La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico en el cual el corazón no puede satisfacer las demandas del cuerpo, manifestado por bajo gasto cardíaco, presión de llenado ventricular elevada, o ambos. La insuficiencia cardíaca crónica se refiere al estado a largo plazo de este síndrome clínico. La insuficiencia cardíaca crónica puede ser compensada, lo que indica un estado relativamente estable que puede o no ser sintomático. Cuando la insuficiencia cardíaca crónica implica un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas o la hemodinámica, se convierte en insuficiencia cardíaca aguda descompensada. El diagnóstico se realiza mediante examen, análisis de sangre e imagenología. El tratamiento se centra en el manejo del estilo de vida y los factores de riesgo, así como en la terapia médica dirigida por protocolos.
Además de los 6,7 millones de personas en los Estados Unidos con insuficiencia cardíaca, aproximadamente un tercio de la población adulta corre el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, y aproximadamente 1 de cada 4 personas la desarrollará en algún momento de su vida (1). La definición, fisiopatología y causas de la insuficiencia cardíaca, incluida la insuficiencia cardíaca crónica, se revisan en Generalidades de la insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca crónica se clasifica de la siguiente manera (2):
A: riesgo de insuficiencia cardíaca, pero sin anomalías cardíacas estructurales o funcionales ni síntomas
B: anomalías cardíacas estructurales o funcionales sin síntomas
C: Cardiopatías estructurales con síntomas
D: insuficiencia cardíaca refractaria que requiere terapias avanzadas o cuidados paliativos
El estado funcional del paciente en los estadios B a D puede clasificarse también según los síntomas utilizando el . El tipo de insuficiencia cardíaca puede clasificarse además en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Referencias generales
1. Bozkurt B, Ahmad T, Alexander K, et al. HF STATS 2024: Heart Failure Epidemiology and Outcomes Statistics An Updated 2024 Report from the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2025;31(1):66-116. doi:10.1016/j.cardfail.2024.07.001
2. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca crónica
Los síntomas comunes de la insuficiencia cardíaca crónica incluyen disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio y edema periférico (particularmente de los tobillos y los pies) (1). Otros síntomas pueden incluir anorexia o saciedad temprana, náuseas, presíncope o síncope, y tos o sibilancias (parte del asma cardíaco).
En estadios tempranos o más leves, la disnea ocurre con grados variables de esfuerzo. A medida que la insuficiencia cardíaca empeora, la disnea comienza a presentarse durante el reposo y la noche y el paciente en ocasiones experimenta tos nocturna. Asimismo, la disnea pasa a manifiestarse de inmediato o poco después de adoptar el decúbito supino y se alivia rápidamente al incorporarse (ortopnea). En la disnea paroxística nocturna, el paciente se despierta debido a la sensación de falta de aire varias horas después de haberse acostado y sólo se recupera tras permanecer sentado durante 15 a 20 min. En la insuficiencia cardíaca grave, puede detectarse un patrón respiratorio periódico cíclico (respiración de Cheyne-Stokes: después de un breve periodo de apnea, el paciente respira cada vez más rápido y más profundamente; después. la respiración se hace más lenta y más superficial hasta que aparece apnea y se repite el ciclo) tanto durante el día como durante la noche; la fase hiperpneica súbita puede despertar al paciente. La respiración de Cheyne-Stokes difiere de la disnea paroxística nocturna en que la fase hiperpneica es corta (dura solo 10 a 15 s) pero el ciclo se repite regularmente y dura de 30 s a 2 min. La disnea paroxística nocturna se asocia con congestión pulmonar, mientras que la respiración de Cheyne-Stokes se asocia con una disminución del gasto cardíaco.
La disminución significativa del flujo sanguíneo cerebral y la hipoxemia pueden provocar irritabilidad crónica y afectar el estado mental.
Los trastornos respiratorios relacionados con el sueño, como la apnea del sueño (central y obstructiva), son comunes en la IC y pueden tanto agravar la IC como ser empeorados por la IC.
