Las articulaciones pueden presentar dolor (artralgia) o también inflamación (artritis). La inflamación de las articulaciones suele ir acompañada de calor, hinchazón (debido al líquido intraarticular o derrame) y eritema infrecuente. El dolor puede aparecer sólo con el uso o también en reposo. A veces lo que es descrito por los pacientes como dolor articular puede tener una fuente extraarticular (p. ej., una estructura periarticular o hueso).
El dolor poliarticular (poliartralgia) implica múltiples articulaciones (el dolor en una sola articulación se explica en otra sección). Los trastornos poliarticulares pueden afectar diferentes articulaciones en distintos momentos. Cuando múltiples articulaciones se ven afectadas, la siguiente distinción puede ser útil para diferenciar entre los diversos trastornos, en especial artritis:
Fisiopatología
Las fuentes de dolor articular se originan dentro de la articulación. Las fuentes de dolor periarticulares se originan en las estructuras que rodean la articulación (p. ej., tendones, ligamentos, bolsas, músculos).
El dolor poliarticular por causas articulares puede ser el resultado de:
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Inflamación (p. ej., infección, artritis inducida por cristales, trastornos inflamatorios sistémicos como artritis reumatoide y artritis psoriásica)
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Trastornos no inflamatorios mecánicos u otros (p. ej., artrosis, síndromes de hipermovilidad)
La membrana sinovial y la cápsula de la articulación son las principales fuentes de dolor en una articulación. La membrana sinovial es el principal sitio afectado por una inflamación (sinovitis). El dolor que afecta a múltiples articulaciones en ausencia de inflamación puede deberse a una mayor laxitud articular y un traumatismo excesivo, como en el síndrome de hipermovilidad benigna.
La poliartritis puede afectar articulaciones periféricas, articulaciones axiales (p. ej., sacroilíaca, apófisis, discos intervertebrales, costovertebral) o ambas.
Etiología
La artritis oligoarticular periférica y la artritis poliarticular se asocian con una infección sistémica (p. ej., viral) o con una afección inflamatoria sistémica (artritis reumatoide), con mayor frecuencia que la artritis monoarticular. Por lo general se puede determinar una causa específica (véase tablas Some Causes of Pain in ≥ Joints y Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones); sin embargo, a veces la artritis es transitoria y se resuelve antes de establecer un diagnóstico. Una afección axial sugiere una espondiloartropatía seronegativa (también llamada espondiloartritis), pero también puede ocurrir en la artritis reumatoide (que afecta a la columna vertebral cervical, pero no a la columna vertebral lumbar).
Las causas más frecuentes de artritis poliarticular aguda son:
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Infección (a menudo viral)
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Brote de una enfermedad inflamatoria sistémica
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Gota o artritis por pirofosfato de calcio (seudogota)
Las causas más frecuentes de artritis poliarticular crónica en adultos son:
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Espondiloartropatías seronegativas (como espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica o artritis enteropática)
Las causas más frecuentes de dolor poliarticular no inflamatorio en adultos son:
Las causas más frecuentes de poliartralgia crónica en adultos son artritis reumatoide y artrosis.
