Dolor en múltiples articulaciones

En los antecedentes de la enfermedad actual se deben identificar las características del dolor articular, síntomas articulares asociados y síntomas sistémicos. Es importante determinar la forma de comienzo de los síntomas (abrupto o gradual), patrones temporales (p. ej., variación diurna, persistentes o intermitentes), la duración (agudos o crónicos) y los factores exacerbantes y mitigantes (p. ej., descanso, actividad). Debe preguntarse al paciente acerca de contactos sexuales sin protección (riesgo de artritis infecciosa bacteriana en infección gonocócica diseminada) y picaduras de garrapata o residencia o viajes a áreas endémicas de la enfermedad de Lyme.

Se debe hacer un estudio de sistemascompleto con el fin de identificar síntomas extraarticulares que puedan sugerir trastornos específicos (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones* , Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones , y Algunos hallazgos sugestivos en dolor poliarticular Algunos hallazgos sugestivos en dolor poliarticular ).

Se deben investigar los antecedentes personales y familiares para identificar enfermedades inflamatorias sistémicas conocidas y otras afecciones que puedan producir síntomas articulares (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones* y SAlgunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones ). Algunos trastornos inflamatorios sistémicos son más prevalentes en familias con perfiles genéticos específicos.

El examen físico debe ser completo, y evaluar los principales sistemas (p. ej., la piel y las uñas, los ojos, los genitales, las superficies mucosas, el corazón, los pulmones, el abdomen, la nariz, el cuello, los ganglios linfáticos, y el sistema neurológico), así como el sistema músculo-esquelético. Evaluar los signos vitales en busca de fiebre.

El examen de la cabeza debe observar cualquier signo de inflamación ocular (p. ej., uveítis, conjuntivitis) y lesiones nasales u orales. Se debe inspeccionar la piel en busca de erupciones cutáneas y lesiones (p. ej., equimosis, úlceras en la piel, placas psoriásicas, púrpura, eritema malar). También se evalúa la presencia de adenopatías y esplenomegalia.

En el examen cardiopulmonar deben buscarse signos de pleuritis, pericarditis, o anomalías valvulares (p. ej., soplo, roce pericárdico, ruidos cardíacos apagados, matidez bibasilar compatible con derrame pleural).

En el examen genital deben buscarse secreciones, úlceras u otros signos de infecciones de transmisión sexual.

En el examen musculoesquelético se debe comenzar por distinguir entre dolor articular, periarticular, de tejido conjuntivo o muscular. El examen de la articulación comienza con la inspección, observación de deformaciones, eritema, hinchazón o derrame y continúa con la palpación para identificar derrame articular, calor e hipersensibilidad puntual. Se debe evaluar el rango de movimiento activo y pasivo. Se puede percibir una crepitación durante la flexión o la extensión de la articulación. La comparación con la articulación contralateral no afectada permite detectar cambios más sutiles. En el examen debe determinarse si la distribución de las articulaciones afectadas es simétrica o asimétrica. Las articulaciones dolorosas se pueden comprimir sin flexionar o extender.

Se deben examinar las estructuras periarticulares para determinar la afección de tendones, bolsas, o ligamentos, observando la presencia de hinchazón blanda aislada en el sitio de una bolsa (bursitis), o hipersensibilidad puntual en el sitio de inserción de un tendón (tendinitis).

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

Es importante determinar, mediante un examen físico cuidadoso, si el dolor se origina en las articulaciones, en estructuras adyacentes (p. ej., los huesos, tendones, bolsas, músculos), en ambos sitios (p. ej., en el caso de gota), o en otras estructuras. El dolor o la hinchazón de un solo lado de la articulación, o fuera de la línea articular, sugieren un origen extraarticular (p. ej., en tendones o bolsas); un dolor localizado en la línea articular o una afección más difusa de la articulación sugiere una causa intraarticular. La compresión de la articulación sin flexionar o extender no produce dolor en pacientes con tendinitis Tendinitis y tenosinovitis Latendinitis es la inflamación de un tendón, que suele producirse luego de una degeneración (tendinopatía). Latenosinovitis es una tendinitis con inflamación de la vaina tendinosa que lo recubre... obtenga más información o bursitis Bursitis La bursitis es una inflamación aguda o crónica de una bolsa sinovial. La causa suele ser desconocida, aunque pueden contribuir los traumatismos, repetitivos o agudos, las infecciones y las enfermedades... obtenga más información , pero es bastante dolorosa en las personas con artritis. Un dolor que empeora con el movimiento activo de la articulación, pero no con el movimiento pasivo, puede indicar una tendinitis o una bursitis (extraarticular); una inflamación intraarticular por lo general restringe en forma significativa la amplitud de movimiento activo y pasivo.

Es importante determinar la presencia de inflamación en las articulaciones. El dolor durante el reposo o al comienzo de la actividad sugiere inflamación articular, mientras que un dolor que se agrava con el movimiento y se alivia con el reposo sugiere una lesión mecánica o no inflamatoria (p. ej., artrosis Artrosis (A) La artrosis es una artropatía crónica caracterizada por una degeneración y potencial pérdida del cartílago articular acompañada de otros cambios articulares, como la hipertrofia ósea (formación... obtenga más información ). La presencia de calor y eritema sugiere inflamación, aunque estos signos no suelen ser sensibles, de modo que su ausencia no descarta una inflamación.

Los signos clínicos de rigidez prolongada por la mañana, rigidez luego de un período de inactividad (fenómeno del gel), hinchazón articular no traumática y fiebre o pérdida de peso no intencional sugieren una afección inflamatoria sistémica con afectación articular. Un dolor difuso, vago, que afecta las estructuras miofasciales y sin signos de inflamación sugiere fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia es una afección no articular, no inflamatoria frecuente de causa desconocida que se comprende en forma incompleta, caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso),... obtenga más información .