Los signos físicos específicos de la insuficiencia cardíaca incluyen distensión venosa yugular o pulsaciones venosas yugulares elevadas, un tercer ruido cardíaco (S3) o galope de suma, desplazamiento del impulso de la punta debido a cardiomegalia, y reflejo hepatoyugular (1). También pueden ocurrir signos de edema pulmonar (crepitantes, hipoxemia), perfusión deficiente (miembros fríos, llenado capilar retrasado), volumen sistólico disminuido (presión de pulso estrecha) o una respuesta compensadora (taquicardia, hipertensión). En la insuficiencia cardíaca avanzada pueden ocurrir pérdida de peso y caquexia cardíaca.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica
Las técnicas de diagnóstico en la insuficiencia cardíaca se analizan en detalle en Insuficiencia cardíaca aguda. La atención a los síntomas, el peso, los estudios de diagnóstico por imágenes seriados (p. ej., ecocardiografía) y la medición de péptidos natriuréticos y otros biomarcadores pueden ayudar a guiar el tratamiento e identificar la descompensación aguda.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica
Dieta y cambios en el estilo de vida
Tratamiento de la causa
Terapia con medicamentos
Atención multidisciplinaria
A veces, dispositivos (p. ej., cardiodesfibriblador implantable, terapia de resincronización cardíaca, soporte circulatorio mecánico)
En ocasiones se requiere trasplante cardíaco
Los objetivos del tratamiento para la insuficiencia cardíaca crónica incluyen la corrección de la hipertensión, la prevención del infarto de miocardio y de la progresión de la aterosclerosis, la mejoría de la función cardíaca, la reducción de las hospitalizaciones, la mejora de la calidad de vida y la prolongación de la supervivencia.
El tratamiento requiere cambios en la dieta y el estilo de vida, fármacos, dispositivos y, en ocasiones, una intervención coronaria por vía percutánea o cirugía.
El tratamiento es multidisciplinario y se adapta al paciente, considerando las causas, los síntomas y la respuesta a los medicamentos, incluyendo los efectos adversos. Se dispone de varias terapias basadas en los datos científicos para la cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) crónica (1, 2). Se dispone de menos tratamientos basados en datos científicos para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) crónica, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada (ICFElr y ICFEm respectivamente) crónicas y la insuficiencia ventricular derecha crónica (3).
Medicamentos
Véase Medicamentos para la insuficiencia cardíaca para obtener información detallada sobre medicamentos y clases específicas.
Terapia médica guiada por directrices para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr)
La terapia médica basada en protocolos consiste en medicamentos basados en la evidencia que han demostrado mejorar los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca. El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida generalmente consiste en 4 clases de terapia fundamental para todos los pacientes, ya que todas las clases han logrado reducir la mortalidad (1, 2, 4). Estas incluyen:
Beta-bloqueantes
Inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI)
Antagonista del receptor de mineralocorticoides (MRA)
Inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2)
Las dosis de medicamentos en estas clases farmacológicas generalmente se ajustan hasta las dosis máximas tolerables para lograr el beneficio óptimo.
Los betabloqueantes (p. ej., bisoprolol, carvedilol, metoprolol) reducen el tono del sistema nervioso simpático y la activación neurohormonal general y han sido un pilar de la terapia para la insuficiencia cardíaca crónica (1, 2). Los betabloqueantes también pueden ayudar a controlar las arritmias asociadas con la insuficiencia cardíaca, además de aliviar la angina en pacientes con miocardiopatía isquémica. Se ha demostrado que la reducción de la frecuencia cardíaca basal es un marcador importante del resultado. Debido a sus efectos inotrópicos negativos, los betabloqueantes se evitan en la fase aguda descompensada de la insuficiencia cardíaca; se inician cuando el paciente está estable y bien compensado. Los betabloqueantes son la única clase fundamental de agentes farmacológicos para la insuficiencia cardíaca crónica que ha mostrado utilidad solo en pacientes con fracción de eyección reducida, y no en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada. Para pacientes que no pueden tolerar betabloqueantes o que logran una reducción subóptima de la frecuencia cardíaca en reposo (> 77 latidos/minuto en aquellos con ritmo sinusal), la ivabradina, un inhibidor del nódulo sinusal, puede usarse para reducir la frecuencia cardíaca.
El tratamiento con un inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina (sacubitril/valsartán) es el tratamiento de referencia para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (1, 2, 5, 6, 7). Esta combinación de medicamentos es un vasodilatador potente y puede inducir hipotensión sintomática. Por lo tanto, se recomienda precaución al iniciar o aumentar la dosis de sacubitril/valsartán, especialmente en pacientes con tensión arterial sistólica menor de 100 mm Hg. Se ha confirmado que el sacubitrilo/valsartán reduce la mortalidad en mayor medida que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueantes del receptor de angiotensina II, aunque ambas clases de medicamentos se utilizan de manera habitual, en particular en pacientes que no toleran sacubitrilo/valsartán.
