La alopecia se define como la pérdida de cabello del cuerpo. Ésta suele generar muchas molestias al paciente por motivos estéticos y psicológicos, aunque también puede ser un signo importante de una enfermedad sistémica grave.
(Véase también Alopecia areata.)
Fisiopatología de la alopecia
Ciclo de crecimiento
El pelo crece en ciclos. Cada ciclo consta de fases:
Anágeno: una larga fase de crecimiento (2 a 6 años)
Catágena: un breve fase (3 semanas) apoptósica transicional
Telógeno: una breve fase de reposo (de 2 a 3 meses)
Al final de la fase de descanso, el pelo se cae (exógeno). En condiciones normales, de 50 a 100 pelos del cuero cabelludo alcanzan la fase final de reposo cada día y se caen. Cuando un nuevo cabello comienza a crecer en el folículo, el ciclo empieza de nuevo.
Los trastornos del ciclo de crecimiento incluyen
Efluvio anágeno: interrupción de la fase de crecimiento que causa una pérdida anormal de cabellos en fase anágena
Efluvio telógeno: un número significativamente mayor de 100 cabellos/día que ingresan en la fase de reposo
Clasificación
Puede clasificarse la alopecia como focal o difusa y por la presencia o ausencia de cicatrices.
La alopecia cicatrizal es el resultado de la destrucción activa del folículo piloso. El folículo sufre un daño irreparable y es reemplazado por tejido fibrótico. En muchos trastornos del pelo, se observa un patrón bifásico en el cual ocurre una alopecia no cicatricial en la fase temprana de la enfermedad y luego se produce una alopecia cicatrizal y pérdida permanente del cabello a medida que el cuadro progresa. Las alopecias cicatriciales pueden clasificarse en formas primarias, donde el foco de inflamación es el folículo, y en formas secundarias, donde se produce la destrucción del folículo como resultado de una inflamación inespecífica (véase tabla Algunas causas de alopecia).
La alopecia no cicatrizal es el resultado de procesos que disminuyen o enlentecen el crecimiento del pelo sin un daño irreparable del folículo piloso. Los trastornos que afectan la vaina pilosa (tricodistrofias) también se consideran alopecia no cicatrizal.
Etiología de la alopecia
Las alopecias incluyen un grupo de numerosos trastornos con etiologías múltiples y variadas (véase tabla Algunas causas de alopecia).
La causa más frecuente de alopecia es
Alopecia androgénica (pérdida de cabello con patrón masculino o femenino)
La alopecia androgénica es un trastorno hereditario dependiente de los andrógenos en el que la dehidrotestosterona cumple un papel importante. La prevalencia de esta forma de alopecia aumenta con la edad, y afecta a más del 70% de los hombres (pérdida de cabello de patrón masculino) y al 57% de todas las mujeres (pérdida de cabello de patrón femenino) mayor de 80 años (1). La prevalencia es menor en los asiáticos y negros que en los blancos.
Otras causas frecuentes de pérdida del cabello son
Fármacos (incluidos agentes quimioterápicos)
Infección (p. ej., tiña de la cabeza, querión)
Trastornos sistémicos (trastornos que causan fiebre alta, trastornos endocrinos)
Traumatismo
Las causas traumáticas incluyen tricotilomanía, alopecia por tracción, quemaduras, radiación y pérdida de cabello inducida por la presión (p. ej., en el posoperatorio).
Las causas menos frecuentes son
Anomalías primarias del folículo piloso
Enfermedades autoinmunitarias
Liquen plano piloso/alopecia fibrosante frontal
Procesos dermatológicos infrecuentes (p. ej., celulitis disecante del cuero cabelludo)
Referencia de la etiología
1. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
Evaluación de la alopecia
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la aparición y duración de la pérdida de cabello, si la caída del pelo va en aumento y si es generalizada o focalizada. Deben constatarse síntomas asociados como el prurito y la descamación. Se debe preguntar a los pacientes sobre prácticas habituales en el cuidado del cabello, como el uso de trenzas, ruleros y secadores de cabello, y si suelen tirar del cabello o enrularlo con frecuencia.
