Nutrición parenteral total

La NPT puede ser la única opción factible para pacientes que no tienen un tubo digestivo funcional o que tienen trastornos que requieren un reposo total del intestino, como los siguientes:

• Algunos de los estadios de la colitis ulcerosa

• Obstrucción intestinal

• Ciertos trastornos pediátricos (p. ej., anomalías gastrointestinales congénitas, diarrea prolongada no importa la causa)

• Síndrome del intestino corto debido a cirugía

La nutrición parenteral total requiere agua (30 a 40 mL/kg/día), energía (30 a 35 kcal/kg/día, según el gasto energético; hasta 45 kcal/kg/día en pacientes en estado crítico), aminoácidos (1,0 a 2,0 g/kg/día, según el grado de catabolismo), ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales (véase tabla Requerimientos básicos diarios de los adultos para la nutrición parenteral total).

Los niños que necesitan NPT pueden tener distintos requerimientos de líquidos y requieren más energía (hasta 120 kcal/kg/día) y aminoácidos (hasta 2,5 o 3,5 g/kg/día).

Las soluciones básicas de NPT son preparadas usando la técnica estéril, en general en envases de 1 litro de acuerdo con fórmulas estandarizadas. Normalmente se necesitan 2 L/día de la solución estándar. Las soluciones pueden modificarse según los resultados de laboratorio, por trastornos subyacentes, hipermetabolismo u otros factores.

La mayor parte de las calorías se suministran como hidratos de carbono. Tipicamente, la dextrosa suministra 4 o 5 mg/kg/min. Las soluciones estándares contienen hasta un 25% de dextrosa, pero la cantidad y la concentración depende de otros factoresd, como las necesidades metabólicas y la proporción de necesidades calóricas suministradas por los lípidos.

Hay emulsiones comercialmente disponibles que agregan ácidos grasos y triglicéridos; en general el 20 a 30% de las calorías totales se suministran como lípidos. Los lípidos pueden hacer que los pacientes obesos movilicen grasas endógenas, incrementando la sensibilidad a la insulina.

Hay muchas soluciones de NPT que se usan con frecuencia. Pueden agregarse electrolitos para reunir las necesidades del paciente.

Las soluciones de NPT pueden variar según el trastorno y la edad del paciente, como se detalla a continuación:

• Para la insuficiencia renal que no es tratada con díálisis, o para la insuficiencia hepática: reducción del contenido de proteínas y alto porcentaje de aminoácidos esenciales

• Para la insuficiencia cardíaca o renal: limitar el volumen (líquidos)

• Para la insuficiencia respiratoria: una emulsión de lípidos que proporcione la mayor parte de las calorías no proteicas para minimizar la producción de dióxido de carbono por el metabolismo de los carbohidratos

• Para neonatos: menores concentraciones de dextrosa (17 a 18%)

Como el catéter venoso central debe permanecer en su sitio mucho tiempo, debe usarse una estricta técnica estéril durante su colocación y el mantenimiento de la línea NPT. La vía de NPT no debe usarse para ningún otro propósito. La tubuladura externa debe cambiarse cada 24 h con la primera bolsa del día. Los filtros de la línea no ha demostrado disminuir las complicaciones. Las curaciones deben permanecer estériles y en general se cambian cada 48 h usando una estricta técnica estéril.

Si se usa la NPT fuera del hospital, los pacientes debe conocer los síntomas de infección, y debe controlarse con enfermeras en el domicilio.

La colución se comienza lentamente en un 50% de los requerimientos calculados, usando dextrosa al 5% para alcanzar el equilibrio líquido necesario. La energía y el nitrógeno debe administrarse simultáneamente. La cantidad de insulina regular administrada (administrada directamente en la solución de NPT) depende de los niveles de glucosa en plasma; si los niveles son normales y la solución final contiene 25% de dextrosa, la dosis usual de comienzo es 5 a 10 unidades de insulina regular/L de líquidos de NPT.

El progreso de los pacientes con una sonda de NPT debe seguirse en una tabla. Si es posible, un equipo de nutrición interdisciplinaria nutrition team debe controlar al paciente. Se debe obtener un hemograma completo. El peso, los electrolitos y el nitrógeno ureico en sangre deben controlarse con frecuencia (p. ej., todos los días en pacientes hospitalizados). La glucosa en plasma deben controlarse cada 6 h hasta que los niveles sean estables. La ingesta de líquidos y la excreción deben controlarse continuamente. Cuando el paciente se encuentra estable, las pruebas de sangre pueden realizarse con menos asiduidad.

Deben realizarse pruebas hepáticas. Las proteínas plasmáticas (p. ej., albúmina sérica, posiblemente trasnferrina o proteínas de unión a retinol), el tiempo de protrombina, la osmmolaridad de plasma y orina, y los niveles de calcio, magnesio y fósforo deben medirse 2 veces por semana. Los cambios en la tranferrina y la proteína de unión al retinol reflejan el estado clínico global más que solamente el estado nutricional. Si es posible, las pruebas de sangre no deben realizarse durante la infusión de glucosa.

