Meningitis bacteriana aguda
(Véase también Generalidades sobre meningitis y la Meningitis bacteriana neonatal).
Fisiopatología
Por lo general, las bacterias llegan al espacio subaracnoideo y las meninges a través de la diseminación hematógena. Las bacterias también pueden llegar a las meninges desde estructuras cercanas infectadas o a través de un defecto congénito o adquirido en el cráneo o la columna vertebral (véase Vía de entrada).
Debido a que los glóbulos blancos, las inmunoglobulinas y el complemento son normalmente escasos o están ausentes en el líquido cefalorraquídeo, las bacterias inicialmente se multiplican sin causar inflamación. Más tarde, las bacterias liberan endotoxinas, ácido teicoico y otras sustancias que desencadenan una respuesta inflamatoria con mediadores tales como leucocitos y factor de necrosis tumoral (TNF). Normalmente en el líquido cefalorraquídeo, aumentan las concentraciones de proteínas, y dado que las bacterias consumen glucosa y como se transporta menos glucosa en el líquido cefalorraquídeo, los niveles de glucosa disminuyen. El parénquima encéfalico generalmente se ve afectado en la meningitis bacteriana aguda.
La inflamación en el espacio subaracnoideo es acompañada por encefalitis cortical y ventriculitis.
Las complicaciones de la meningitis bacteriana son frecuentes y pueden incluir
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Hidrocefalia (en algunos pacientes)
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Infartos arteriales o venosos debido a la inflamación y la trombosis de las arterias y las venas en las áreas superficiales y a veces profundas del encéfalo
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Parálisis del músculo recto externo debido a la inflamación del sexto nervio craneano
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Sordera debido a la inflamación del octavo nervio craneano o de las estructuras del oído medio
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Hipertensión intracraneana debido al edema cerebral
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Absceso encefálico (si la infección penetra en el parénquima encefálico)
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Herniación cerebral (la causa más frecuente de muerte durante las fases agudas)
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Complicaciones sistémicas (que a veces son mortales), como el shock séptico, la coagulación intravascular diseminada (CID) o la hiponatremia debido a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Etiología
Las causas probables de meningitis bacteriana dependen de
Edad
En los recién nacidos y niños pequeños, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana son
En los lactantes mayores, los niños y los adultos jóvenes, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana son
La meningitis por N. meningitidis en ocasiones causa la muerte en cuestión de horas. La sepsis causada por N. meningitidis a veces produce un infarto hemorrágico suprarrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
Haemophilus influenzae tipo B, previamente la causa más frecuente de meningitis en niños <6 años y en general, es ahora una causa poco frecuente en los Estados Unidos y Europa Occidental, donde se usa ampliamente la vacuna contra H. influenzae. Sin embargo, en las zonas donde la vacuna no está ampliamente disponible, H. influenzae aún es una causa frecuente, sobre todo en niños de 2 meses a 6 años.
En los adultos de edad mediana y en los adultos mayores, la causa más frecuente de meningitis bacteriana es
Con menos frecuencia, N. meningitidis causa meningitis en los adultos de mediana edad y mayores. Como las defensas del huésped disminuyen con la edad, los pacientes pueden desarrollar meningitis por L. monocytogenes o bacterias gramnegativas.
En personas de todas las edades, Staphylococcus aureus en ocasiones causa meningitis.
Causas de meningitis bacteriana según la edad del paciente
Vía de entrada
Las vías de entrada incluyen las siguientes:
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Por diseminación hematógena (la vía más frecuente)
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Desde estructuras infectadas en la cabeza o a su alrededor (p. ej., los senos paranasales, el oído medio, la apófisis mastoides), a veces asociado a una pérdida de líquido cefalorraquídeo
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A través de una herida penetrante en la cabeza
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Después de un procedimiento neuroquirúrgico (p. ej., cuando una derivación ventricular se infecta)
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A través de los defectos congénitos o adquiridos en el cráneo o la columna vertebral
Tener cualquiera de las condiciones anteriores aumenta el riesgo de adquirir meningitis.