Revisión por aparatos y sistemas: debe incluir la exposición a estímulos nocivos (p. ej., fármacos, toxinas, radiación) y estresantes (p. ej., cirugía, enfermedad crónica, fiebre, estres psicológico). Se deben buscar síntomas de posibles causas (p. ej., fatiga e intolerancia al frío [hipotiroidismo] y, en las mujeres, hirsutismo, voz grave y aumento de la libido [virilización]). Deben buscarse también otras manifestaciones, como una pérdida de peso exagerada, prácticas dietéticas (incluidas varias dietas restrictivas) y comportamiento obsesivo-compulsivo. En las mujeres, se deben obtener datos sobre aspectos hormonales, obstétricos y ginecológicos.
Antecedentes personales: deben buscarse las causas posibles de pérdida del cabello, incluidos trastornos endocrinos y cutáneos. Debe constatarse el uso reciente y actual de fármacos en busca de agentes etiopatogénicos (véase tabla Algunas causas de alopecia). Es preciso recoger datos de antecedentes familiares de pérdida de cabello.
Examen físico
En el examen del cuero cabelludo deben constatarse la distribución de la pérdida de cabello, la presencia y características de cualquier lesión cutánea y si hay cicatrización. Deben medirse las anchuras parciales. Se deben constatar anomalías de la vaina pilosa.
Es preciso realizar un examen completo de la piel para evaluar si hay pérdida de pelo en otras partes del cuerpo (p. ej., en cejas, pestañas, brazos y piernas), exantemas que pueden estar asociados con algunos tipos de alopecia (p. ej., lesiones por lupus discoide, signos de sífilis secundaria o de otras infecicones bacterianas o micóticas) y signos de virilización en las mujeres (p. ej., hirsutismo, acné, voz grave, clitoromegalia). Deben buscarse signos de trastornos sistémicos subyacentes y solicitar pruebas de función tiroidea.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Virilización en las mujeres
Signos de enfermedad sistémica o constelación de hallazgos inespecíficos que pueden indicar una probable intoxicación
Interpretación de los hallazgos
La pérdida de cabello que comienza en las sienes y/o en la coronilla (vértex) y evoluciona hacia el afinamiento difuso o la pérdida casi completa del cabello corresponden al típico patrón masculino de pérdida del cabello. El afinamiento del pelo en las regiones frontal, parietal y coronal corresponde al patrón femenino de pérdida del cabello (véase figura Patrones masculino y femenino de pérdida del cabello [alopecia androgénica]). En la alopecia androgénica, el ancho de la parte central es mayor en la corona del cuero cabelludo que en el cuero cabelludo occipital.
Patrones masculino y femenino de pérdida del cabello (alopecia androgénica)
La pérdida de cabello que ocurre después de 2 a 4 semanas de quimioterapia o radioterapia (efluvio anágeno) puede ser fácilmente atribuida a estas causas. Cuando la pérdida ocurre 3 a 4 meses después de una situación de estrés importante (embarazo, enfermedad febril mayor, cirugía, cambio en la medicación o estrés psicológico grave), sugiere diagnóstico de efluvio telógeno.
Otros hallazgos ayudan a sugerir diagnósticos alternativos (véase tabla Interpretación de los hallazgos físicos en la alopecia).
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Además de la pérdida de cabello, los signos qe comprometen el cuero cabelludo (p. ej., prurito, ardor, hormigueo) suelen estar ausentes; cuando están presentes, son inespecíficos.
Los signos de pérdida de cabello con otros patrones que no son los descritos no son diagnósticos y pueden requerir el examen microscópico del pelo o biopsia del cuero cabelludo para el diagnóstico definitivo.
Estudios complementarios
La evaluación de las causas subyacentes (p. ej., trastornos endocrinos, autoinmunitarios o tóxicos) debe realizarse según la sospecha clínica.
La pérdida de cabello que sigue un patrón masculino no suele requerir pruebas. La pérdida de cabello con patrón femenino suele evaluarse con pruebas de la función tiroidea. Cuando ocurre en hombres jóvenes sin antecedentes familares, el médico debe preguntar sobre el uso de anabólicos esteroides y otros fármacos. Además de las preguntas relacionadas con el uso de fármacos y drogas ilegales, en las mujeres con pérdida de cabello importante y evidencias de virilización deben medirse los niveles apropiados de hormonas (p. ej., testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEAS]) (véase Hirsutismo)
La prueba del tirón permite evaluar la pérdida difusa del pelo del cuero cabelludo. Se ejerce una tracción suave sobre un mechón de pelos (unos 40 pelos) en por lo menos 3 regiones diferentes del cuero cabelludo y luego se cuenta el número de pelos extraídos y se los examina con el microscopio. En condiciones normales, deben desprenderse < 3 pelos en fase telógena con cada tirón. Si se obtienen más de 4 a 6 pelos con cada tirón, se dice que la prueba es positiva y sugiere efluvio telógeno.
