La gammagrafía utiliza un detector especial (cámara gamma) para crear una imagen después de la inyección de un medio de contraste radiactivo. Este examen se realiza para evaluar
Enfermedad coronaria (EC)
Otras cardiopatías
La gammagrafía con radionúclidos puede exponer a los pacientes a cantidades similares de radiación que estudios comparables de tomografía computarizada (TC). Sin embargo, dado que el medio radiactivo permanece en el paciente durante un período breve, se debe advertir a éste que ciertos sistemas sofisticados de alarma de radiación (p. ej., en aeropuertos) pueden activarse durante varios días tras este tipo de prueba
Tomografía por emisión de fotón único
Imagen cortesía de James R. Corbett, MD.
Rara vez se usan técnicas planas, que producen una imagen en 2 dimensiones, se utilizan raramente; la SPECT, que utiliza un sistema de cámara rotatoria y reconstrucción tomográfica para producir una imagen en 3 dimensiones, es más común en los Estados Unidos. Con los sistemas SPECT multicabezal, suele poder completarse la obtención de imágenes en ≤ 10 minutos. La comparación visual entre las imágenes de estrés y las retardadas puede complementarse con información cuantitativa. Con SPECT, lo siguiente puede ser identificado:
Anomalías inferior y posterior
Pequeñas áreas de infarto
Vasos responsables del infarto
También es posible medir la masa de miocardio infartada y viable, lo que contribuye a definir el pronóstico.
Perfusión miocárdica
En los estudios de diagnóstico por la imagen con perfusión miocárdica, los tejidos cardíacos absorben los radionúclidos administrados por vía intravenosa en forma proporcional a su perfusión, y las áreas que captan un menor porcentaje del radionúclido representan regiones con isquemia relativa o absoluta.
La atenuación de la actividad miocárdica por la presencia de tejido blando suprayacente puede causar resultados falsos positivos. La atenuación por el tejido mamario en las mujeres es muy frecuente. La atenuación por el diafragma y los contenidos abdominales puede confundirse con defectos en la pared inferior del corazón en ambos sexos, aunque es más común en hombres. La atenuación se observa con mayor asiduidad cuando se usa tecnecio-99m (99mTc) que con talio-201 (Tl-201).
Indicaciones
La imagen de perfusión miocárdica se asocia con pruebas de estrés para
Evaluar a los pacientes con dolor torácico de origen incierto
Determinar el significado funcional de la estenosis de la arteria coronaria vista en la angiografía
Determinar la importancia funcional de los vasos colaterales vistos en la angiografía
Evaluar el éxito de las intervenciones de reperfusión (p. ej., cirugía de revascularización miocárdica [CRM], intervención percutánea, trombólisis)
Estimación del pronóstico del infarto de miocardio
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Después del infarto agudo de miocardio, las imágenes de la perfusión miocárdica pueden ayudar a determinar el pronóstico porque revelan la extensión de la alteración de la perfusión generada por el infarto agudo de miocardio, la magnitud de la cicatrización provocada por infartos previos y la isquemia residual circundante al infarto o la presencia de otras áreas con isquemia reversible.
Protocolos y medios pra la obtención de imágenes
Se utilizan varios protocolos según el medio de contraste utilizado, como por ejemplo
Talio-201 radiactivo (Tl-201)
Marcadores con tecnecio-99m (Tc-99m) (sestamibi, tecnecio y teboroxima)
Ácidos grasos marcados con yodo-123 (I-123)
I-123 metaiodobenzilguanidina (MIBG)
El talio-201 radiactivo (Tl-201), que actúa como análogo del potasio, fue el primer marcador utilizado en las pruebas de estrés. Esta sustancia se inyecta en el momento de estrés máximo y se obtienen imágenes con SPECT; 4 horas más tarde se inyecta la mitad de la dosis original en reposo y se repite la SPECT. El objetivo de este protocolo es evaluar los defectos reversibles de la perfusión que pueden justificar una intervención. Después de la prueba de estrés, las diferencias entre la perfusión de las arterias coronarias normales y la identificada en el área distal a la estenosis se manifiestan con una reducción relativa de la captación de Tl-201 en las áreas irrigadas por las arterias estenóticas. La sensibilidad de la prueba de estrés con Tl-201 para identificar la enfermedad coronaria es similar, ya sea que la prueba se realice después de ejercitarse o bajo estrés farmacológico.
Se desarrollaron varios marcadores de perfusión miocárdica con tecnecio-99m (Tc-99m) debido a que las características de la imagen con Tl-201 no son ideales para la gammagrafía. Los marcadores incluyen sestamibi (utilizado con mayor frecuencia), tetrofosmina, y teboroxime (véase tabla Marcadores de la perfusión miocárdida con tecnecio-99m). Los protocolos desarrollados establecen 2 días de estrés y reposo, 1 día de reposo y estrés y 1 día de estrés y reposo. Algunos protocolos emplean dos isótopos (Tl-201 y Tc-99m), pero esta variedad es costosa. Con cualquiera de estos marcadores, la sensibilidad se aproxima al 90% y la especificidad es de alrededor de 71%.
En los protocolos de 2 días, pueden omitirse las imágenes en reposo si la prueba de estrés inicial revela evidencias de perfusión anormal. Cuando se utilizan dosis más altas de Tc-99m (> 30 millicurie), pueden indicarse estudios de la función durante el primer tránsito (con ventriculografía) con imágenes de la perfusión.
Otros radionúclidos empleados son los ácidos grasos marcados con yodo-123 (I-123), que producen puntos fríos en las áreas miocárdicas isquémicas, el citrato de galio-67 (Ga-67), que se acumula en sitios con inflamación activa (p. ej., en la miocardiopatía inflamatoria aguda) y la metayodobencilguanidina-I-123, un neurotransmisor incorporado por las neuronas del sistema nervioso simpático y almacenado en ellas, que se usan en la experimentación para evaluar la insuficiencia cardíaca, la diabetes, el feocromocitoma, algunas arritmias y la displasia ventricular derecha arritmogénica.
Avidez de la captación en el infarto
La evaluación de la avidez de la captación en el infarto emplea marcadores radiactivos, como el Tc-99m pirofosfato y la antimiosina (anticuerpos contra la miosina cardíaca marcados con indio-111 [In-111]), que se acumulan en áreas de miocardio lesionado. Las imágenes suelen ser positivas desde 12 a 24 horas después del infarto agudo de miocardio y duran alrededor de 1 semana; pueden permanecer positivas si se mantiene la necrosis miocárdica después del infarto o si se desarrolla un aneurisma. Esta técnica se indica en forma infrecuente en la actualidad debido al mayor acceso a otras pruebas de diagnóstico para el infarto agudo de miocardio (p. ej., con biomarcadores), que son menos costosas, y debido a que no proporcionan información pronóstica aparte de definir el tamaño del infarto.
El pirofosfato de Tc-99m se está utilizando en la actualidad de manera similar para evaluar el compromiso cardíaco en la amiloidosis por transtiretina (un tipo de amiloidosis en la que las láminas de proteína transtiretina mal plegadas pueden acumularse en los tejidos, incluso en el corazón). Los depósitos miocárdicos de amiloide transtiretina captan con avidez el pirofosfato de Tc-99m. En ausencia de manifestaciones séricas y urinarias de amiloidosis de cadena ligera (que también puede infiltrar el miocardio) o de un infarto reciente, una alta tasa de captación en el miocardio es por transtiretina y puede eliminar la necesidad de biopsia de miocardio.
Ventriculografía isotópica
La ventriculografía isotópica se emplea para evaluar la función ventricular. Es útil para medir la fracción de eyección en reposo y durante el ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria, cardiopatía valvular y cardiopatía congénita. Algunos médicos la prefieren porque permite la evaluación seriada de la función ventricular en pacientes que reciben quimioterapia cardiotóxica para el tratamiento del cáncer (p. ej., antraciclinas). No obstante, la ventriculografía isotópica se sustituyó en gran medida por la ecocardiografía, que es menos costosa, no requiere radiación y, en teoría, puede medir las fracciones de eyección con la misma precisión.
Se inyectan eritrocitos marcados con Tc-99m por vía intravenosa. La función del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho se puede evaluar con
Estudios de primer tránsito (un tipo de evaluación latido a latido)
Imágenes de la sangre acumulada durante varios minutos con sincronización electrocardiográfica (ventriculografía isotópica, MUGA)
Cualquiera de estos estudios puede llevarse a cabo durante el reposo o después del ejercicio. La evaluación del primer paso es rápida y relativamente sencilla, pero la ventriculografía isotópica permite obtener mejores imágenes y está más difundida.