El patrón de compromiso articular ayuda a establecer un diagnóstico. La simetría en la afección articular puede también orientar el diagnóstico. La afección tiende a ser simétrica en la artritis reumatoide Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones. La artritis reumatoide produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y... obtenga más información , mientras que una afección asimétrica es más sugestiva de artritis psoriásica Artritis psoriásica La artritis psoriásica es una espondiloartropatía y una artritis inflamatoria crónica que aparece en personas con psoriasis en la piel o en las uñas. La artritis suele ser asimétrica, y algunas... obtenga más información , gota Gota La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones... obtenga más información y artritis reactiva Artritis reactiva La artritis reactiva es una espondiloartropatía aguda que parece ser precipitada por una infección, por lo general urogenital o digestiva. Las manifestaciones frecuentes incluyen artritis asimétrica... obtenga más información o artritis enteropática.

El examen de las articulaciones de la mano puede dar otras pistas (véase tabla Algunos hallazgos sugestivos en el dolor articular poliarticular Algunos hallazgos sugestivos en dolor poliarticular ) que ayudan a diferenciar la artrosis de la artritis reumatoide (véase tabla Características diferenciales de la mano en la artritis reumatoide y la artrosis Características diferenciales de la mano en artritis reumatoide y artrosis ) o que pueden sugerir otros trastornos.

Un dolor vertebral en presencia de artritis periférica sugiere una espondiloartropatía seronegativa Generalidades sobre las espondiloartropatías seronegativas Las espondiloartropatías seronegativas (espondiloartritis seronegativas) comparten ciertas características clínicas (p. ej., dolor de espalda inflamatorio, uveítis, síntomas digestivos, exantemas)... obtenga más información (espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante es una espondiloartropatía prototípica y una enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación del esqueleto axial, las grandes articulaciones periféricas y... obtenga más información , artritis reactiva Artritis reactiva La artritis reactiva es una espondiloartropatía aguda que parece ser precipitada por una infección, por lo general urogenital o digestiva. Las manifestaciones frecuentes incluyen artritis asimétrica... obtenga más información , artritis psoriásica Artritis psoriásica La artritis psoriásica es una espondiloartropatía y una artritis inflamatoria crónica que aparece en personas con psoriasis en la piel o en las uñas. La artritis suele ser asimétrica, y algunas... obtenga más información , o artritis enteropática) aunque también puede ocurrir en la artritis reumatoide Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones. La artritis reumatoide produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y... obtenga más información (generalmente con dolor cervical). Una oligoartritis de reciente comienzo acompañada de dolor vertebral podría ser una espondiloartropatía seronegativa en pacientes con antecedentes familiares de esta enfermedad. El enrojecimiento y el dolor ocular acompañados de dolor lumbar sugieren espondilitis anquilosante. Una oligoartritis de reciente comienzo en un paciente con antecedente de psoriasis en placas previa, sugiere una artritis psoriásica.

Los siguientes estudios son importantes:

La artrocentesis es obligatoria en la mayoría de los pacientes con derrame reciente para descartar una infección e identificar la presencia de cristales (véase Cómo hacer una artrocentesis Cómo hacer una artrocentesis de tobillo La artrocentesis del tobillo es el proceso de punción de la articulación tibiotalar con una aguja para extraer líquido sinovial. Se describe el abordaje anteromedial. (Véase también Evaluación... obtenga más información ). También puede ayudar a distinguir entre un proceso inflamatorio y no inflamatorio. El examen del líquido sinovial incluye recuento de leucocitos con fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos, y el examen microscópico de cristales utilizando luz polarizada. El hallazgo de cristales en el líquido sinovial confirma una artritis inducida por cristales, pero no descarta la presencia de otra infección coexistente. Un líquido sinovial no inflamatorio (p. ej., recuento de leucocitos < 1000/mcL [< 1 × 10⁹/L]) sugiere artrosis o traumatismo. Un líquido hemorrágico es compatible con hemartrosis. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial puede ser muy alto (p. ej., > 50.000/mcL [> 50 × 10⁹/L]) en artritis infecciosa y en artritis inducida por cristales. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial en enfermedades inflamatorias sistémicas con poliartritis oscila entre 1.000 y 50.000/mcL (1 y 50 × 10⁹/L).

Si no se puede establecer el diagnóstico específico en base a la anamnesis y el examen físico, pueden ser necesarios estudios adicionales. El estudio de la velocidad de eritrosedimentación y de la proteína C-reactiva pueden ayudar a determinar si la artritis es inflamatoria. Valores elevados de velocidad de eritrosedimentación y de proteína C reactiva sugieren inflamación, aunque esto es inespecífico, en especial en ancianos. Los resultados son más específicos si los valores son altos durante los brotes inflamatorios y normales fuera de estos.

Si se sospecha una enfermedad inflamatoria sistémica, deben realizarse estudios serológicos para anticuerpos antinucleares, DNA de doble cadena, factor reumatoideo, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) para ayudar a confirmar el diagnóstico. Las pruebas específicas deben indicarse solamente para apoyar un diagnóstico específico, como lupus eritematoso sistémico, vasculitis asociada a ANCA, o artritis reumatoide.

Si la artritis es crónica, se deben indicar radiografías y/o ecografía para buscar signos de daño articular. La ecografía articular tiene muchas ventajas sobre las radiografías, como permitir una mejor identificación del líquido alrededor de las articulaciones, la visualización de los tendones y otras estructuras periarticulares durante el examen físico y servir como guía para la artrocentesis y las inyecciones articulares.

Pueden ser necesarios otros estudios para identificar enfermedades específicas (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones* y Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones ).