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Conducta suicida

Por

Christine Moutier

, MD, American Foundation For Suicide Prevention

Revisado médicamente jun 2021
Vista para pacientes
Recursos de temas

El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las conductas preparatorias hasta el suicidio completo. Ideación suicida refiere al proceso de pensar, considerar o planificar el suicidio.

Los avances en la ciencia, la defensa y la reducción del estigma han determinado una evolución en toda la terminología relacionada con el suicidio, incluidos los conceptos ya definidos:

  • Intento suicida: intención de terminar con la vida a través de un comportamiento suicida

  • Intento de suicidio: comportamiento no letal potencialmente perjudicial dirigido contra uno mismo con la intención de morir como resultado de esa conducta

  • Sobrevivientes de intentos de suicidio: personas con su propia experiencia personal de pensamientos o intentos de suicidio; a menudo importante en el movimiento que promueve la prevención del suicidio; los sobrevivientes de intentos de suicidio a veces unen fuerzas con otros defensores (p. ej., Loss Survivors)

  • Sobreviviente de una persona que se suició o con conductas suicidas: familiares o amigos de una persona que murió por suicidio

Otros tres cambios importantes en la terminología suicida también se aceptan en el léxico profesional:

Epidemiología del comportamiento suicida

Las estadísticas sobre la conducta suicida se basan principalmente en los certificados de defunción e informes sobre las investigaciones judiciales que subestiman la incidencia verdadera. Para proporcionar información más fiable, en los Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention crearon un sistema estatal que recoge datos sobre cada incidente violento de varias fuentes para proporcionar una comprensión más clara de las causas de muertes violentas (homicidios y suicidios), el National Violent Death Reporting System (NVDRS) (Sistema nacional de información de muertes violentas). El NVDRS está ahora en vigor en los 50 estados, el Distrito de Columbia y Puerto Rico.

En los Estados Unidos, el suicidio es la décima causa de muerte.

El grupo etario con el índice más alto de suicidios actualmente es el de las personas entre 45 y 64 años (lo que se debe a un aumento significativo reciente). Se desconoce la causa del incremento de este índice; sin embargo, los siguientes factores pueden haber contribuido:

La segunda tasa más alta de suicidio es en personas 75 años.

En la década de 1990, las tasas de suicidio de jóvenes Comportamiento suicida en niños y adolescentes El comportamiento suicida incluye suicidio, intento de suicidio (por lo menos con algún intento de morir) y gestos suicidas; la ideación suicida consiste en pensamientos y planes acerca del... obtenga más información disminuyeron después de más de una década de aumento sostenido, solo para comenzar a aumentar otra vez con un incremento alarmante de las muertes por suicidio con arma de fuego.

En todos los grupos, la muerte por suicidio de los varones supera a la muerte de las mujeres en una relación 3,5 a 1. Las razones no están claras, pero entre las posibles explicaciones se incluyen

Los hombres blancos representan 7 cada 10 suicidios en los Estados Unidos, aunque corresponden a alrededor de un tercio de la población.

Se estima que en 2019, 1,4 millones de adultos estadounidenses intentaron suicidarse. Se realizan cerca de 25 intentos por cada muerte que se consigue mediante el suicidio. Muchos hacen repetidos intentos. Solo el 5 al 10% de las personas que intentan suicidarse lo conseguirán finalmente; sin embargo, en los adultos mayores, 1 cada 4 intentos de suicidio finaliza con la muerte. Aunque más hombres que mujeres mueren por suicidio, las mujeres intentan suicidarse 2 a 3 veces más a menudo que los hombres; entre los jóvenes y los adultos jóvenes, podrían informarse 100 intentos de suicidios en niñas por cada 1 intento de suicidio en niños de la misma edad.

Aproximadamente 1 de cada 6 personas que se suicidan dejan una nota. El contenido puede proporcionar indicios sobre los factores que condujeron al suicidio (p. ej., enfermedad psiquiátrica, desesperanza, estrechamiento cognitivo y reducción de las opciones percibidas para hacer frente a la situación, sensación de ser una carga para los demás y de aislamiento). La intersección de estos y otros factores estresantes o con pérdidas vitales puede precipitar el suicidio.