Las causas más frecuentes de dolor poliarticular crónico en niños son:
Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones*
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico† |
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Dolor intenso, migratorio que afecta principalmente las articulaciones grandes en las piernas, codos y muñecas El dolor es más intenso que la hinchazón Manifestaciones extraarticulares, como fiebre, síntomas y signos de disfunción cardíaca, corea, nódulos subcutáneos y erupción Previo a una faringitis estreptocócica |
Criterios clínicos específicos (de Jones) Investigación de infección por estreptococo grupo A (p. ej., cultivo, prueba rápida de antígeno estreptocócico, o títulos de antiestreptolisina O y anti-DNasa) Electrocardiograma y a veces ecocardiograma |
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Hemoglobinopatías (p. ej., anemia o rasgo drepanocítico, talasemias) |
El dolor por lo general cerca pero a veces en las articulaciones, en ocasiones simétrico En general niños o pacientes jóvenes de origen africano o mediterráneo, a menudo se conoce el diagnóstico |
Electroforesis de hemoglobina |
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Síndromes de hipermovilidad (p. ej., Ehlers-Danlos, Marfan, hipermovilidad benigna) |
Poliartralgia, rara vez con artritis Subluxación articular recurrente En ocasiones, mayor laxitud cutánea Por lo general, antecedentes familiares de hipermotilidad articular En síndrome de Marfan y de Ehlers-Danlos, es posible una historia familiar de aneurisma o disección de la aorta a edad temprana o mediana |
Evaluación clínica |
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Artritis infecciosa bacteriana (séptica) (más comúnmente monoarticular) |
Artritis aguda con dolor intenso y derrames articulares A veces, inmunosupresión o factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual |
Artrocentesis |
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Artritis infecciosa viral (parvovirus B19, hepatitis B, hepatitis C, enterovirus, rubéola, parotiditis y HIV) |
Artritis aguda Dolor e hinchazón menos graves que en la artritis infecciosa bacteriana Otros síntomas sistémicos que dependen del virus (p. ej., ictericia en hepatitis B, linfadenopatía generalizada en HIV) |
Artrocentesis Pruebas de serología viral según indicación clínica (p. ej., el antígeno de superficie de la hepatitis B y el anticuerpo IgM contra el ántige core de la hepatitis B si se sospecha hepatitis B) |
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Inicio en la infancia de los síntomas articulares Manifestación con oligoartritis más uveítis, o con síntomas sistémicos (enfermedad de Still-fiebre, exantema, adenopatías, esplenomegalia, derrame pleural o pericárdico) |
Evaluación clínica Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y pruebas de HLA-B27 |
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Otras enfermedades reumáticas (p. ej., síndrome de Sjögren, miositis autoinmunitaria, polimialgia reumática, esclerosis sistémica [esclerodermia]) |
Manifestaciones de la enfermedad específica, incluyendo manifestaciones dermatológicas específicas (dermatomiositis), disfagia, síndrome de Raynaud grave o esclerodactilia (esclerosis sistémica), dolor muscular (polimialgia reumática), o sequedad de ojos y de boca (síndrome de Sjögren) |
Evaluación clínica A veces, radiografías o pruebas serológicas (p. ej., anti-SSA y anti-SSB en el síndrome de Sjögren, anti-Scl-70 en la esclerosis sistémica) En algunos casos, biopsia de piel y músculos |
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Uno de los cinco patrones de afección articular, que incluyen poliartritis similar a la artritis reumatoide y oligoartritis Manifestaciones extraarticulares, tales como psoriasis, onicodistrofia, uveítis, tendinitis, y dactilitis (dedos en salchicha) |
Evaluación clínica A veces, radiografías |
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Artritis simétrica de las articulaciones pequeñas y grandes Rara vez, inicialmente monoarticular u oligoarticular Más frecuente entre los adultos jóvenes, pero puede aparecer a cualquier edad A veces deformidades de las articulaciones en las etapas finales |
Evaluación clínica Factor reumatoide y evaluación de anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (CCP) Radiografías |
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Enfermedad del suero |
Artralgia con más frecuencia que artritis Fiebre, adenopatía y exantema Exposición a hemoderivados dentro de los 21 días posteriores al inicio de los síntomas |
Evaluación clínica |
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Artralgia con más frecuencia que artritis Manifestaciones sistémicas, tales como erupción cutánea (p. ej., eritema malar), lesiones mucosas (p. ej., úlceras orales), serositis (p. ej., pleuritis, pericarditis), manifestaciones de glomerulonefritis Más común en mujeres |
Evaluación clínica Anticuerpos antinucleares, anti-dsDNA, hemograma completo (leucopenia o trombocitopenia), análisis de orina, perfil químico con creatinina y enzimas hepáticas |
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Vasculitis sistémicas (p. ej., vasculitis asociada a inmunoglobulina A [antes denominada púrpura de Henoch-Schönlein], poliarteritis nudosa, granulomatosis con poliangeítis) |