La espironolactona y la eplerenona son antagonistas de los receptores de mineralocorticoides utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (1, 2, 8). En la actualidad se investigan algunos medicamentos, como la finerenona, en diferentes subpoblaciones de pacientes, incluidos aquellos con diabetes y disfunción renal significativa. La espironolactona tiene un efecto diurético relativamente débil, pero es ahorradora de potasio y puede asociarse con hiperpotasemia. Los niveles de potasio deben controlarse en los pacientes al iniciar la espironolactona o al aumentar la dosis. La espironolactona también puede asociarse con ginecomastia y debe suspenderse si se desarrolla este efecto adverso. La eplerenona tiene un perfil de efectos adversos más favorable, incluyendo menor hiperpotasemia relativa y ginecomastia.
Los inhibidores de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, empagliflozina) han mostrado un beneficio significativo en la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca, en forma independiente de la fracción de eyección (1, 2, 9, 10). Generalmente son bien tolerados y tienen un efecto diurético relativamente débil. Originalmente desarrollados como agentes hipoglucemiantes orales, pueden reducir los niveles de glucosa en sangre.
Existen otras terapias farmacológicas para poblaciones específicas de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, particularmente aquellos que permanecen sintomáticos a pesar de dosis óptimas de las clases principales de terapia farmacológica (1, 2).
La digoxina puede usarse para reducir el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección reducida. La digoxina está contraindicada en pacientes con enfermedad renal crónica moderada a grave debido al riesgo de toxicidad.
La terapia diurética adicional, particularmente los diuréticos del asa, se utiliza frecuentemente en pacientes con síntomas persistentes de congestión, a pesar de la terapia médica óptima para la insuficiencia cardíaca crónica.
La ivabradina puede usarse para controlar la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes en ritmo sinusal que son poco tolerantes a los beta-bloqueantes o no logran un control satisfactorio de la frecuencia cardíaca en reposo con ellos. La ivabradina es la terapia recomendada para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y FE < 35% con frecuencia cardíaca en reposo ≥ 70 latidos por minuto en terapia con beta-bloqueantes (11).
El vericiguat es un agonista de la guanilato ciclasa soluble por vía oral que tiene efectos vasodilatadores. Puede añadirse a otras terapias para la insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida con síntomas persistentes que también han experimentado una descompensación aguda en los últimos 6 meses (12).
Los vasodilatadores, como la combinación de dinitrato de isosorbida e hidralazina, pueden utilizarse en pacientes con síntomas persistentes de congestión, particularmente aquellos que no toleran los inhibidores de neprilisina y del receptor de angiotensina o cuando están contraindicados debido a una función renal deficiente.
Los bloqueadores de canales de calcio, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, las tiazolidinedionas y los medicamentos antiarrítmicos de clase 1C pueden empeorar la insuficiencia cardíaca y deben evitarse a menos que no exista alternativa; los pacientes que deben tomar tales medicamentos deben ser monitoreados de cerca.
Terapia médica de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida o mejorada (HRmrEF y HRimpEF)
En general, el enfoque terapéutico para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida y mejorada es similar al usado para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, aunque existe mucha menos evidencia para respaldar medicamentos o clases específicas (1, 2). Se recomiendan diuréticos para la terapia anticongestiva. Los inhibidores de SGLT2 pueden ser beneficiosos para prevenir la hospitalización en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida. Faltan datos que respalden directamente el uso de betabloqueantes, la inhibición del sistema renina-angiotensina y los antagonistas de los mineralocorticoides, y las recomendaciones se basan en análisis observacionales o post-hoc.
Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp)
Las terapias recomendadas para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada incluyen un inhibidor de SGLT2 para todos los pacientes, diuréticos para pacientes con congestión y síntomas, y antagonistas de los mineralocorticoides e inhibición del sistema renina-angiotensina para grupos de pacientes seleccionados (1, 2, 13). Deben tratarse las comorbilidades cardiovasculares, incluidas la hipertensión, la enfermedad aterosclerótica y la fibrilación auricular. Como en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección moderadamente reducida, pueden considerarse los inhibidores de SGLT2, betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina y antagonistas de los mineralocorticoides.
