Las verrugas son lesiones epidérmicas benignas y frecuentes causadas por una infección por el virus del papiloma humano. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo con diferentes morfologías. El diagnóstico se realiza mediante el examen físico. Las verrugas suelen ser autolimitadas, aunque pueden tratarse con métodos destructivos (p. ej., escisión, cauterización, crioterapia, nitrógeno líquido) y agentes tópicos o inyectables.
Las verrugas son casi universales en toda la población; afectan a pacientes de todas las edades, aunque son más frecuente en los niños y son raras en los adultos mayores.
Etiología de las verrugas
Las verrugas son causadas por el virus del papiloma humano (HPV); existen aproximadamente 100 subtipos del virus (1).
Los traumatismos y la maceración facilitan la inoculación epidérmica inicial. Luego puede haber diseminación por autoinoculación. La diseminación es favorecida por factores inmunitarios sistémicos y locales; los pacientes inmunosuprimidos (sobre todo aquellos con infección por HIV o un trasplante renal) tienen riesgo especial de desarrollar lesiones generalizadas difíciles de tratar.
La inmunidad humoral ofrece resistencia a la infección por HPV; la inmundad celular ayuda a que involucione la infección.
Referencia de la etiología
1. Haley CT, Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062
Signos y síntomas de las verrugas
Las verrugas reciben diferentes nombres según su aspecto clínico y su localización; diversas formas se relacionan con distintos tipos de HPV (para manifestaciones poco frecuentes, véase tabla Variantes de verrugas y otras lesiones relacionadas con HPV). La mayoría de los tipos suelen ser asintomáticos. Sin embargo, algunas verrugas pueden provocar dolor leve, en especial si se ubican en las superficies que soportan peso (p. ej., plantas de los pies).
Verrugas comunes
Las verrugas comunes (verrugas vulgares) son causadas por los HPV tipos 1, 2, 4 y 7 y, en ocasiones, otros tipos en pacientes inmunodeficientes (p. ej., 75 a 77).
Suelen ser asintomáticas, aunque en ocasiones causan un dolor leve, cuando se localizan en una superficie que soporta peso (p. ej., la planta de los pies).
Las verrugas comunes son nódulos bien delimitados, rugosos, redondeados o irregulares, firmes y ligeramente grisáceos, amarillentos, amarronados o negro grisáceos; miden de 2 a 10 mm de diámetro. Aparecen con mayor frecuencia en lugares que sufren traumatismos (p. ej., dedos, codos, rodillas y cara), aunque pueden extenderse a cualquier parte. Las variantes con formas inusuales (p. ej., pediculadas, o con aspecto similar al de una coliflor) son mucho más frecuentes en la cabeza y el cuello, sobre todo en el cuero cabelludo y la barba.
Verrugas palmares y verrugas plantares
Estas verrugas son causadas por los tipos de HPV 1, 2 y 4. Aparecen en las palmas y las plantas.
Las verrugas palmares y plantares son aplanadas por la presión y están rodeadas por epitelio cornificado. A menudo son dolorosas a la palpación y las verrugas plantares pueden molestar al caminar y al estar de pie Se las diferencia de las durezas y los callos por su tendencia a sangrar de modo puntual cuando se recorta su superficie.
Verrugas planas
Las verrugas planas son causadas por los tipos de HPV 3 y 10 y en ocasiones por los tipos 26 a 29 y 41. Son más frecuentes en niños y adultos jóvenes y se desarrollan por autoinoculación.
Estas verrugas son pápulas lisas, planas, de color marrón amarillento, rosado o del color de la piel, localizadas con mayor frecuencia en la cara y a lo largo de las marcas de rascado.
No suelen causar síntomas, aunque suelen ser difíciles de tratar.
Verrugas en mosaico
Las verrugas en mosaico son placas que se forman por la coalescencia de una miríada de verrugas plantares más pequeñas muy próximas entre sí. Como ocurre con las otras verrugas plantares, suelen ser dolorosas.
Verrugas filiformes
Estas verrugas son largas, angostas y suelen crecer sobre los párpados, cara, cuello o labios. Suelen ser asintomáticas.
Esta variante morfológica de las verrugas comunes es benigna y de fácil tratamiento.
Verrugas periungueales
Las verrugas periungueales son causadas por HPV tipos 1, 2, 4 y 7.