Artralgia con más frecuencia que artritis Síntomas extraarticulares, a menudo que involucran múltiples sistemas orgánicos (p. ej., dolor abdominal, insuficiencia renal, manifestaciones de neumonía, síntomas nasosinusales, lesiones en la piel que pueden incluir erupción, púrpura, nódulos y úlceras) |
Pruebas serológicas según indicación clínica (p. ej., pruebas de ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies) en caso de sospecha de granulomatosis con poliangeítis) Biopsia si está indicada (p. ej., de riñón, piel, o pulmón) |
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* Estas afecciones también pueden manifestarse como oligoarticulares (afectan a ≤ 4 articulaciones). |
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†En pacientes con derrame o inflamación articular, debe realizarse una artrocentesis (con recuento celular, tinción de Gram, cultivos y estudio para cristales) y evaluarse la velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva. La radiografía suele ser innecesaria. |
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dsDNA = DNA bicatenario. |
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Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico* |
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Por lo general, dolor y rigidez axial, peor por la mañana y se alivia con la actividad A veces derrames en grandes articulaciones periféricas A veces manifestaciones extraarticulares (p. ej., uveítis, entesitis, insuficiencia aórtica) Más frecuente en hombres adultos jóvenes |
Radiografía de columna lumbosacra En algunos casos RM o TC, análisis de sangre (eritrosedimentación, proteína C reactiva y hemograma completo) o criterios clínicos específicos (criterios de Nueva York modificados) |
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Artralgia o artritis Manifestaciones extraarticulares, como lesiones orales o genitales recurrentes, o uveítis En general comienza durante la tercera década de la vida |
Criterios clínicos específicos (internacionales) |
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Aparición aguda de artritis con calor e hinchazón en la articulación Puede ser clínicamente indistinguible de artritis infecciosa bacteriana (séptica) A veces, fiebre |
Artrocentesis |
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Artralgia o artritis Síntomas sistémicos, como fiebre, sudores nocturnos, erupción, pérdida de peso, soplo cardíaco |
Hemocultivos Ecocardiografía |
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Dolor crónico que afecta con mayor frecuencia la base de los pulgares, articulaciones IFP e IFD, las rodillas y las caderas A veces nódulos de Heberden |
Radiografías |
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Artritis reactiva y artritis enteropática† |
Artritis asimétrica y más frecuente en las grandes articulaciones de los miembros inferiores Artritis reactiva: infección gastrointestinal o genitourinaria 1-3 semanas antes de la aparición de una artritis aguda Artritis enteropática: enfermedad gastrointestinal coexistente (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, cirugía de derivación intestinal) con una artritis crónica |
Evaluación clínica Estudios para enfermedades de transmisión sexual según indicación clínica |
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*En pacientes con derrame o inflamación articular, debe realizarse una artrocentesis (con recuento celular, tinción de Gram, cultivos y estudio para cristales) y evaluarse la velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva. Los rayos X no suelen ser de utilidad en las primeras etapas de la enfermedad. |
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† Estas enfermedades pueden manifestarse con afección axial. |
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‡ La artritis inducida por cristales es casi siempre monoarticular, aunque a veces puede ser oligoarticular. |
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IFD = interfalángica distal; IFP = interfalángica proximal. |
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Evaluación
Debe determinarse si la causa de los síntomas se origina en las articulaciones, las estructuras periarticulares o ambas y si existe inflamación. Se deben buscar y evaluar síntomas y hallazgos extraarticulares, lo que puede sugerir enfermedades inflamatorias sistémicas específicas, en particular si hay inflamación de las articulaciones.
Anamnesis
En los antecedentes de la enfermedad actual se deben identificar las características del dolor articular, síntomas articulares asociados y síntomas sistémicos. Es importante determinar la forma de comienzo de los síntomas (abrupto o gradual), patrones temporales (p. ej., variación diurna, persistentes o intermitentes), la duración (agudos o crónicos) y los factores exacerbantes y mitigantes (p. ej., descanso, actividad). Debe preguntarse al paciente acerca de contactos sexuales sin protección (riesgo de artritis infecciosa bacteriana en infección gonocócica diseminada) y picaduras de garrapata o residencia o viajes a áreas endémicas de la enfermedad de Lyme.