El contagio suicida es un fenómeno en el que un suicidio parece conducir a otros en una comunidad, una escuela o lugares de trabajo. Los suicidios altamente difundidos pueden provocar un efecto muy amplio. Las personas afectadas suelen ser las que ya son vulnerables. Los humanos son seres sociales propensos a imitarse unos a otros. Los jóvenes tienen más probabilidades de participar en la imitación que los adultos debido a su estadio en el desarrollo psicológico y cerebral. Se estima que en los suicidios en adolescentes, el contagio ocurre en 1 a 5%.

El contagio puede deberse a la exposición a un compañero que intenta suicidarse o muere por suicidio, a la amplia cobertura de un suicidio de una celebridad, o a la representación gráfica y/o sensacionalista del suicidio en los medios populares. Por el contrario, la cobertura mediática con mensajes positivos relacionados con la muerte por suicidio puede mitigar el riesgo y/o el impacto del contagio suicida en los jóvenes vulnerables. Los mensajes positivos suelen incluir medidas para destacar los esfuerzos de la salud mental como parte de la experiencia de la vida y la salud humana sin estigmas relacionados con la búsqueda de ayuda y el tratamiento. Después de que ha ocurrido un suicidio, los mensajes positivos en la escuela o el lugar de trabajo comunican claramente la pérdida trágica de un miembro de la comunidad y continúan expresando su apoyo a la comunidad en duelo, además de proporcionar recursos de apoyo. Cuando se le escribe a una persona o se realiza una reunión personal para informar la pérdida, es importante el lenguaje utilizado para hablar sobre el suicidio. Para obtener información más detallada sobre la comunicación y las plantillas para la comunicación escrita, véase After A Suicide Toolkits (Equipo de herramientas para después de un suicidio) disponible en forma gratuita en el sitio web de la American Foundation for Suicide Prevention ( afsp.org ).

El contagio del suicidio también puede extenderse a las escuelas y los lugares de trabajo, que son, de alguna manera, el escenario ideal para implementar y seguir las pautas de la posvención para prevenir futuros suicidios.

Otras categorías de suicidio son extremadamente raras. Estas incluyen

  • Suicidios de grupo

  • Asesinato/suicidios

  • "Suicidio por policía" (situaciones en las que las personas actúan de una manera, por ejemplo, blandiendo un arma, que incita a los agentes de la ley a actuar con fuerza letal)

Etiología de la conducta suicida

La visión científica actual del suicidio es que, si bien es complejo, es un evento relacionado con la salud que involucra un conjunto de factores genéticos, ambientales y psicológicos/conductuales. Los estudios de autopsia psicológica muestran con claridad que en cada caso de suicidio, los fallecidos experimentaban múltiples factores de riesgo para el suicidio. La investigación ha demostrado que el 85 al 95% de las personas que mueren por suicidio tienen un trastorno de salud mental diagnosticable en el momento de su muerte.

La duración de un episodio de depresión es el predictor más fuerte de suicidio. Para los pacientes con depresión, el riesgo de suicidio puede aumentar durante los períodos en que la depresión es más grave, y cuando varios otros factores de riesgo convergen. Además, el suicidio parece ser más frecuente cuando la angustia Generalidades sobre los trastornos de ansiedad Todos experimentamos periódicamente miedo y ansiedad. El miedo es una respuesta emocional, física y conductual ante una amenaza externa inmediatamente reconocible (p. ej., un intruso, un auto... obtenga más información grave es parte de la depresión meyor o del trastorno bipolar Trastornos bipolares Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios de manía y depresión, que pueden alternar aunque en muchos pacientes predomina uno sobre el otro. Se desconoce la causa exacta, pero pueden... obtenga más información . El riesgo de pensamientos e intentos de suicidio puede aumentar en los grupos de menor edad después de iniciar la administración de fármacos antidepresivos (véase Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información y Riesgo de suicidio y los antidepresivos Antidepresivos y riesgo de suicidio Varias clases de fármacos y medicamentos se pueden utilizar para tratar la depresión: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Moduladores de la serotonina (antagonistas... obtenga más información ). El tratamiento eficaz de la depresión con medicamentos y/o alguna forma de psicoterapia se considera una manera efectiva de reducir el riesgo de suicidio en general.