Véase Medicamentos para la insuficiencia cardíaca para obtener información más detallada sobre clases de medicamentos específicas.
Manejo de la enfermedad
En todos los pacientes con insuficiencia cardíaca es importante implementar medidas generales, especialmente las asociadas con la educación de los pacientes y sus cuidadores y con las modificaciones de la dieta y el estilo de vida (1).
Educación
Restricción de sodio
Niveles apropiados de peso y actividad física
Corrección de enfermedades subyacentes
La educación de los pacientes y los cuidadores es fundamental para lograr un manejo exitoso de la enfermedad a largo plazo. El paciente y su familia deben participar en la selección del tratamiento. Deben aprender la importancia de cumplir con la terapia farmacológica, advertir los signos de alarma de duna exacerbación y la forma de relacionar las causas con los efectos (p. ej., aumento de la sal en la dieta con incremento de peso o aparición de síntomas).
Varios centros (p. ej., clínicas ambulatorias especializadas) integran profesionales sanitarios de diferentes disciplinas (p. ej., enfermeras especializadas en insuficiencia cardíaca, farmacéuticos, asistentes sociales, especialistas en rehabilitación) en equipos multidisciplinarios o en programas de control ambulatorio. Estos abordajes pueden mejorar la evolución y reducir las internaciones y son eficaces sobre todo en los pacientes de mayor gravedad.
La restricción del sodio en la dieta ayuda a limitar la retención de líquido. Todos los pacientes deben eliminar la sal de la cocción y la mesa y evitar los alimentos salados; los más enfermos deben limitar la ingesta de sodio a < 2 g/día a través del consumo exclusivo de alimentos hiposódicos (1, 2).
La monitorización del peso todas las mañanas ayuda a detectar precozmente la acumulación de sodio y agua (1, 2). Si el peso se incrementa > 2 kg en pocos días, los pacientes deben conocer la forma de ajustar la dosis de diuréticos por su propia cuenta, pero si la ganancia de peso continúa o aparecen síntomas, debe buscarse atención médica.
El control intensivo, en particular con monitorización del cumplimiento del tratamiento farmacológico y de la frecuencia de las consultas no programadas al médico o al departamento de emergencias y las hospitalizaciones, permite identificar la necesidad de una intervención (1, 2). Los enfermeros que se especializan en el cuidado de pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ofrecer una ayuda valiosa para la educación del paciente, su seguimiento y el ajuste de las dosis de acuerdo con protocolos predefinidos.
Los pacientes con aterosclerosis o diabetes deben cumplir estrictamente con una dieta apropiada para su enfermedad. La obesidad puede causar y siempre agrava los síntomas de la insuficiencia cardíaca, por lo cual se considera importante que los pacientes mantengan un índice de masa corporal (IMC) ≤ 30 kg/m2 (ideal entre 21 y 25 kg/m2).
Se estimula la realización de actividades livianas en forma regular (p. ej., caminata), adaptadas a los síntomas (1, 2). La actividad evita el desacondicionamiento del músculo esquelético, que empeora el estado funcional; sin embargo, la actividad no parece mejorar la supervivencia o disminuir las internaciones (1, 2). El reposo es apropiado durante las exacerbaciones agudas. El ejercicio formal a través de la rehabilitación cardíaca es útil para pacientes con ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) crónica y es probable que sea útil para pacientes con ICFEp (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada) crónica.
Los pacientes deben recibir la vacunación antigripal anual debido a que la gripe puede precipitar las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca, particularmente en los pacientes que viven en instituciones o los adultos mayores. Los pacientes deben ser vacunados contra el SARS-CoV-2.
El tratamiento exitoso de la hipertensión arterial, la taquiarritmia persistente, la anemia grave, la hemocromatosis, la diabetes mal controlada, la tirotoxicosis, el beriberi, el trastorno por consumo de alcohol o la toxoplasmosis puede mejorar notablemente el estado del paciente.
La anemia es común entre los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y con frecuencia es multifactorial. La anemia se asocia con síntomas y peores resultados de la IC, por lo que deben buscarse y tratarse las causas reversibles. La deficiencia de hierro se encuentra entre las causas más comunes de anemia en la IC, y la terapia de reposición de hierro debe considerarse una vez que se han excluido las causas tratables, como la pérdida de sangre (gastrointestinal u otra) (2). La reposición oral de hierro a menudo es menos eficaz debido a la mala absorción y a otras razones, por lo que se prefiere el reemplazo intravenoso de hierro.