Se debe hacer un estudio de sistemascompleto con el fin de identificar síntomas extraarticulares que puedan sugerir trastornos específicos (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones, Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones, y Algunos hallazgos sugestivos en dolor poliarticular).
Se deben investigar los antecedentes personales y familiares para identificar enfermedades inflamatorias sistémicas conocidas y otras afecciones que puedan producir síntomas articulares (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones y SAlgunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones). Algunos trastornos inflamatorios sistémicos son más prevalentes en familias con perfiles genéticos específicos.
Examen físico
El examen físico debe ser completo, y evaluar los principales sistemas (p. ej., la piel y las uñas, los ojos, los genitales, las superficies mucosas, el corazón, los pulmones, el abdomen, la nariz, el cuello, los ganglios linfáticos, y el sistema neurológico), así como el sistema músculo-esquelético. Evaluar los signos vitales en busca de fiebre.
El examen de la cabeza debe observar cualquier signo de inflamación ocular (p. ej., uveítis, conjuntivitis) y lesiones nasales u orales. Se debe inspeccionar la piel en busca de erupciones cutáneas y lesiones (p. ej., equimosis, úlceras en la piel, placas psoriásicas, púrpura, eritema malar). También se evalúa la presencia de adenopatías y esplenomegalia.
En el examen cardiopulmonar deben buscarse signos de pleuritis, pericarditis, o anomalías valvulares (p. ej., soplo, roce pericárdico, ruidos cardíacos apagados, matidez bibasilar compatible con derrame pleural).
En el examen genital deben buscarse secreciones, úlceras u otros signos de enfermedades de transmisión sexual.
En el examen musculoesquelético se debe comenzar por distinguir entre dolor articular, periarticular, de tejido conjuntivo o muscular. El examen de la articulación comienza con la inspección, observación de deformaciones, eritema, hinchazón o derrame y continúa con la palpación para identificar derrame articular, calor e hipersensibilidad puntual. Se debe evaluar el rango de movimiento activo y pasivo. Se puede percibir una crepitación durante la flexión o la extensión de la articulación. La comparación con la articulación contralateral no afectada permite detectar cambios más sutiles. En el examen debe determinarse si la distribución de las articulaciones afectadas es simétrica o asimétrica. Las articulaciones dolorosas se pueden comprimir sin flexionar o extender.
Se deben examinar las estructuras periarticulares para determinar la afección de tendones, bolsas, o ligamentos, observando la presencia de hinchazón blanda aislada en el sitio de una bolsa (bursitis), o hipersensibilidad puntual en el sitio de inserción de un tendón (tendinitis).
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Es importante determinar, mediante un examen físico cuidadoso, si el dolor se origina en las articulaciones, en estructuras adyacentes (p. ej., los huesos, tendones, bolsas, músculos), en ambos sitios (p. ej., en el caso de gota), o en otras estructuras. El dolor o la hinchazón de un solo lado de la articulación, o fuera de la línea articular, sugieren un origen extraarticular (p. ej., en tendones o bolsas); un dolor localizado en la línea articular o una afección más difusa de la articulación sugiere una causa intraarticular. La compresión de la articulación sin flexionar o extender no produce dolor en pacientes con tendinitis o bursitis, pero es bastante dolorosa en las personas con artritis. Un dolor que empeora con el movimiento activo de la articulación, pero no con el movimiento pasivo, puede indicar una tendinitis o una bursitis (extraarticular); una inflamación intraarticular por lo general restringe en forma significativa la amplitud de movimiento activo y pasivo.
Es importante determinar la presencia de inflamación en las articulaciones. El dolor durante el reposo o al comienzo de la actividad sugiere inflamación articular, mientras que un dolor que se agrava con el movimiento y se alivia con el reposo sugiere una lesión mecánica o no inflamatoria (p. ej., artrosis). La presencia de calor y eritema sugiere inflamación, aunque estos signos no suelen ser sensibles, de modo que su ausencia no descarta una inflamación.
