociados con hiperpotasemia.
Inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2i)
Los SGLT2i se utilizaron originalmente para el tratamiento de la diabetes con el fin de bloquear la reabsorción de glucosa, lo que causa glucosuria y disminución de la glucosa plasmática; también pueden tener efectos sobre el miocardio y la vasculatura. Estos medicamentos habían demostrado previamente que previenen la aparición de insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes tipo 2. Luego se demostró que los SGLT2i dapagliflozina y empagliflozina reducen la mortalidad cardiovascular y la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que son sintomáticos (Clase II a IV de la New York Heart Association). Por lo tanto, la terapia con SGLT2i se recomienda para todos los pacientes con HRrEF sintomáticos. La terapia con SGLT2i también parece beneficiosa en pacientes con IC-FEp.
La dapagliflozina y la empagliflozina pueden administrarse en dosis de 10 mg por vía oral una vez al día. Con el tratamiento, se produce una reducción leve (10 a 15%) en la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) que no progresa, glucosuria y una pequeña reducción en el peso corporal. Los riesgos incluyen infección micótica genital, y en pacientes con diabetes, un riesgo muy pequeño de hipoglucemia y cetoacidosis diabética. Estos medicamentos generalmente no están indicados en pacientes con diabetes tipo I, tensión arterial baja o eGFR baja (< 30 mL/min/1,73 m2).
Digoxina
La digoxina inhibe la bomba de sodio potasio (Na+, K+-ATPasa), causando un efecto inotrópico positivo débil, reduce la actividad simpática, bloquea el nodo auriculoventricular (con enlentecimiento de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular o prolongación del intervalo PR en presencia de ritmo sinusal), disminuye la vasoconstricción e incrementa el flujo sanguíneo renal.
La digoxina no tiene un beneficio de supervivencia probado pero, cuando se usa además de la terapia médica guiada por directrices, puede ayudar a controlar los síntomas y reducir la probabilidad de hospitalización en pacientes con ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) (1, 2). La digoxina también puede usarse para el control de la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular y tanto insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
En los pacientes con función renal normal, la indicación de 0,125 a 0,25 mg de digoxina por vía oral 1 vez al día en función de la edad, el sexo y el tamaño corporal logra una digitalización completa en alrededor de 1 semana (5 vidas medias). Se puede lograr una digitalización más rápida pero, a diferencia del tratamiento de la fibrilación auricular, normalmente hay pocas razones para digitalizar rápidamente (es decir, carga de digoxina) a pacientes con insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, simplemente iniciar digoxina a 0,125 mg por vía oral 1 vez al día (en pacientes con función renal normal) o digoxina 0,125 mg por vía oral todos los lunes, miércoles y viernes (en pacientes con función renal anormal) es suficiente en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La toxicidad de la digoxina es un tema preocupante dado su estrecho margen terapéutico, en especial en pacientes con disfunción renal y tal vez en las mujeres. Estos pacientes pueden requerir dosis más bajas por vía oral, al igual que los ancianos, los individuos con masa corporal magra disminuida y también los que reciben amiodarona. Los efectos tóxicos más importantes son las arritmias que amenazan la vida del paciente (p. ej., fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular completo). La taquicardia ventricular bidireccional, la taquicardia de la unión no paroxística asociada con fibrilación auricular y la hiperpotasemia son signos graves generados por la intoxicación digitálica. El paciente también puede presentar náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, confusión, ambliopía y, rara vez, xeroftalmia. En presencia de hipopotasemia o hipomagnesemia (a menudo como resultado del uso de diuréticos), dosis y concentraciones séricas más bajas pueden ser tóxicas; por tanto, los niveles de electrolitos deben monitorizarse en pacientes que toman diuréticos y digoxina.
Diuréticos
Mientras que la espironolactona se recomienda para todos los pacientes con HRrEF y se usa en muchos con HRpEF, se administran diuréticos adicionales a los pacientes con insuficiencia cardíaca (independientemente de la fracción de eyección subyacente) que tienen sobrecarga de volumen actual o previa; la dosis se ajusta a la dosis más baja que estabiliza el peso y alivia los síntomas (1, 2). La administración de diuréticos de uso crónico puede programarse o los pacientes pueden usarlos cuando los necesiten para el edema periférico o los cambios de peso. Los diuréticos son una terapia primaria en la IC-FEp sintomática. Se usan con precaución en la insuficiencia cardíaca derecha, particularmente en la cardiopatía pulmonar, debido a la sensibilidad a pequeños cambios en la precarga.