Estas verrugas aparecen como fisuras cutáneas engrosadas, con forma de coliflor, que se localizan alrededor de la placa ungueal. Por lo general son asintomáticas, pero las fisuras causan dolor cuando las verrugas se agrandan. Los pacientes suelen perder la cutícula y son susceptibles a sufrir paroniquia.
Las verrugas periungueales son más frecuentes en pacientes que se muerden las uñas o que tienen ocupaciones que los obligan a un contacto constante con agua, como lavacopas o cantinero.
Verrugas genitales
Las verrugas genitales son causadas por HPV tipo 6 u 11 (más comúnmente) y por los tipos 1a, 2, 4, 7, 16, 18, 27b, 27, 33, 38, 40, 42, 43, 44, 54, 57b, 57c, 61, 72, 81 y 89 (1).
Estas verrugas se presentan como pápulas aterciopeladas, de límites netos, aplanadas con una base amplia, o como excrecencias ásperas y pediculadas en las regiones perineal, perirrectal, labial y peniana. Por lo general, son asintomáticos, pero las verrugas perirrectales suelen picar.
La principal causa de cáncer cervical es la infección por HPV de alto riesgo (sobre todo los tipos 16 y el 18 pero también los tipos 31, 33, 35 y 39).
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Imagen cortesía de Joe Millar a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
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Referencia de las verrugas genitales
1. Al-Awadhi R, Al-Mutairi N, Albatineh AN, Chehadeh W: Association of HPV genotypes with external anogenital warts: A cross sectional study. BMC Infect Dis 19(1):375, 2019. doi: 10.1186/s12879-019-4005-4
Diagnóstico de las verrugas
Evaluación clínica
En raras ocasiones, biopsia
El diagnóstico de las verrugas se basa en el aspecto clínico; raras veces es necesario hacer una biopsia.
El signo patognomónico de las verrugas es la ausencia de líneas cutáneas que cruzan su superficie y la presencia de lesiones puntiformes negras (capilares trombosados) o sangrado cuando las verrugas son rasuradas. El rasurado se realiza típicamente sin anestesia.
Perlas y errores
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Los diagnósticos diferenciales de las verrugas incluyen los siguientes:
Callos: pueden ocultar las líneas de la piel, pero no revelan capilares trombosados tras quitar el vello que los cubre
Liquen plano: puede imitar las verrugas planas, pero puede estar acompañado de lesiones orales y estrías de Wickham y tener distribución simétrica
Queratosis seborreica: las lesiones parecen más amontonadas, son pigmentadas, e incluyen quistes córneos llenos de queratina
Marcas en la piel (acrocordón): pueden ser pedunculadas y más suaves y de color más semejante al de la piel que las verrugas
Carcinoma epidermoide: puede ser ulcerado, persistente, y crecer de forma irregular
Está disponible la tipificación del DNA del virus en algunos centros médicos, aunque no suele ser necesario.
Tratamiento de las verrugas
Irritantes tópicos (p. ej., ácido salicílico, cantaridina, resina podofílica)
Métodos destructivos (p. ej., criocirugía, electrocauterización, curetaje, extirpación, láser)
Otras terapias tópicas, terapias de inyección intralesional o combinaciones
No hay indicaciones firmes para el tratamiento de las verrugas.
Se debe considerar el tratamiento para las verrugas que son cosméticamente inaceptables, en lugares que interfieren con la función, o dolorosas. Los pacientes deben ser motivados a adherirse a cumplir el tratamiento, lo que puede requerir un curso prolongado y puede no tener éxito. Los tratamientos son menos exitosos en pacientes con problemas del sistema inmunológico.
Los mecanismos de muchos agentes irritantes consisten en desencadenar una respuesta inmunitaria al HPV. Estos irritantes incluyen ácido salicílico (SCA), ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, resina podofílica (p. ex., podofilox), tretinoína, y cantaridina. Las sinecatecinas pueden usarse para las verrugas genitales.
La pomada con imiquimod al 5% para uso tópico induce la producción local de citocinas antivirales en las células cutáneas. El cifodovir tópico y la inmunoterapia de contacto (p. ej., éster dibutil del ácido escuárico y antígeno de Candida) se han utilizado para tratar verrugas. Las verrugas pueden primero remojarse en agua caliente a 4º C durante 30 min ≥ 3 veces/sem. Después de humedecerla, la piel es más permeable a los agentes tópicos. El antígeno de Candida también puede inyectarse directamente en las lesiones.