Causas de meningitis bacteriana aguda según la vía
Estado inmunológico
Globalmente, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana en los pacientes inmunodeprimidos son
Pero las bacterias más probables dependen del tipo de deficiencia inmunitaria:
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Defectos en la inmunidad mediada por células (p. ej., en el sida, el linfoma de Hodgkin o la inmunosupresión inducida por fármacos): L. monocytogenes o micobacterias
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Defectos en la inmunidad humoral o esplenectomía: S. pneumoniae o, con menos frecuencia, N. meningitidis (ambos pueden causar meningitis fulminante)
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Neutropenia: P. aeruginosa o bacterias entéricas gramnegativas
En los lactantes muy pequeños (en especial los prematuros) y los ancianos, la inmunidad de células T puede ser débil; por lo tanto, estos grupos de edad están en riesgo de meningitis por L. monocytogenes.
Signos y síntomas
En la mayoría de los casos, la meningitis bacteriana comienza con 3 a 5 días de síntomas inespecíficos insidiosamente progresivos que incluyen malestar general, fiebre, irritabilidad y vómitos. Sin embargo, la meningitis pueden ser más rápida en el inicio y puede ser fulminante, por lo que la meningitis bacteriana es uno de los pocos trastornos en los que una persona joven previamente sana puede ir a dormir con síntomas leves y nunca despertar.
Los signos y síntomas comunes de la meningitis incluyen
Sin embargo, la fiebre, el dolor de cabeza y la rigidez nucal pueden estar ausentes en recién nacidos y lactantes (véase Meningitis bacteriana neonatal). La así llamada irritabilidad paradójica, que hace que el recién nacido se irrite en lugar de calmarse ante los abrazos y los intentos de consolarlo de los padres sugieren una meningitis bacteriana.
Las convulsiones ocurren temprano hasta en un 40% de los niños con meningitis bacteriana aguda y pueden ocurrir en adultos. Hasta el 12% de los pacientes se presentan en estado de coma.
La meningitis grave aumenta la presión intracraneal (PIC) y generalmente causa edema de papila, pero al principio este puede estar ausente o atenuarse debido a factores relacionados con la edad u otros.
La infección sistémica asociada provocada por el microorganismo puede incluir
Presentaciones atípicas en adultos
La fiebre y la rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser leves en los pacientes inmunodeprimidos o de edad avanzada y en los alcohólicos. A menudo, en los ancianos, el único signo es la confusión en los que estaban previamente alertas o altera la capacidad de respuesta en los que tienen demencia. En tales pacientes, como en los recién nacidos, el umbral para realizar la punción lumbar debe ser bajo. Las imágenes cerebrales (RM o, de manera menos óptima, TC) deben realizarse si hay deficiencias neurológicas focales o si se sospecha un aumento de la presión intracraneal.
Si la meningitis bacteriana se desarrolla después de un procedimiento neuroquirúrgico, los síntomas a menudo tardan días en desarrollarse.
Diagnóstico
Tan pronto como se sospecha la meningitis bacteriana aguda, se hacen cultivos de sangre y una punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (a menos que esté contraindicado). La sangre debe analizarse cuando se realiza la punción lumbar para que los niveles de glucosa en sangre puedan compararse con los niveles de glucosa en líquido cefalorraquídeo. El tratamiento debe comenzar de la siguiente manera:
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Si se sospecha meningitis bacteriana y el paciente está muy grave, se administran antibióticos y corticosteroides inmediatamente, incluso antes de la punción lumbar.
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Si se sospecha meningitis bacteriana y se debe retrasar la punción lumbar en espera de la TC o la RM, se deben iniciar los antibióticos y los corticosteroides después de obtener los hemocultivos pero antes de efectuar loes estudios de diagnóstico por imágenes neurológicas; la necesidad de confirmación no debería retrasar el tratamiento.