Los diuréticos de asa deben usarse inicialmente para controlar la sobrecarga de volumen, pero su dosis debe reducirse cuando sea posible a favor de antagonistas del receptor mineralocorticoide.
En condiciones normales, no suelen usarse tiazidas como monoterapia, salvo que se empleen como tratamiento de la hipertensión arterial; sin embargo, se puede agregar un diurético tiazida a uno de asa para aumentar la diuresis y reducir la dosis del diurético de asa. La hidroclorotiazida, la metolazona y la clortalidona se pueden usar de esta manera.
Los diuréticos de asa de uso común incluyen furosemida, bumetanida y torsemida. La dosis inicial de estos medicamentos depende de si el paciente recibió previamente diuréticos de asa. Las dosis iniciales comunes son:
Furosemida en dosis de 20 a 40 mg por vía oral una o dos veces al día
Bumetanida 0,5 a 1,0 mg por vía oral una vez al día
Torsemida 10 a 20 mg por vía oral 1 vez al día
Si es necesario, los diuréticos de asa se pueden ajustar en dosis de furosemida de hasta 120 mg por vía oral 2 veces al día, bumetanida 2 mg por vía oral 2 veces al día y torsemida 40 mg por vía oral 2 veces al día según la respuesta y la función renal. La bumetanida y la torsemida tienen una mejor biodisponibilidad que la furosemida. Cuando se rota entre diferentes diuréticos de asa, deben indicarse dosis equivalentes. 40 mg de furosemida equivalen a 1 mg de bumetanida y ambos son equivalentes a 20 mg de torsemida.
En casos refractarios, pueden usarse diuréticos de asa IV o metolazona de 2,5 a 10 mg por vía oral para lograr un efecto aditivo. La infusión intravenosa de furosemida (entre 5 y 10 mg/hora) u otros diuréticos de asa puede resultar útil en pacientes seleccionados con edema pulmonar grave. Se debe administrar una dosis en bolo de diurético de asa antes de comenzar una infusión IV y antes de cada aumento en la velocidad de infusión.
Los diuréticos de asa (en particular en combinación con metolazona) pueden causar hipovolemia con hipotensión arterial, hiponatremia, hipomagnesemia e hipopotasemia grave. La dosis del diurético que se administra en un episodio agudo suele poder reducirse gradualmente; el objetivo es la dosis más baja que permita mantener estable el peso y controlar los síntomas. Cuando la insuficiencia cardíaca mejora, el diurético puede suspenderse si otros medicamentos mejoran la función cardíaca y alivian los síntomas de insuficiencia cardíaca. El uso de dosis de diuréticos mayores a las requeridas reduce el gasto cardíaco, afecta la función renal, causa hipopotasemia e incrementa la mortalidad. Deben medirse las concentraciones séricas de electrolitos y la función renal, en un principio todos los días (cuando los diuréticos se infunden por vía intravenosa) y luego en función del cuadro clínico, en particular después de un incremento de la dosis.
Los antagonistas del receptor de vasopresina (hormona antidiurética) no se utilizan con frecuencia a pesar de que pueden ser útiles en casos de hiponatremia grave refractaria en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Inotrópicos intravenosos
Varios fármacos inotrópicos positivos fueron evaluados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca pero, salvo la digoxina, todos aumentaron la tasa de mortalidad. Estos medicamentos se pueden agrupar por mecanismo de acción en los siguientes grupos:
Adrenérgicos (norepinefrina, epinefrina, dobutamina, dopamina)
No adrenérgicos (enoximona y milrinona [inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3], levosimendán [sensibilizador del calcio])
El soporte inotrópico es importante para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda con shock cardiogénico. La elección del inotrópico depende de la disponibilidad, la práctica local y la postcarga. Por ejemplo, en un paciente con fracción de eyección del VI severamente reducida, vasoconstricción periférica y tensión arterial normal o elevada, el soporte inotrópico inicial puede combinarse con un vasodilatador IV como nitroprusiato, y luego pasar a milrinona (que tiene leves efectos vasodilatadores). Por otro lado, un paciente con fracción de eyección reducida e hipotensión con vasodilatación periférica puede requerir un inotrópico con efectos vasopresores (norepinefrina, epinefrina en dosis altas), o una combinación de un inotrópico y un vasoconstrictor puro. Se puede lograr sinergia utilizando tanto un inotrópico adrenérgico como uno no adrenérgico.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada avanzada (estadio D) refractaria a terapias convencionales, las infusiones inotrópicas continuas a largo plazo pueden usarse como puente hasta el trasplante o como terapia paliativa (2).