Los tratamientos orales incluyen cimetidina (que tiene una eficacia cuestionable), isotretinoína y cinc. También puede usarse cidofovir IV. En la mayoría de los casos, deben combinarse diferentes modalidades para aumentar las probabilidades de éxito en el tratamiento. Se pueden alcanzar efectos antivirales directos con inyección intralesional de bleomicina e interferón alfa-2b, aunque estos tratamientos se reservan para las verrugas más resistentes.
Estos medicamentos se pueden utilizar en combinación con un método destructivo (p. ej., criocirugía, electrocauterización, legrado, escisión, láser) porque a pesar de la eliminación física de una verruga por un método destructivo, el virus puede permanecer en los tejidos y causar recurrencias.
Las inyecciones intralesionales pueden usarse para tratar las verrugas refractarias, múltiples o en áreas sensibles (1).
Para el tratamiento de las verrugas anogenitales, véase también tratamiento de la infección por papilomavirus humano.
Verrugas comunes
En los pacientes inmunocompetentes, las verrugas comunes suelen involucionar espontáneamente en 2 a 4 años, aunque algunas persisten mucho tiempo. Hay varios tratamientos disponibles. Los métodos destructivos incluyen electrocauterización, criocirugía con nitrógeno líquido, y cirugía con láser. También suelen usarse preparaciones de ácido salicílico.
El método utilizado depende de la localización y la gravedad de las lesiones.
El ácido salicílico es el agente tópico más común utilizado. Está disponible en forma líquida, como emplasto o impregnado en una cinta. Por ejemplo, puede utilizarse ácido salicílico líquido al 17% en los dedos y emplastos de ácido salicílico al 40% en las plantas. Los pacientes se lo aplican en las verrugas por la noche y lo dejan durante 8 a 48 h, según el sitio de aplicación. El ácido salicílico puede ocluirse con cinta adhesiva para mejorar la penetración. El ácido salicílico puede combinarse con 5-fluorouracilo en varias formulaciones para el tratamiento de las verrugas comunes en las palmas y las plantas.
Puede utilizarse cantaridina (0,7% en áreas de piel delgada y 1% en áreas de piel más gruesa) sola o combinada con ácido salicílico al 30% y podofilina al 5% en una base coloidal. La cantaridina sola se elimina con agua y jabón luego de 6 h; la cantaridina con ácido salicílico o podofilina se elimina después de 2 h. Cuanto más tiempo permanezcan estos agentes en contacto con la piel, mayor es la respuesta con formación de ampollas.
La criocirugía es dolorosa, pero muy eficaz. La electrodesecación con curetaje y la cirugía con láser son eficaces y están indicadas para las lesiones aisladas, aunque pueden causar cicatrices.
Al cabo de un año, alrededor del 35% de los pacientes presenta verrugas nuevas o recurrentes; por lo tanto, deben evitarse al máximo los métodos que causan cicatrices, para no acumular cicatrices múltiples. Cuando sea posible, los tratamientos que dejan cicatrices deben reservarse para áreas sin importancia cosmética y para verrugas que no responden al tratamiento.
Verrugas filiformes
El tratamiento de las verrugas filiformes es la extirpación con bisturí, tijeras, curetaje o nitrógeno líquido. El nitrógeno líquido debe aplicarse hasta que un halo de 2 mm de piel que rodea la verruga adquiera una tonalidad blanquecina. El daño cutáneo ocurre cuando la piel se deshiela, por lo general de 10 a 20 s después. Pueden aparecer ampollas luego de 24 a 48 h del tratamiento con nitrógeno líquido.
Se debe tener especial cuidado al tratar sitios que son sensibles desde el punto de vista estético, como la cara y el cuello, debido a que suele aparecer hipopigmentación o hiperpigmentación luego del tratamiento con nitrógeno líquido. Los pacientes con piel oscura pueden desarrollar una despigmentación permanente.
Verrugas planas
El tratamiento de las verrugas planas es difícil, y las verrugas planas suelen ser más duraderas que las verrugas comunes, resistentes a los tratamientos, y, en áreas cosméticamente importantes, los métodos más eficaces (destructivos) son menos deseable.