La prueba de la depilación implica traccionar en forma secuencial 50 pelos individuales de manera abrupta ("desde la raíz"). Las raíces de los pelos depilados se examinan al microscopio para determinar la fase del crecimiento y establecer si se trata de un defecto telógeno o anágeno o de una enfermedad sistémica oculta. Los pelos anágenos tienen la vaina adherida a la raíz; los telógenos tienen bulbos muy pequeños sin vaina en la raíz. En condiciones normales, el 85 a 90% de los pelos están en fase anágena; aproximadamente el 10 al 15% en fase telógena y < 1% están en fase catágena. El efluvio telógeno muestra un aumento del procentaje de pelos en fase telógena al examen microscópico (típicamente > 20%), mientras que en el efluvio anágeno se observa una disminución de pelos en fase telógena y un aumento de la cantidad de pelos quebrados. Las principales anomalías de la vaina pilosa suelen ser obvias con al examen microscópico de ésta.
La biospia del cuero cabelludo está indicada cuando persiste la alopecia y el diagnóstico es dudoso. La biopsia permite diferenciar entre las formas cicatriciales y las no cicatriciales. Deben tomarse muestras de áreas de inflamación activa, lo ideal es en los bordes de un parche alopécico. Los cultivos de hongos y bacterias pueden ser útiles.
El paciente puede realizar recuentos diarios de pelos para cuantificar la pérdida de cabello cuando la prueba del tirón es negativa. Durante 14 días, se recogen los pelos que se caen a la mañana durante el peinado o el lavado y se los guarda en una bolsita de plástico transparente. Luego se cuenta el número de pelos en cada una de las bolsitas. Los recuentos de > 100 pelos/día son anormales, excepto después de la aplicaicón del champú, cuando recuentos de hasta 250 pelos pueden ser normales. El paciente debe traer los pelos para su examen microscópico.
Tratamiento de la alopecia
Fármacos (incluyendo moduladores hormonales)
Terapia con luz láser
Cirugía
Alopecia andrógena
El minoxidil funciona mediante mecanismos que no se comprenden por completo para acortar la fase telógena, alargar la fase anágena y promover el crecimiento del diámetro y la longitud del folículo piloso. La aplicación tópica de 1 mL de minoxidil 2 veces (2% para las mujeres, 2% o 5% para los hombres) al día en el cuero cabelludo es la forma de tratamiento más eficaz para la calvicie de la coronilla en alopecias andrógenas, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, sólo el 30 al 40% de los pacientes presenta un crecimiento significativo del cabello, y el minoxidil no suele ser eficaz o no está indicado para otras causas, excepto tal vez para la alopecia areata. El crecimiento del cabello puede demorar entre 8 y 12 meses. El tratamiento es de por vida, ya que una vez que se suspende, la pérdida del cabello se reanuda. Los efectos adversos más frecuentes son irritación leve del cuero cabelludo, dermatitis de contacto alérgica y aumento del vello facial. En ocasiones se usan dosis bajas de minoxidil oral, entre 0,25 y 5 mg una vez/día, para indicaciones no autorizadas, pero la preocupación por los efectos adversos cardiovasculares limitan su uso (1, 2).
La finasterida inhibe la enzima 5-alfa reductasa y bloquea así la conversión de testosterona a dehidrotestosterona; es útil para la pérdida de cabello con patrón masculino. La finasterida, en dosis de 1 mg por vía oral 1 vez al día, puede detener la pérdida del cabello y estimular su crecimiento. La eficacia suele hacerse evidente a los 6 a 8 meses de tratamiento. Los efectos adversos incluyen disminución de la libido, disfunción eréctil y eyaculatoria, que puede persistir incluso después de la suspensión del tratamiento (véase Disfunción sexual masculina); reacciones de hipersensibilidad, ginecomastia; miopatía ; y rara vez síntomas de depresión. Puede observarse una disminución en los niveles de antígeno prostático específico (PSA) en hombres mayores, que debe ser tenido en cuenta cuando se solicita esta prueba para cribado de cáncer de próstata. Lo más frecuente es continuar el tratamiento tanto como sea posible mientras haya resultados positivos. Una vez que cesa el tratamiento, la pérdida de cabello retorna a los niveles previos. La finasterida se utiliza a veces para indicaciones no autorizadas en mujeres que no están en edad fértil; está contraindicado en mujeres embarazadas porque se comprobaron efectos teratogénicos en animales.