Inhibidores del nódulo sinusal
La ivabradina es un bloqueante del canal If (canal "funny" interno en el nodo sinusal) que actúa en el nodo sinusal para ralentizar la frecuencia cardíaca. Dado que estos canales están presentes principalmente en las células marcapasos cardíacos, estos medicamentos no son útiles para el tratamiento en pacientes que no están en ritmo sinusal. La ivabradina se recomienda para su uso en pacientes con ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) que tienen insuficiencia cardíaca sintomática (Clase II o III de la New York Association Class [Asociación Cardiológica de Nueva York]), ritmo sinusal normal y frecuencia cardíaca > 70 latidos/minuto a pesar de la terapia médica guiada por directrices (a dosis objetivo de betabloqueante o que no pueden tolerar un mayor aumento en la dosis de betabloqueante) (1, 2).
La dosis inicial de ivabradina es de 2,5 a 5 mg por vía oral 2 veces al día, titulada a intervalos de 2 semanas hasta una frecuencia cardíaca de 50 a 60 latidos/minuto; la dosis máxima es de 7,5 mg 2 veces al día.
Estimulador soluble de la guanilato ciclasa
Vericiguat es un estimulador oral de la guanilato ciclasa soluble que potencia la vía cíclica de la guanosina monofosfato (GMP) y sensibiliza la guanilato ciclasa soluble al óxido nítrico endógeno, lo que produce vasodilatación pulmonar. Vericiguat es una opción para mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida con síntomas de insuficiencia cardíaca que empeoran a pesar de la terapia médica máxima guiada por directrices, que puede reducir la mortalidad o la hospitalización.
Vasodilatadores
La hidralazina y los nitratos (como el dinitrato de isosorbida) son vasodilatadores directos que pueden mejorar la hemodinámica, reducir la regurgitación valvular y aumentar la capacidad de ejercicio sin causar deterioro renal significativo.
La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida intolerantes a los inhibidores de la ECA o los bloqueantes del receptor de angiotensina II (generalmente por disfunción renal significativa) (1, 2). Además, en pacientes de ascendencia africana, esta combinación agregada a la terapia estándar puede reducir la mortalidad y la hospitalización y mejorar la calidad de vida.
Cuando se utiliza en lugar de la terapia con inhibidor de la ECA o BRA, la dosis inicial de hidralazina es de 25 mg por vía oral 4 veces al día, que se incrementa cada 3 a 5 días hasta alcanzar una dosis total de 300 mg/día; sin embargo, muchos pacientes no son capaces de tolerar > 200 mg/día debido a hipotensión. La dosis inicial de dinitrato de isosorbida es de 20 mg por vía oral 3 veces al día (con un intervalo libre de nitratos de 12 horas) y se aumenta hasta alcanzar una dosis de entre 40 y 50 mg 3 veces al día. Cuando se añade a la terapia con inhibidor de la ECA o ARA, la hidralazina más la terapia con nitratos se inicia a 37,5 mg y dinitrato de isosorbida a 20 mg por vía oral 3 veces al día, con la dosis máxima de 75 mg y 40 mg 3 veces al día. Estas dosis también están disponibles como una combinación de dosis fija.
Los nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 se han utilizado para aliviar síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, pero ninguno de ellos se recomienda para su uso sistemático en estos pacientes (2).
Referencias de clases de medicamentos
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