Otros factores de riesgo para el suicidio incluyen los siguientes:

  • La mayoría de los otros trastornos de salud mental graves

  • Intentos previos de suicidio

  • Trastornos de la personalidad (p. ej., trastorno limítrofe de la personalidad)

  • Impulsividad y agresión

  • Experiencias infantiles traumáticas

  • Antecedentes familiares de suicidio y/o enfermedades psiquiátricas

  • Uso de alcohol, drogas ilegales y analgésicos recetados

  • Enfermedades físicas graves o crónicas (p. ej., dolor crónico, traumatismo encefálico)

  • Períodos de duelo (p. ej., muerte de familiares o amigos)

  • Conflicto de relación (p. ej., divorcio)

  • Interrupción del trabajo (p. ej., desempleo)

  • Períodos de transición profesional (p. ej., cambio del estado militar del servicio activo al estado de veterano o retirado)

  • Estrés financiero (p. ej., recesiones económicas, subempleo)

  • Acoso escolar (p. ej., acoso cibernético, rechazo social, discriminación, humillación)

La muerte por suicidio es más frecuente entre las personas con una enfermedad psiquiátrica que entre los controles de la misma edad y género. (Véase tabla Frecuencia de trastornos de salud mental en el suicidio Frecuencia de los trastornos de salud mental en el suicidio* Frecuencia de los trastornos de salud mental en el suicidio* .)

Tabla

Las personas con esquizofrenia Esquizofrenia La esquizofrenia se caracteriza por psicosis (pérdida de contacto con la realidad), alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (creencias falsas), habla y conductas desorganizadas... obtenga más información mueren por suicidio a una tasa mucho más alta en comparación con la población general, con hasta un 10% de los pacientes con esquizofrenia muertos por suicidio. Los factores que impulsan el riesgo de suicidio entre las personas con esquizofrenia incluyen la fase temprana de la enfermedad, los episodios depresivos, las alucinaciones, la falta de acceso o el incumplimiento del tratamiento eficaz, la discapacidad, la desesperanza y la acatisia. Otros factores de riesgo psicosocial para el suicidio bien documentados incluyen la interrupción de una relación, el desempleo y las pérdidas.

El alcohol Intoxicación y abstinencia alcóholica El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante... obtenga más información y el abuso de sustancias incrementan la desinhibición y la impulsividad y también empeoran el estado de ánimo—una combinación que puede ser mortal. Aproximadamente entre el 30 y el 40% de las personas que se suicidan han consumido alcohol antes del intento y alrededor de la mitad de ellos estaban intoxicados en ese momento. Los hombres y mujeres jóvenes impulsivos son particularmente susceptibles a los efectos del alcohol; en ellos, niveles moderados de intoxicación pueden conducir a métodos de suicidio más letales (1 Referencias de la etiología El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ). Sin embargo, las personas con trastorno de alcoholismo Trastornos con el consumo de alcohol y la rehabilitación El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia... obtenga más información presentan mayor riesgo de suicidio, incluso cuando están sobrios.

Los trastornos físicos graves, en especial los que son crónicos y dolorosos, contribuyen al 20% de los suicidios en la tercera edad. Los trastornos físicos diagnosticados en etapa reciente o de reciente comienzo también pueden aumentar el riesgo de suicidio (p. ej., diabetes, trastorno convulsivo, entidades dolorosas esclerosis múltiple, cáncer, infección, HIV/sida). Estas enfermedades pueden afectar en forma directa el funcionamiento fisiológico del cerebro y, por lo tanto, aumentar el riesgo de suicidio. Los efectos psicológicos de la discapacidad, el dolor o un nuevo diagnóstico de una enfermedad grave también pueden aumentar el riesgo de suicidio.

La genética del riesgo de suicidio es un área importante de investigación y parece influir en el riesgo de suicidio. Si bien el riesgo de suicidio puede heredarse, los genes parecen explicar solo una parte de ese riesgo (2 Referencias de la etiología El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ). Un antecedente familiar de suicidio, los intentos de suicidio o los trastornos psiquiátricos se asocian con mayor riesgo de suicidio.

Los genes y el ambiente son importantes en relación con el riesgo de suicidio. Se ha propuesto que los cambios epigenéticos (p. ej., metilación del DNA) que afectan la expresión génica podrían aumentar o disminuir el riesgo de suicidio al afectar la neurofisiología, la cognición o la regulación del estrés. Esto significa que las experiencias negativas como el trauma y las experiencias positivas opuestas, como el apoyo social de la psicoterapia, en realidad pueden cambiar la expresión génica y afectar en forma significativa la resistencia y el riesgo de suicidio de un individuo. Esta es un área de investigación que está tratando de determinar los roles de la epigenética.