En los estudios de primer paso se obtienen imágenes de 8 a 10 ciclos cardíacos mientras el marcador se mezcla con la sangre y atraviesa la circulación central. Los estudios de primer paso son ideales para evaluar la función del ventrículo derecho y los cortocircuitos intracardíacos.
En la ventriculografía isotópica, la obtención de las imágenes se sincroniza con la onda R del ECG. Luego se obtienen numerosas imágenes de porciones secuenciales breves de cada ciclo cardíaco durante 5 a 10 minutos. El análisis computarizado crea una configuración promedio de la sangre acumulada para cada porción del ciclo cardíaco y sintetiza las configuraciones en un lazo cinemático continuo semejante a un latido cardíaco.
La ventriculografía isotópica puede estimar numerosos índices de la función ventricular, como el movimiento regional de la pared, la fracción de eyección, el índice entre el volumen sistólico y el volumen diastólico final, las tasas de eyección y de llenado, el volumen del ventrículo izquierdo y los índices de sobrecarga relativa de volumen (p. ej., índice entre el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y el del ventrículo derecho). La fracción de eyección es el índice que se emplea con mayor frecuencia.
La ventriculografía isotópica durante el reposo prácticamente no produce riesgos. Se utiliza para evaluar la función de los ventrículos derecho e izquierdo en forma seriada en varias enfermedades (p. ej., cardiopatías valvulares), para controlar a los pacientes que reciben fármacos cardiotóxicos (p. ej., doxorrubicina) y para evaluar los efectos de la angioplastia, la revascularización miocárdica, la trombólisis y otros procedimientos en pacientes con enfermedad coronaria o infarto de miocardio. Las arritmias son una contraindicación relativa porque los ciclos cardíacos normales pueden ser escasos.
Ventriculografía izquierda
La ventriculografía isotópica es útil para detectar aneurismas en el ventrículo izquierdo, con una sensibilidad y una especificidad > 90% en la identificación de los aneurismas verdaderos típicos de la cara anterior o anteroapical. Las imágenes sincronizadas convencionales muestran los aneurismas ubicados en la cara inferoposterior del ventrículo izquierdo no tan nítidamente como los aneurismas anteriores y laterales y requieren otras proyecciones. La SPECT sincronizada requiere más tiempo para su realización (entre 20 y 25 minutos con una cámara multicabezal) que la técnica monoplanar sincronizada (entre 5 y 10 minutos), pero muestra todas las porciones de los ventrículos.
Ventriculografía derecha
La ventriculografía isotópica se emplea para evaluar la función del ventrículo derecho en pacientes con enfermedades pulmonares o infarto de la cara inferior del ventrículo izquierdo que puede comprometer al ventrículo derecho. Normalmente, la fracción de eyección del ventrículo derecho (40 a 55% con la mayoría de las técnicas) es menor que la del ventrículo izquierdo. La fracción de eyección del ventrículo derecho es por debajo de lo normal en muchos pacientes con hipertensión pulmonar y en aquellos con infarto del ventrículo derecho o miocardiopatía que compromete al ventrículo derecho. La miocardiopatía idiopática suele manifestarse con disfunción biventricular, lo que la distingue de la enfermedad coronaria típica, que en general causa más disfunción del ventrículo izquierdo que del derecho.
Evaluación valvular
La ventriculografía isotópica puede incorporarse en protocolos de reposo y estrés para evaluar las enfermedades valvulares que ocasionan sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. En la insuficiencia aórtica, una disminución de la fracción de eyección en reposo o su falta de aumento durante el ejercicio indica un deterioro de la función cardíaca y puede requerir una reparación valvular. La ventriculografía isotópica también puede ser útil para calcular la fracción de reflujo en cualquier válvula insuficiente. En condiciones normales, el volumen sistólico es equivalente en los dos ventrículos. No obstante, en pacientes con insuficiencia valvular del ventrículo izquierdo, el volumen sistólico de ese ventrículo es mayor que el del ventrículo derecho en una cantidad proporcional al volumen regurgitado. En consecuencia, si el ventrículo derecho es normal, es posible estimar la fracción de reflujo del ventrículo izquierdo a partir del índice entre el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y el del derecho.
Evaluación del cortocircuito
La ventriculografía y los programas computarizados actuales permiten medir el tamaño de un cortocircuito congénito a partir del índice del volumen sistólico o, durante el primer paso miocárdico del marcador, a partir de la relación entre la recirculación pulmonar temprana anormal del material radiactivo y la radiación pulmonar total.