La evaluación nutricional (incluidos el IMC y las mediciones antropométricas) deben repetirse en intervalos de 2 semanas.

Entre el 5 y el 10% de los pacientes con sonda de NPT presentan complicaciones relacionadas con el acceso venoso central.

Las tasas de sepsis relacionada con el catéter han disminuido desde la introducción de pautas que enfatizan las técnicas estériles para la inserción del catéter y el cuidado de la piel alrededor del sitio de inserción. El uso cada vez mayor de equipos dedicados de médicos y enfermeras que se especializan en diversos procedimientos, incluida la inserción de catéter, también ha explicado la disminución de las tasas de infección relacionadas con el catéter.

Las anomalías de la glucosa (hiperglucemia o hipoglucemia) y la disfunción hepática aparecen en > 90% de los pacientes.

Anomalías de la glucosa: son comunes. La hiperglucemia puede evitarse con la monitorización de los niveles de glucemia, el ajuste de la dosis de insulina en la solución de NPT y con la administración de insulina subcutánea si es necesario. La hipoglucemia puede precipitarse interrumpiendo repentinamente las infusiones concentradas constantes de dextrosa. El tratamiento depende del grado de hipoglucemia. La hipoglucemia de corto plazo puede revertirse con dextrosa al 50% IV; las hipoglucemias más prolongadas pueden requerir una infusión de dextrosa al 5 o 10% por 24 h antes de reasumir la NPT por el catéter venoso central.

Complicaciones hepáticas: incluye disfunción hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamoniemia. Pueden aparecer a cualquier edad pero son más comunes entre los lactantes, parciluarmente en los prematuros (cuyo hígado es inmaduro).

• La disfunción hepática puede ser transitoria, y evidenciarse mediante un aumento en las transaminasas, la bilirubina y la fosfatasa alcalina; en general aparece cuando se inicia la NPT. Las elevaciones tardías o persistentes pueden producirse por un exceso de aminoácidos. La patogenia es desconocida, pero la colestasis y la inflamación pueden contribuir. Ocacionalmente se produce una fibrosis progresiva. La reducción de la administración de proteínas puede ayudar.

• La hepatomegalia dolorosa sugiere acumulación de grasas; la administración de hidratos de carbono debe reducirse.

• La hiperamoniemia puede aparecer en la lactancia, que provoca letargia, calambres y convulsiones generalizadas. El suplemento de arginina con 0,5 a 1,0 mmol/kg/día puede corregirla.

Si un lactante desarrolla una complicación hepática, puede ser necesario reducir la administración de aminoácidos a 1,0 g/kg/día.

Anomalías de los electrolitos y minerales séricos: deben corregirse mediante modificaciones de las soluciones o, si se requiere una corrección urgente, a travñes de infusiones en una vena periférica. Las deficiencia de vitaminas y minerales son raras cuando las soluciones se administran correctamente. Los niveles elevados de nitrógeno ureico pueden reflejar una deshidratación, que puede corregirse administrando agua con dextrosa al 5% por una vena periférica.

Sobrecarga de volumen: (sugerida por un aumento de peso > 1 kg/día) puede aparecer cuando los pacientes tienen requerimientos elevados de energía y por lo tanto necesitan grandes volúmenes de líquidos.

Enfermedad ósea metabólica: o desmineralización ósea (osteoporosis o osteomalacia); aparece en algunos pacientes que reciben NPT por > 3 meses. El mecanismo es desconocido. La enfermedad avanzada puede causar dolor periarticular en los miembros inferiores y dolor de espalda.

Las reacciones adversas a las emulsiones lipídicas (p. ej., disnea, reacciones alérgicas cutáneas, náuseas, cefaleas, dolor de espalda, sudoración, mareos) son raras pero pueden aparecer tempranamente, en especial si se dan lípidos a > 1,0 kcal/kg/h. Puede haber una hiperlipidemias temporal, en especial en pacientes con insuficiencia renal o hepática; usualmente no se requiere tratamiento. Las reacciones adversas tardías a las emulsiones lipídicas incluyen hepatomegalia, elevación leve de las enzimas, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia, y, especialmente en los lactantes prematuros con distrés respiratorio, abomalías en la función pulmonar. Disminuir o interrumpir temporal o permanentemente la emulsión de lípidos puede evitar o minimizar estas reacciones adversas.

Complicaciones vesiculares: incluyen colelitiasis, esfacelo vesicular y colecistitis. Estas complicaciones pueden ser causadas o empeoradas por la estasis vesicular prolongada. Estimular la contracción proporcionando 20 a 30% de las calorías como grasas o detener la infusión de glucosa varias veces al día resulta útil. Comenzar o aumentar la ingesta oral o enteral también ayuda. El tratamiento con metronidazol, ácido ursodeoxicólico, fenobarbital o colecistocininca ayuda a algunos pacientes con colestasis.