Los rasgos psicológicos, como la tendencia a la impulsividad, la rigidez cognitiva, la sensibilidad al rechazo interpersonal o el neuroticismo (inestabilidad emocional) grave, también pueden aumentar el riesgo.

Referencias de la etiología

Métodos

La elección del método para el suicidio está determinada por muchos elementos, incluyendo factores culturales, la disponibilidad de medios para completar el suicidio y la seriedad de la intención. (Una combinación de estos factores influye sin lugar a dudas en la popularidad del envenenamiento por pesticidas como medio común de suicidio en la mayoría de los países asiáticos). Algunos métodos (p. ej., saltar desde una altura) hacen que la supervivencia sea prácticamente imposible, mientras que otros (p. ej., la ingestión de fármacos) hacen posible el rescate. Sin embargo, utilizar un método que no haya demostrado ser mortal no implica necesariamente que el intento sea menos grave.

Para los intentos de suicidio, la ingestión de fármacos es el método más utilizado. Métodos violentos, como dispararse y ahorcarse son infrecuentes.

Aproximadamente el 50% de los suicidios consumados en los Estados Unidos se realizan con arma de fuego; los hombres usan este método más que las mujeres. Las mujeres usan el envenenamiento más que los varones. Otros métodos de suicidio incluyen ahorcamiento, salto desde una altura, ahogamiento y corte.

Manejo del comportamiento suicida

En 2018, la National Action Alliance for Suicide Prevention (Action Alliance) publicó guías con medidas de referencia recomendadas para la atención de pacientes con riesgo de suicidio. Estos incluyen recomendaciones para la detección sistemática, la evaluación del riesgo de suicidio y la atención clínica primaria, de la salud conductual y en los servicios de urgencias (1 Referencias de la gerencia El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

Es importante tener en cuenta que el riesgo de suicidio es dinámico. El riesgo agudo suele durar solo un corto período (horas a días). En la mayoría de los suicidios, los pacientes habían consultado en diversos ámbitos de la atención sanitaria durante el período de riesgo agudo, pero no se detectó riesgo de suicidio. Cualquier estrategia de salud pública para reducir el suicidio sería útil para los médicos en todos los ámbitos de la atención de la salud (incluso aquellos fuera de la salud conductual) ya que permitiría buscar en forma activa y mitigar todos los riesgos relacionados con el suicidio. Esto puede hacerse contando con profesionales de la salud

  • Utilizar una respuesta comprensiva

  • Proporcionar intervenciones breves (p. ej., planificación de la seguridad y asesoramiento sobre medios letales)

  • Comunicarse con la familia y los amigos cercanos del paciente

  • Derivar al paciente para la atención adecuada

En la actualidad, estos pasos se asocian con la evidencia más fuerte a favor de la reducción del riesgo de suicidio y del rescate de la vida.

Se sabe que ciertos períodos se asocian con un mayor riesgo de suicidio. El período de días a semanas después del alta del departamento de emergencias o del hospital psiquiátrico en los pacientes ingresados por ideación suicida o un intento de suicidio es un período de este tipo y, por lo tanto, un momento en el cual puede efectuarse una intervención principal (2 Referencias de la gerencia El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

Un profesional sanitario que vislumbra que un paciente está planteando el suicidio inminente está obligado, en la mayoría de las jurisdicciones, a informar a los agentes de la ley para que intervengan. Si no lo hace, puede ser acusado penal y civilmente. Los pacientes en riesgo no deben quedarsesolos hasta que se encuentren en un entorno seguro (a menudo un centro psiquiátrico). Si es necesario, esos pacientes deben ser transportados a ese entorno seguro por profesionales entrenados (p. ej., técnicos en emergencias médicas, policías). Los esfuerzos actuales de defensa en los Estados Unidos, el Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia y otros sitio tienen como objetivo reformar el sistema de respuesta a la crisis para avanzar hacia la dependencia de un conjunto más robusto de recursos de salud mental de múltiples niveles, como unidades móviles y la atención integral en las crisis, diferente de su dependencia actual de los departamentos de emergencia y la aplicación de la ley.