El tratamiento de la infiltración ventricular extensa (p. ej., en la amiloidosis) ha mejorado en forma notable. Los tratamientos para la amiloidosis han mejorado notablemente el pronóstico en muchos de estos pacientes.
Terapia con dispositivos
El uso de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) o de terapia de resincronización cardíaca (TRC) resulta apropiado en algunos pacientes.
Se recomienda un cardiodesfibrilador implantable en pacientes con buena expectativa de vida más allá del trastorno cardíaco si presentan una taquicardia ventricular sintomática sostenida o una fibrilación ventricular, o si permanecen asintomáticos y tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% persistente a pesar de recibir tratamiento médico acorde a las pautas. Los datos para el uso de cardiodesfibrilador implantable (CDI) en la ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) son más concluyentes para la miocardiopatía isquémica que para la miocardiopatía no isquémica. Un ensayo clínico que incluyó a pacientes con ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) con miocardiopatía no isquémica no demostró ningún beneficio en la mortalidad con la colocación profiláctica de un CDI (Cardiodesfibrilador implantable) (prevención primaria) (4).
La terapia de resincronización cardíaca es un modo de estimulación que sincroniza la contracción del ventrículo izquierdo mediante la estimulación simultánea de su pared opuesta, lo que mejora el volumen sistólico. La terapia de resincronización cardíaca puede disminuir los síntomas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con este cuadro, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% y complejo QRS ancho con un patrón de bloqueo de la rama izquierda del haz (> 0,15 s–cuanto más ancho es el QRS, mayor es el beneficio potencial) (2). Muchos dispositivos de terapia de resincronización cardíaca también incorporan un cardiodesfibrilador implantable en su mecanismo.
Un dispositivo implantable que monitoriza de forma remota la hemodinámica invasiva (por ejemplo, la presión de la arteria pulmonar) para guiar el tratamiento puede ayudar a reducir la frecuencia de exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca y las hospitalizaciones en pacientes seleccionados (4, 15).
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) de larga duración o para uso ambulatorio son bombas implantables a mayor plazo que aumentan la porcarga del VI. Se usan comúnmente para mantener a pacientes con insuficiencia cardíaca grave que están esperando el trasplante y también se utilizan como "terapia de destino" (es decir, como una solución permanente a largo plazo) en algunos pacientes que no son candidatos para trasplante.
Cirugía y procedimientos percutáneos
La cirugía puede ser apropiada con ciertas enfermedades subyacentes. Se debe indicar cirugía a pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en un centro especializado.
El cierre quirúrgico de un cortocircuito intracardíaco congénito o adquirido puede ser curativo.
Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) para pacientes con disfunción sistólica del VI secundaria a enfermedad coronaria y evidencia de que la viabilidad miocárdica puede ser beneficiosa (1, 2); sin embargo, aquellos pacientes con infarto de miocardio previo y miocardio no viable tienen menos probabilidades de beneficiarse con la cirugía de revascularización miocárdica. Por lo tanto, la decisión de usar revascularización en un paciente con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria multivascular se debe evaluar en cada caso en particular.
Si la insuficiencia cardíaca se debe principalmente a una valvulopatía, se debe considerar la reparación o el reemplazo valvular (1, 2). Los pacientes con insuficiencia mitral primaria tienen más probabilidades de beneficiarse que aquellos con insuficiencia mitral debida a dilatación del ventrículo izquierdo, en quienes es probable que la función miocárdica deficiente continúe después de la operación. La cirugía debe realizarse antes de que la dilatación y la lesión miocárdica sean irreversibles. Se ha demostrado que el procedimiento de reparación percutánea de la válvula mitral (también llamado reparación transcatéter de extremo a extremo), en el que se aplica un clip para aproximar las valvas mitrales anterior y posterior, reduce la muerte y la hospitalización por IC en pacientes cuidadosamente seleccionados con IC sintomática a pesar del manejo médico óptimo y en pacientes con insuficiencia mitral moderada a grave o grave y preservación del tamaño del VI (dimensión a fin de sístole ≤ 70 mm) (16).