Los médicos deben sospechar meningitis bacteriana en los pacientes con síntomas y signos típicos, por lo general fiebre, cambios en el estado mental y rigidez de nuca. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que los síntomas y signos son diferentes en los recién nacidos y los lactantes y pueden estar ausentes o ser inicialmente leves en los ancianos, los alcohólicos y los pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico puede ser difícil en los siguientes pacientes:
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Los que se han sometido a un procedimiento neuroquirúrgico, porque tales procedimientos también pueden causar cambios en el estado mental y rigidez en el cuello
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Los adultos mayores y los alcohólicos porque los cambios en el estado mental pueden deberse a la encefalopatía metabólica (que puede tener múltiples causas) o a las caídas y los hematomas subdurales
Las convulsiones focales o los déficits neurológicos focales pueden indicar una lesión focal, como un absceso cerebral.
Debido a que la meningitis bacteriana no tratada es letal, se deben hacer las pruebas si hay incluso una pequeña posibilidad de meningitis. Los estudios complementarios son particularmente útiles en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos porque los síntomas pueden ser atípicos.
Si los hallazgos sugieren la meningitis bacteriana aguda, las pruebas de rutina incluyen
Punción lumbar
A menos que esté contraindicada, la punción lumbar se hace de inmediato para obtener líquido cefalorraquídeo para el análisis, que es el pilar del diagnóstico.
Las contraindicaciones para la punción lumbar inmediata son signos que sugieran una presión intracraneal o un efecto de masa intracraneal (p. ej., debido a edema, hemorragia o tumor); en forma tipica estos signos incluyen
En tales casos, la punción lumbar puede causar herniación cerebral y por lo tanto se difiere hasta realizar una neuroimagen (generalmente una TC o RM) para verificar si hay aumento de la presión intracraneal o un efecto de masa. Cuando se difiere la punción lumbar, es mejor iniciar el tratamiento de inmediato (después de tomar muestras de sangre para cultivo y antes de obtener la neuroimagen). Después de medir la presión intracraneal, si está aumentada, si ha descendido o si no se detecta un efecto de lesión ocupante de espacio o hidrocefalia obstructiva, se puede hacer una punción lumbar.
El líquido cefalorraquídeo debe ser enviado para su análisis: recuento de células, proteínas, glucosa, tinción de Gram, cultivo, PCR y otras pruebas según la indicación clínica. Un nuevo panel múltiplex de PCR de matrices de película permite una detección rápida de múltiples bacterias y virus más Cryptococcus neoformans en una muestra de líquido cefalorraquídeo. Esta prueba, que no siempre está disponible, se utiliza para complementar, no reemplazar, el cultivo y las pruebas tradicionales. Al mismo tiempo, se extrae una muestra de sangre y se la envía para determinar la relación entre la concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo:sangre. El recuento de células en líquido cefalorraquídeo debe determinarse tan pronto como sea posible porque los glóbulos blancos pueden adherirse a las paredes del tubo recolector, lo que conduce a un recuento celular falsamente bajo; en el líquido cefalorraquídeo extremadamente purulento, los glóbulos blancos pueden sufrir lisis.
Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana incluyen los siguientes (véase tabla Hallazgos del líquido cefalorraquídeo en la meningitis):
Un nivel de glucosa en sangre:líquido cefalorraquídeo < 50% sugiere una posible meningitis. Una concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo de ≤ 18 mg/dL o una relación de glucosa en líquido cefalorraquídeo:sangre < 0,23 sugiere fuertemente la meningitis bacteriana. Sin embargo, los cambios en la glucosa en líquido cefalorraquídeo pueden retrasarse 30 a 120 minutos detrás de los cambios en la glucosa en sangre. En la meningitis bacteriana aguda, un nivel elevado de proteínas (por lo general de 100 a 500 mg/dL) indica lesión de la barrera hematoencefálica.