Los signos clínicos de rigidez prolongada por la mañana, rigidez luego de un período de inactividad (fenómeno del gel), hinchazón articular no traumática y fiebre o pérdida de peso no intencional sugieren una afección inflamatoria sistémica con afectación articular. Un dolor difuso, vago, que afecta las estructuras miofasciales y sin signos de inflamación sugiere fibromialgia.
La simetría en la afección articular puede orientar el diagnóstico. La afección tiende a ser simétrica en la artritis reumatoide, mientras que una afección asimétrica es más sugestiva de artritis psoriásica, gota y artritis reactiva o artritis enteropática.
El examen de las articulaciones de la mano puede dar otras pistas (véase tabla Algunos hallazgos sugestivos en el dolor articular poliarticular) que ayudan a diferenciar la artrosis de la artritis reumatoide (véase tabla Características diferenciales de la mano en la artritis reumatoide y la artrosis) o que pueden sugerir otros trastornos.
Un dolor vertebral en presencia de artritis periférica sugiere una espondiloartropatía seronegativa (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica, o artritis enteropática) aunque también puede ocurrir en la artritis reumatoide (generalmente con dolor cervical). Una oligoartritis de reciente comienzo acompañada de dolor vertebral podría ser una espondiloartropatía seronegativa en pacientes con antecedentes familiares de esta enfermedad. El enrojecimiento y el dolor ocular acompañados de dolor lumbar sugieren espondilitis anquilosante. Una oligoartritis de reciente comienzo en un paciente con antecedente de psoriasis en placas previa, sugiere una artritis psoriásica.
Algunos hallazgos sugestivos en dolor poliarticular
Hallazgo |
Posible causa |
Signos generales |
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Tendinitis coexistente |
Artritis reumatoide, infección gonocócica diseminada, artritis psoriásica, gota, artritis idiopática juvenil (cuando comienza ≤ 16) |
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Conjuntivitis, diarrea, lesiones cutáneas y genitales |
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Fiebre |
Artritis infecciosa, gota, enfermedades inflamatorias sistémicas (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) |
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Malestar general, pérdida de peso, y adenopatía |
Infección aguda por HIV, artritis idiopática juvenil sistémica (enfermedad de Still) |
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Lesiones bucales y genitales |
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Placas plateadas elevadas |
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Faringitis y artritis migratoria recientes |
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Vacunación o uso de producto sanguíneo reciente |
Enfermedad del suero |
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Lesiones en la piel, dolor abdominal, síntomas respiratorios y lesiones mucosas |
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Uretritis |
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Hallazgos en la mano (ver Características diferenciales de la mano en artritis reumatoide y artrosis) |
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Participación asimétrica de las articulaciones IFP e IFD con hinchazón difusa de los dedos (dactilitis) o uñas punteadas |
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Tofos y afección asimétrica de articulaciones de la mano, incluso con inflamación activa de las articulaciones IFD (nódulos de Heberden) |
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Agrandamienton óseo en articulaciones IFP (nódulos de Bouchard) o IFD (nódulos de Heberden) Afección de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) |
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Fenómeno de Raynaud |
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Erupción escamosa, a menudo con formación de placas, sobre superficies de extensión de las articulaciones MCF e IFP (pápulas de Gottron) |
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Laxitud de múltiples tendones de los dedos que puede dar lugar a deformidades reversibles en los dedos (artropatía de Jaccoud) |
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Afección simétrica de las articulaciones IFP y MCP, en particular con deformidades en cuello de cisne o boutonnière |
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Engrosamiento de la piel sobre los dedos (esclerodactilia) y contracturas en flexión |
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IFD = interfalángica distal; MCF = metacarpofalángica; IFP = interfalángica proximal. |
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Características diferenciales de la mano en artritis reumatoide y artrosis
Estudios complementarios
Los siguientes estudios son importantes:
La artrocentesis es obligatoria en la mayoría de los pacientes con derrame reciente para descartar una infección e identificar la presencia de cristales. También puede ayudar a distinguir entre un proceso inflamatorio y no inflamatorio. El examen del líquido sinovial incluye recuento de leucocitos con fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos, y el examen microscópico de cristales utilizando luz polarizada. El hallazgo de cristales en el líquido sinovial confirma una artritis inducida por cristales, pero no descarta la presencia de otra infección coexistente. Un líquido sinovial no inflamatorio (p. ej., recuento de leucocitos < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) sugiere artrosis o traumatismo. Un líquido hemorrágico es compatible con hemartrosis. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial puede ser muy alto (p. ej., > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) en artritis infecciosa y en artritis inducida por cristales. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial en enfermedades inflamatorias sistémicas con poliartritis oscila entre 1.000 y 50.000/mcL (1 y 50 × 109/L).