Dutasteride, un fármaco utilizado para tratar la hiperplasia prostática benigna, es un inhibidor más fuerte de la 5-alfa-reductasa que la finasterida y algunas veces se usa para tratar la alopecia androgénica.
Los moduladores hormonales como los anticonceptivos orales o espironolactona pueden ser útiles para la pérdida de cabello con patrón femenino.
La terapia con láser de bajo nivel es un tratamiento alternativo o adicional para la alopecia androgénica y se ha demostrado que promueve el crecimiento del cabello. Existen dispositivos prescritos por el médico y de venta libre.
Se cree que el plasma autólogo rico en plaquetas que se inyecta en el cuero cabelludo contiene factores de crecimiento que promueven el crecimiento y el mantenimiento del folículo piloso (3).
Las opciones quirúrgicas incluyen el trasplante de folículos, los colgajos de cuero cabelludo y la reducción de la alopecia. Son pocos los procedimientos que han sido sometidos a la valoración científica, aunque los pacientes que están preocupados por la pérdida del cabello pueden tenerlos en consideración (4).
Otras causas de pérdida de cabello
Se tratan los trastornos subyacentes.
El tratamiento para la alopecia areata consiste en la administración tópica, intralesional o, en los casos graves, sistémica de corticosteroides, minoxidil tópico, antralina tópica, inmunoterapia tópica (difenilciclopropenona o dibutiléster de ácido escuárico) o metotrexato.
El tratamiento de la alopecia por tracción es la eliminación de la tracción física o de factores estresantes del cuero cabelludo.
El tratamiento para la tiña del cuero cabelludo se realiza con antimicóticos por vía oral.
La tricotilomanía es difícil de tratar, aunque la modificación del comportamiento, la clomipramina o la administración de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina o citalopram) pueden ser eficaces.
La alopecia cicatrizal como en la alopecia cicatrizal centrífuga central (ACCC) o la celulitis disecante del cuero cabelludo se trata mejor con una tetraciclina por vía oral junto con un corticosteroide potente de aplicación tópica. El acné queloide grave o crónico de la nuca puede tratarse de manera similar o con triamcinolona intralesional; en casos leves, puede ser suficiente el uso de retinoides tópicos, antibióticos tópicos, y/o peróxido de benzoílo tópico.
El liquen plano piloso, su variante, la alopecia fibrosante frontal y las lesiones del lupus cutáneo crónico pueden tratarse con fármacos como antipalúdicos por vía oral, corticosteroides tópicos u orales, retinoides tópicos o intralesionales, tacrolimús tópico, o inmunosupresores orales.
La pérdida de cabello por quimioterapia (efluvio anágeno) es temporaria y solo requiere el uso de una peluca; cuando el cabello vuelve a crecer, puede tener diferente color y textura que el original. La pérdida de cabello por efluvio telógeno suele ser transitoria y remite una vez que se elimina el agente desdecadenante.
Referencias del tratamiento
1. Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009
2. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis. JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743
3. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965
4. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
Conceptos clave
La alopecia andrógena (pérdida de cabello con patrón masculino o femenino) es la forma más frecuente de pérdida de cabello.
La virilización concomitante en las mujeres o la pérdida de cabello cicatrizal requiere una evaluación urgente para detectar un trastorno subyacente.
Pueden ser necesarios un examen microscópico del cabello o la biopsia de cuero cabelludo para arribar al diagnóstico definitivo.
Los tratamientos incluyen finasterida o dutasterida para la alopecia de patrón masculino, se indican anticonceptivos orales o espironolactona para la alopecia de patrón femenino, y a veces inyecciones de plasma rico en plaquetas, trasplante de folículo u otros procedimientos quirúrgicos.
