La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdominal. El diagnóstico es clínico, complementado a menudo con una TC o una ecografía. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del apéndice.
(Véase también Dolor abdominal agudo).
En los Estados Unidos, la apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere cirugía. Más del 5% de la población presenta apendicitis en algún momento. La mayoría de las veces aparece en la adolescencia y la tercera década de la vida, pero puede aparecer a cualquier edad.
Otras enfermedades que afectan el apéndice son carcinoides, cáncer, adenomas vellosos y divertículos. También puede haber compromiso apendicular en la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa con pancolitis (enfermedad inflamatoria intestinal).
Etiología de la apendicitis
Se considera que la apendicitis se debe a la obstrucción de la luz apendicular, en general por hiperplasia linfoide pero, en ocasiones, por un fecalito, un cuerpo extraño, un tumor o incluso helmintos. La obstrucción causa distensión, proliferación bacteriana, isquemia e inflamación. De no ser tratada, sobrevienen necrosis, gangrena y perforación. Si la perforación es contenida por el epiplón, se forma un absceso apendicular.
Síntomas y signos de la apendicitis
Los síntomas clásicos de la apendicitis aguda son
Dolor epigástrico o periumbilical, seguido de náuseas, vómitos y anorexia breves
Después de unas pocas horas, el dolor se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho. El dolor se exacerba con la tos y el movimiento.
Los signos clásicos de apendicitis son
Dolor a la palpación y a la descompresión en el cuadrante inferior derecho localizado en el punto de McBurney (unión de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior)
Otros signos de apendicitis son dolor que se percibe en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo (signos de Rovsing), exacerbación del dolor causada por extensión pasiva de la cadera derecha que elonga el músculo iliopsoas (signos del psoas) o dolor causado por rotación interna pasiva del muslo flexionado (signo del obturador).
La hipertermia leve (temperatura rectal de 37,7 a 38,3° C) es común.
Hay numerosas variaciones de los signos y síntomas de apendicitis en > 50% de los pacientes. El dolor puede no ser localizado, sobre todo en lactantes y niños. El dolor a la palpación puede ser difuso o, en casos raros, estar ausente. Por lo general, las deposiciones son menos frecuentes o no hay evacuación; si la diarrea es un signo, debe sospecharse un apéndice retrocecal. Puede haber eritrocitos o leucocitos en orina.
Los síntomas atípicos son comunes en adultos mayores y embarazadas; en particular, el dolor es menos intenso, y el dolor a la palpación local, menos pronunciado.
Diagnóstico de apendicitis
Evaluación clínica
TC abdominal si es necesario
Ecografía, una alternativa a la TC
En presencia de los signos y síntomas clásicos de apendicitis, el diagnóstico es clínico. En estos pacientes, diferir el tratamiento quirúrgico de la apendicitis para realizar estudios por la imagen sólo aumenta la probabilidad de perforación y las consiguientes complicaciones.
En pacientes con hallazgos atípicos o equívocos, deben efectuarse sin demora estudios por la imagen. La TC intensificada por contraste tiene una precisión razonable para diagnosticar apendicitis y también puede revelar otras causas de abdomen agudo. Por lo general, se puede realizar rápidamente una ecografía con compresión graduada, que no emplea radiación (de particular interés en los niños); sin embargo, en ocasiones, esta se ve limitada por la presencia de gas intestinal y es menos útil para reconocer causas no apendiculares de dolor.
La apendicitis sigue siendo, fundamentalmente, un diagnóstico clínico. El uso selectivo y juicioso de los estudios por imágenes puede reducir la tasa de laparotomías negativas.
Se puede recurrir a laparoscopia para el diagnóstico, así como para el tratamiento definitivo de la apendicitis; puede ser de especial utilidad en mujeres con dolor abdominal inferior de etiología poco clara. Por lo general, los estudios de laboratorio muestran leucocitosis (12.000-15.000/mcL [12,00 a 15,00 × 109/L]), pero este hallazgo es muy variable; no debe usarse un recuento de leucocitos normal para descartar la apendicitis.
Tratamiento de la apendicitis
Resección quirúrgica del apéndice
Líquidos IV y antibióticos
El tratamiento de la apendicitis aguda consiste en apendicectomía abierta o laparoscópica. El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomía abierta o laparoscópica; como el retraso del tratamiento aumenta la mortalidad, se considera aceptable una tasa de apendicectomía negativa del 15%.
Por lo general, el cirujano puede extirpar el apéndice aun si está perforado. En ocasiones, el apéndice es difícil de localizar. En estos casos, suele estar ubicado detrás del ciego o del íleon y el meso del colon derecho.
La enfermedad inflamatoria intestinal que compromete el ciego es una contraindicación de apendicectomía. En cambio, en casos de ileítis terminal y ciego normal, debe resecarse el apéndice.
La apendicectomía debe ser precedida de antibióticos IV. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación. En la apendicitis no perforada, no se requieren antibióticos adicionales. Si el apéndice está perforado, los antibióticos deben continuar durante 4 días (1). Si la cirugía es imposible, los antibióticos (si bien no son curativos) mejoran marcadamente la tasa de supervivencia.
Aunque varios estudios sobre el manejo no quirúrgico de la apendicitis (es decir, el uso de antibióticos solos) han mostrado altas tasas de resolución durante la hospitalización inicial, un número significativo de pacientes experimenta una recurrencia y requiere apendicectomía durante el año siguiente (2). Por lo tanto, la apendicectomía todavía se recomienda, sobre todo si se observa un apendicolito en la TC.
Cuando se detecta una gran masa inflamatoria que compromete el apéndice, el íleon terminal y el ciego, es preferible resecar toda la masa y confeccionar una ileocolostomía. En casos avanzados, en los que ya se ha formado un absceso pericólico, éste se drena mediante un catéter percutáneo bajo guía ecográfica o por cirugía a cielo abierto (con apendicectomía en una fecha ulterior).
Referencias del tratamiento
1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 372(21):1996–2005, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411162
2. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y
Pronóstico de la apendicitis
Sin cirugía o antibióticos, la tasa de mortalidad de la apendicitis es > 50%.
Con cirugía temprana, la tasa de mortalidad es < 1%, y la convalecencia suele ser corta y la recuperación total.
Cuando hay complicaciones (rotura y formación de un absceso o peritonitis), edad avanzada o ambas, el pronóstico empeora.
Conceptos clave
Los pacientes con síntomas y signos clásicos deben ser sometidos a laparotomía en lugar de a estudios por la imagen.
En los pacientes con hallazgos no diagnósticos, se debe realizar TC o, sobre todo en los niños, ecografía.
Administre una cefalosporina de tercera generación antes de la operación y, si el apéndice se ha perforado, continúe con esta medicación durante el posoperatorio.