Si no se puede establecer el diagnóstico específico en base a la anamnesis y el examen físico, pueden ser necesarios estudios adicionales. El estudio de la velocidad de eritrosedimentación y de la proteína C-reactiva pueden ayudar a determinar si la artritis es inflamatoria. Valores elevados de velocidad de eritrosedimentación y de proteína C reactiva sugieren inflamación, aunque esto es inespecífico, en especial en ancianos. Los resultados son más específicos si los valores son altos durante los brotes inflamatorios y normales fuera de estos.
Si se sospecha una enfermedad inflamatoria sistémica, deben realizarse estudios serológicos para anticuerpos antinucleares, DNA de doble cadena, factor reumatoideo, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico y anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA) para ayudar a confirmar el diagnóstico. Las pruebas específicas deben indicarse solamente para apoyar un diagnóstico específico, como lupus eritematoso sistémico, vasculitis asociada a ANCA, o artritis reumatoide.
Si la artritis es crónica, se deben indicar radiografías para buscar signos de daño articular.
Pueden ser necesarios otros estudios para identificar enfermedades específicas (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones y Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones).
Tratamiento
Se trata la enfermedad subyacente si es posible. Las enfermedades inflamatorias sistémicas pueden requerir tratamiento con inmunosupresión o con antibióticos, según el diagnóstico. En la inflamación articular se realiza el tratamiento sintomático con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Un dolor sin inflamación suele poder tratarse en forma más segura con paracetamol. La inmovilización de la articulación con una férula o cabrestillo puede ayudar a aliviar el dolor. La aplicación de calor o de frío puede aliviar el dolor en la enfermedad articular inflamatoria. Debido a que la poliartritis crónica puede conducir a inactividad y atrofia muscular secundaria, se debe alentar al paciente a continuar con la actividad física.
Conceptos esenciales en geriatría
La artrosis es la causa más frecuente de artritis en ancianos. La artritis reumatoide suele comenzar entre los 30 y 40 años, pero en hasta un tercio de los pacientes aparece luego de los 60 años. Debido a que el cáncer puede causar poliartritis paraneoplásica, se debe considerar este diagnóstico en los adultos mayores en los que se sospecha artritis reumatoide de reciente comienzo, sobre todo si el inicio es agudo, si predomina la afección de los miembros inferiores, o si hay dolor óseo. También se debe considerar la polimialgia reumática en pacientes > 50 años con rigidez y dolor en cintura pélvica y escapular, incluso en pacientes con artritis de las articulaciones periféricas (con mayor frecuencia las manos).
Conceptos clave
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Para ayudar al diagnóstico diferencial de dolor poliarticular, debe considerarse el número y tipo de articulaciones afectadas, la presencia de inflamación, la distribución simétrica o asimétrica de la afección, y la presencia de síntomas o signos extraarticulares.
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La causa más frecuente de poliartritis crónica en niños es la artritis idiopática juvenil, y las causas más frecuentes de poliartralgia crónica en adultos son la artrosis y la artritis reumatoide.
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La artritis poliarticular aguda se debe casi siempre a infección, gota, o a un brote de una enfermedad inflamatoria sistémica.
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En la mayoría de los casos de derrame reciente, debe realizarse una artrocentesis, para descartar una infección, diagnosticar una artropatía inducida por cristales, y diferenciar entre un proceso inflamatorio y no inflamatorio.