El recuento celular y las concentraciones de glucosa y proteínas en líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis bacteriana aguda no siempre son típicos. Los hallazgos atípicos del líquido cefalorraquídeo pueden incluir
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Normal en etapas tempranas excepto por la presencia de bacterias
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Predominio de linfocitos en aproximadamente 14% de los pacientes, sobre todo en neonatos con meningitis por gramnegativos, los pacientes con meningitis por L. monocytogenes, y algunos pacientes con meningitis bacteriana parcialmente tratada
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Glucosa normal en aproximadamente el 9% de los pacientes
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Recuento de leucocitos normales en pacientes gravemente inmunodeprimidos
Cuando los hallazgos iniciales en el líquido cefalorraquídeo son ambiguos, una punción lumbar repetida entre 12 y 24 horas más tarde a veces puede indicar la dirección en la que se dirigen los cambios del líquido cefalorraquídeo o si hubo un error en el laboratorio.
Hallazgos del líquido cefalorraquídeo en la meningitis
La identificación de las bacterias causantes en el líquido cefalorraquídeo comprende la tinción de Gram, el cultivo y, cuando esté disponible, la PCR. La tinción de Gram proporciona información rápidamente, pero la información es limitada. Para las bacterias que se detectan de forma fiable con la tinción de Gram, deben estar presentes una 105 bacterias/mL. Los resultados pueden ser falsamente negativos si ocurre alguno de los siguientes:
Si los médicos sospechan una infección por anaerobios u otras bacterias inusuales, deben informar al laboratorio antes de que se siembren las muestras para los cultivos. La terapia antibiótica previa puede reducir el rendimiento de la tinción de Gram y el cultivo. La PCR, si está disponible, y las pruebas de aglutinación en látex para detectar antígenos bacterianos, pueden ser pruebas complementarias útiles, sobre todo en pacientes que ya han recibido antibióticos.
La determinación de sensibilidad a antibióticos específicos requiere el cultivo bacteriano.
Hasta que se confirme la causa de la meningitis, se pueden hacer otras pruebas con muestras de líquido cefalorraquídeo o la sangre para buscar otras causas de meningitis, como virus (especialmente herpes simple), hongos y células cancerosas.
Otras pruebas
Pronóstico
Para los niños < 19 años, la tasa de mortalidad puede ser tan baja como el 3%, pero a menudo es más alta; los supervivientes pueden estar sordos y presentar deterioro neuropsicológico. La tasa de mortalidad es de alrededor del 17% para los adultos < 60 años, pero hasta el 37% en los > 60. La meningitis adquirida en la comunidad debida a S. aureus tiene una tasa de mortalidad del 43%.
En general, la tasa de mortalidad se correlaciona con la profundidad de la obnubilación o el coma. Los factores asociados con un mal pronóstico son
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Edad > 60 años
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Coexistencia de trastornos debilitantes
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Una puntuación baja en la escala de coma de Glasgow al ingreso (véanse Tablas Escala de coma de Glasgow y Escala de coma de Glasgow modificada)
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Déficits neurológicos focales
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Un recuento celular bajo en líquido cefalorraquídeo
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Aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (en particular)
Las crisis comiciales y un baja relación de glucosa en líquido cefalorraquídeo:suero también pueden indicar un mal pronóstico.
Tratamiento
Los antibióticos son la clave del tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. Además de los antibióticos, el tratamiento incluye medidas para disminuir la inflamación del cerebro y de los nervios craneanos y el aumento de la presión intracraneal (PIC).
La mayoría de los pacientes son admitidos en unidad de cuidados intensivos.
Antibióticos
Los antibióticos deben ser bactericidas para las bacterias causales y deben ser capaces de penetrar la barrera hematoencefálica.
Si el estado del paciente es comprometido y los hallazgos sugieren una meningitis, se comienza la administración de antibióticos (véase tabla Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda) y de corticoesteroides tan pronto como se extraen los hemocultivos e incluso antes de la punción lumbar. Además, si la punción lumbar se retrasa mientras están pendientes los resultados de las neuroimágenes, el tratamiento con antibióticos y corticosteroides comienza antes de obtener las neuroimágenes.
Los antibióticos empíricos adecuados dependen de la edad y el estado inmunológico del paciente y la vía de infección (véase tabla Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda). En general, los médicos deben utilizar antibióticos que son eficaces contra S. pneumoniae, N. meningitidis, y S. aureus. En mujeres embarazadas, recién nacidos, ancianos y pacientes inmunocomprometidos, la meningitis por Listeria es posible; requiere tratamiento antibiótico específico, generalmente ampicilina. La encefalitis por herpes simple puede imitar clínicamente la meningitis bacteriana inicial; por lo tanto, se agrega aciclovir. Puede ser necesario modificar la antibioticoterapia sobre la base de los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad.
Los antibióticos más utilizados incluyen
Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda
Antibioticos específicos para la meningitis bacteriana aguda
Dosificaciones de antibióticos IV comunes para las meningitis bacterianas agudas*
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Antibiótico |
Dosificación |
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Niños > 1 mes |
Adultos |
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Ceftriaxona |
50 mg/kg cada 12 horas |
2 g cada 12 horas |
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Cefotaxima |
50 mg/kg cada 6 horas |
2 g cada 4–6 horas |
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Ceftazidima |
50 mg/kg cada 8 horas |
2 g cada 8 horas |
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Cefepima |
2 g cada 12 horas |
2 g cada 8-12 horas |
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Ampicilina |
75 mg/kg cada 6 horas |
2–3 g cada 4 horas |
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Penicilina G |
4 millones de unidades cada 4 horas |
4 millones de unidades cada 4 horas |
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Nafcialina y oxacillina |
50 mg/kg cada 6 horas |
2 g cada 4 horas |
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Vancomicina† |
15 mg/kg cada 6 horas |
10–15 mg/kg cada 8 horas |
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Meropenem |
40 mg/kg cada 8 horas |
2 g cada 8 horas |
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Gentamicina y tobramicina† |
2,5 mg/kg cada 8 horas |
2 mg/kg cada 8 horas |
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Amikacina† |
10 mg/kg cada 8 horas |
7,5 mg/kg cada 12 horas |
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Rifampicina |
6,7 mg/kg cada 8 horas |
600 mg cada 24 horas |
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*Para las dosificaciones neonatales, véase Tabla Dosis recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos. |
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†Debe controlarse la función renal. |
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Corticosteroides
La dexametasona se usa para disminuir la inflamación y el edema de los nervios craneanos; se debe administrar al iniciar la terapia. En los adultos se administran 10 mg IV; en los niños 0,15 mg/kg IV. La dexametasona se da inmediatamente antes de la dosis inicial de antibióticos o con ella y cada 6 horas durante 4 días.
El uso de dexametasona está confirmado sobre todo para los pacientes con meningitis neumocócica.
Otras medidas
La eficacia de otras medidas no está tan bien comprobada.
Los pacientes que presentan edema de papila o signos de herniación cerebral inminente reciben tratamiento para el aumento de la presión intracraneal:
Por lo general, los adultos reciben manitol 1 g/kg en bolo IV durante 30 minutos, que se repite según sea necesario cada 3 a 4 horas o 0,25 g/kg cada 2 a 3 horas, y los niños reciben 0,5 a 2 g/kg durante 30 minutos, repetidos según necesidad.
Las medidas adicionales pueden incluir
Prevención
El uso de vacunas para H. influenzae tipo B y, en menor medida, para N. meningitidis y S. pneumoniae ha reducido la incidencia de la meningitis bacteriana.
Medidas físicas
Vacunación
La vacunación puede prevenir ciertos tipos de meningitis bacteriana.
Se recomienda para todos los niños unavacuna conjugada antineumocócica que es efectiva contra 13 serotipos, que incluyen > 80% de los microorganismos que producen meningitis (véase tabla Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad).