El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección para pacientes < 70 años que tienen IC grave refractaria a la terapia médica dirigida por guías (1, 2). Algunos pacientes mayores con buena salud también se consideran si cumplen con otros criterios para el trasplante.
Tratamiento de síntomas persistentes de insuficiencia cardíaca
El manejo puede necesitar ajustarse cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento. Las razones para el subtratamiento incluyen
Persistencia de un trastorno subyacente (p. ej., hipertensión, isquemia o infarto, enfermedad valvular) a pesar del tratamiento: optimizar el tratamiento del trastorno subyacente
Tratamiento subóptimo de la insuficiencia cardíaca: escalar u optimizar el régimen de tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Incumplimiento del tratamiento farmacológico: estrategias para mejorar el cumplimiento
Ingesta excesiva de sodio dietético o alcohol: reducción de la ingesta de sodio, alcohol o ambos; remitir a dietista o especialista en adicciones según sea necesario
Presencia de un trastorno tiroideo no diagnosticado, anemia o arritmia suprayacente (p. ej., fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, taquicardia ventricular intermitente): realizar pruebas y tratar los trastornos no diagnosticados
Cuidados paliativos
Todos los pacientes y los miembros de la familia deben recibir información sobre la progresión de la enfermedad y el riesgo de muerte súbita de causa cardíaca. Algunos pacientes consideran que mejorar la calidad de vida es tan importante como prolongar la supervivencia. En consecuencia, deben conocerse los deseos del paciente respecto de la reanimación (p. ej., intubación endotraqueal, reanimación cardiorrespiratoria [RCP]) en caso de que su estado se deteriore, en especial cuando la insuficiencia cardíaca alcanza un grado avanzado.
Hay que explicar al paciente que se aliviarán sus síntomas y debe estimularse la búsqueda de atención médica en forma temprana si los síntomas cambian significativamente. La participación de farmacéuticos, enfermeras, asistentes sociales y clérigos (cuando así lo deseen), que pueden formar parte de un equipo interdisciplinario o de un programa prediseñado de manejo de la enfermedad, resulta importante, en especial para la atención del enfermo terminal.
Referencias del tratamiento
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2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
3. Shah SJ, Kitzman D, Borlaug B, et al: Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap. Circulation 134(1):73–90, 2016. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884
4. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al: 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 83(15):1444–1488, 2024. doi:10.1016/j.jacc.2023.12.024
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Pronóstico de la insuficiencia cardíaca crónica
La insuficiencia cardíaca suele provocar un deterioro gradual, marcado por episodios de descompensación grave, que conduce finalmente a la muerte, aunque la evolución se ha prolongado gracias a los tratamientos modernos. No obstante, el paciente puede experimentar una muerte súbita inesperada, sin previo agravamiento de los síntomas. La mortalidad general a 1 año en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica oscila alrededor del 7 al 14% (1, 2, 3).
Los factores específicos que sugieren un pronóstico desfavorable incluyen edad avanzada al diagnóstico, género masculino, síntomas de clase III o IV de la New York Heart Association, fracción de eyección < 30%, hospitalización frecuente o reciente, presencia de enfermedad renal o pulmonar crónica, diabetes, medidas más bajas de tolerancia al ejercicio (como consumo máximo de oxígeno o distancia recorrida en 6 minutos), elevación de los niveles de péptidos natriuréticos e hiponatremia (4, 5, 6).
BNP, NTproBNP y las puntuaciones de riesgo como el Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Risk Score y el Seattle Heart Failure model, son útiles para predecir el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca como un grupo general, aunque existe una variación significativa en la supervivencia entre pacientes individuales (7, 8).
Referencias del pronóstico
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Conceptos clave
La insuficiencia cardíaca crónica afecta a más de 6 millones de personas en los Estados Unidos.
La insuficiencia cardíaca crónica se clasifica en fases basándose en las anomalías estructurales y funcionales, así como en la presencia y el grado de los síntomas.
El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida implica 4 clases de medicamentos clave: betabloqueantes, antagonista del sistema renina-angiotensina y neprilisina, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) y antagonista del receptor de mineralocorticoides.
La atención multidisciplinaria y los cambios en el estilo de vida son elementos importantes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.
Los desfibriladores cardioversores implantables y la terapia de resincronización cardíaca se utilizan en pacientes seleccionados.