El tratamiento habitual de primera línea es la aplicación diaria de tretinoína (ácido retinoico al 0,05% en crema). Si la descamación del epitelio no es suficiente para lograr la elimnación de la verruga, puede aplicarse otro irritante (p. ej., peróxido de benzoílo al 5%) o pomada con ácido salicílico al 5% luego de la tretinoína. Se puede utilizar pomada con imiquimod al 5% sola o combinada con agentes tópicos o métodos destructivos. El 5-fluorouracilo tópico (pomada al 1 o 5%) también puede utilizarse.
Verrugas plantares
El tratamiento de las verrugas plantares es la maceración enérgica con emplastos de ácido salicílico al 40% colocados durante varios días. La combinación de ácido salicílico al 17% y 5-fluorouracilo al 2,5% bajo oclusión con cinta durante 8 a 12 horas también es eficaz. Se desbrida la verruga mientras está húmeda y blanda y luego se la destruye con congelación o con sustancias cáusticas (p. ej., ácido tricloroacético al 30 a 70%).
Otros tratamientos destructivos (p. ej., láser con CO2, láser pulsado, algunos ácidos) suelen ser eficaces.
Verrugas periungueales
El tratamiento combinado con nitrógeno líquido y pomada con imiquimod al 5%, tretinoína o ácido salicílico es efectivo, y más seguro que el nitrógeno líquido solo o el cauterio.
Se debe tener precaución en el tratamiento de las verrugas periungueales y en las caras laterales de los dedos con nitrógeno líquido y cauterización porque el tratamiento muy agresivo puede causar una deformidad permanente de las uñas y, rara vez, lesiones nerviosas.
Perlas y errores
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Verrugas resistentes al tratamiento
Existen varios métodos para el tratamiento de las verrugas resistentes, pero el valor y los riesgos a largo plazo no se conocen por completo.
A menudo, las inyecciones intralesionales de pequeñas cantidades de una solución de bleomicina al 0,1% en solución fisiológica curan las verugas plantares y periungueales resistentes al tratamiento. Sin embargo, la inyección en los dedos puede predisponer al síndrome de Raynaud o al daño vascular (sobre todo cuando la inyección de la solución se aplica en la base de los dedos), por lo que se recomienda precaución.
También se ha informado que la inyección intralesional del antígeno de Candida es moderadamente eficaz para las verrugas resistentes al tratamiento.
El interferón intralesional, en especial el interferón alfa, administrado 3 veces por semana durante 3 a 5 semanas o por vía IM ha sido también eficaz en las verrugas resistentes al tratamiento y las verrugas genitales.
En ocasiones, las verrugas extensas se curan o mejoran con isotretinoína o acitretina oral.
La vacuna 9-valente contra el HPV resulta útil para las verrugas que no responden al tratamiento en los niños, pero la eficacia de esta intervención no está demostrada (2).
Referencias del tratamiento
1. Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy. Dermatol Online J 26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020.
2. Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine. Pediatr Dermatol 37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150
Pronóstico de las verrugas
Muchas verrugas involucionan espontáneamente (en especial las verrugas comunes); otras persisten durante años y recurren en el mismo lugar o en sitios diferentes, aun con tratamiento. Los factores que influyen en la recurrencia parecen estar relacionados con el estado inmunitario del paciente y factores locales. Los pacientes que sufren traumatismos locales (p. ej., atletas, mecánicos, carniceros) pueden tener infecciones resistentes al tratamiento y recurrentes por HPV.
La infección genital por HPV es potencialmente maligna, aunque la transformación maligna es rara en verrugas cutáneas inducidas por HPV, excepto en pacientes inmunocomprometidos.
Prevención de las verrugas
Las vacunas contra HPV protegen contra algunos de los tipos de HPV que causan verrugas y cáncer.
Conceptos clave
Las verrugas cutáneas son causadas por el virus del papiloma humano, son muy comunes, y tienen múltiples formas.
Se diseminan por autoinoculación y su diseminación se facilita por trauma y maceración.
La mayoría de las verrugas son asintomáticos, pero pueden ser ligeramente dolorosas a la presión.
La mayoría de las verrugas desaparecen espontáneamente, en particular las verrugas comunes.
El tratamiento, cuando se indica, incluye irritantes tópicos (p. ej., ácido salicílico, cantaridina, resina de podofilina) y/o métodos destructivos (p. ej., criocirugía, electrocauterización, curetaje, extirpación, láser).
Las verrugas que no responden al tratamiento pueden tratarse con otros agentes intralesionales y orales, así como con la vacuna contra el HPV 9-valente.