Vacunación habitual contra H. influenzae de tipo b es extremadamente eficaz y se comienza a la edad de 2 meses.
Una vacuna meningocócica tetravalente se administra a
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Niños de 2 a 10 años si tienen una inmunodeficiencia o asplenia funcional
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Todos los niños a los 11 a 12 años, con una dosis de refuerzo a los 16 años
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Los niños mayores, estudiantes universitarios que viven en dormitorios, y reclutas militares que no han recibido la vacuna previamente
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Viajeros o residentes en zonas endémicas
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El personal de laboratorio que manipula rutinariamente muestras meningocócicas
Durante una epidemia de meningitis, la población en riesgo (p. ej., estudiantes universitarios, una ciudad pequeña) debe ser identificada y debe determinarse su tamaño antes de proceder a la vacunación masiva. El esfuerzo es costoso y requiere educación pública y apoyo, pero salva vidas y reduce la morbilidad.
La vacuna meningocócica no protege contra la meningitis meningocócica de serotipo B; esta información debe tenerse en mente cuando un paciente vacunado se presenta con síntomas de meningitis.
Quimioprofilaxis
Cualquier persona que tiene un contacto cara a cara prolongado con un paciente que tiene meningitis (p. ej., los contactos domésticos o de guarderías, el personal médico y otras personas que están expuestas a las secreciones orales del paciente) deben recibir quimioprofilaxis posexposición.
Para la meningitis meningocócica, la quimioprofilaxis consiste en uno de los siguientes:
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Rifampicina 600 mg (para niños > 1 mes, 10 mg/kg; para niños < 1 mes, 5 mg/kg) orales cada 12 horas, en 4 dosis
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Ceftriaxona 250 mg (para niños < 15 años, 125 mg) IM en 1 dosis
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Para los adultos, una fluoroquinolona (500 mg de ciprofloxacina o levofloxacina, o 400 mg de ofloxacina) por vía oral, en 1 dosis
Para la meningitis por H. influenzaede tipo b, la quimioprofilaxis se realiza con rifampicina 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día (máximo: 600 mg/día) durante 4 días. No existe consenso respecto de si los niños < 2 años necesitan profilaxis para la exposición en los cuidados diarios.
La quimioprofilaxis no suele ser necesaria para los contactos de pacientes con otros tipos de meningitis bacteriana.
Conceptos clave
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Las causas frecuentes de meningitis bacteriana aguda incluyen N. meningitidis y S. pneumoniae en niños y adultos y especies de Listeria en los lactantes y las personas mayores; S. aureus en ocasiones causa meningitis en personas de todas las edades.
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Las características típicas pueden estar ausentes o ser sutiles en los lactantes, los alcohólicos, los pacientes ancianos, los inmunodeprimidos y los pacientes que desarrollan meningitis después de un procedimiento neuroquirúrgico.
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Si los pacientes tienen déficits neurológicos focales, obnubilación, convulsiones o edema de papila (lo que sugiere un aumento de la presión intracraneal o un efecto de masa intracraneal), diferir la punción lumbar mientras están pendientes los resultados de las neuroimágenes.
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Tratar la meningitis bacteriana aguda tan pronto como sea posible, incluso antes de que se confirme el diagnóstico.
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Los regímenes antibióticos elegidos empíricamente comunes a menudo incluyen cefalosporinas de tercera generación (por S. pneumoniae y N. meningitidis), ampicilina (para L. monocytogenes) y vancomicina (para las cepas resistentes a la penicilina de S. pneumoniae y para S. aureus).
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La vacunación de rutina para S. pneumoniae y N. meningitidis y la quimioprofilaxis contra N. meningitidis ayuda a prevenir la meningitis.
Más información
Fármacos mencionados en este artículo
| Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
|---|---|
Aztreonam |
AZACTAM |
meropenem |
MERREM |