Cualquier acto suicida, con independencia de si se trata de un gesto o un intento, debe ser tomado en serio. Cualquier persona que tenga una lesión autoinfligida debe ser evaluada y tratada de sus lesiones físicas.

Si se confirmó una sobredosis de un fármaco potencialmente mortal, se deben tomar los pasos inmediatos para administrar un antídoto y proporcionar un tratamiento de apoyo (véase Intoxicación Tratamiento El envenenamiento es el contacto con una sustancia que produce toxicidad. Los síntomas varían, pero ciertos síndromes puede sugerir clases particulares de envenenamientos. El diagnóstico es... obtenga más información ).

La evaluación inicial puede ser realizada por cualquier médico con formación en la evaluación y tratamiento de la conducta suicida. Sin embargo, todos los pacientes deben someterse a una evaluación exhaustiva del riesgo de suicidio, que por lo general es realizada por un psiquiatra, un psicólogo u otro profesional de la salud mental capacitado, tan pronto como sea posible. Se deben tomar decisiones sobre si los pacientes deben ser admitidos en forma voluntaria o involuntaria para el tratamiento, y si es necesaria la restricción (véase también Emergencias conductuales). Los pacientes que tienen un trastorno psicótico y algunos con una depresión grave y una crisis no resuelta deben ser internados en una unidad psiquiátrica. Los pacientes con manifestaciones de trastornos médicos potencialmente confusos (p. ej., delirio, convulsiones, fiebre) pueden necesitar ser admitidos en una unidad médica con las precauciones apropiadas.

Después de un intento de suicidio, el paciente puede negar la existencia de problemas, porque la depresión profunda que lo llevó al acto suicida puede ser seguida por una elevación del estado de ánimo de corta duración. No obstante, el riesgo de suicidio tardío y consumado es alto, a menos que el paciente reciba tratamiento continuo y apoyo psicosocial.

La evaluación del riesgo de suicidio identifica los factores clave que contribuyen al riesgo de suicidio actual del individuo y ayuda al médico a planificar el tratamiento adecuado. Consiste en:

  • Establecer una buena relación y escuchar la narración del paciente

  • Entender el intento de suicidio, sus antecedentes, los episodios que lo precedieron y las circunstancias en las que se produjo

  • Indagar sobre síntomas de salud mental y cualquier medicamento o tratamiento alternativo que el paciente pueda estar tomando para su estado de salud mental o el alivio de los síntomas

  • Evaluar completamente el estado mental del paciente, destacando en particular la identificación de la depresión, ansiedad, agitación, crisis de angustia, insomnio grave u otros trastornos mentales, y el abuso de alcohol o de sustancias (que requieren un tratamiento específico además de la intervención de la crisis)

  • Entender con todo detalle las relaciones personales y familiares así como las redes sociales, que a menudo son pertinentes en el intento de suicidio y el tratamiento subsiguiente

  • Entrevistar a los miembros cercanos de la familia y a los amigos

  • Indagar acerca de la presencia de un arma de fuego u otros medios letales en la casa y proporcionar asesoramiento sobre medios letales (esto puede implicar facilitar el almacenamiento seguro o la eliminación de los medios letales del hogar)

Manejo de la salud mental

La planificación de seguridad, el primer paso después de la evaluación, es una intervención fundamental y se lleva a cabo para ayudar a los pacientes a identificar los factores desencadenantes de la planificación suicida y desarrollar planes para tratar los pensamientos suicidas cuando ocurren (3, 4 Referencias de la gerencia El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ). Otros pasos que los médicos deben implementar incluyen proporcionar al paciente recursos para la crisis, asesoramiento sobre la eliminación o el almacenamiento de medios letales (5, 6 Referencias de la gerencia El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ), y derivaciones para la atención apropiada para la reducción del riesgo (p. ej., terapia cognitivo-conductual, terapia dialéctica conductual, evaluación y manejo colaborativo del suicidio [CAMS], terapia familiar; 4, 7–10 Referencias de la gerencia El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ). Los médicos también pueden proporcionarle al paciente un contacto más frecuente a través de visitas ambulatorias o diversas formas de comunicación, algunas de las cuales pueden ser proporcionadas por otros miembros del equipo de atención médica (11 Referencias de la gerencia El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

Referencias de la gerencia

  • 1. National Action Alliance for Suicide Prevention: Transforming Health Systems Initiative Work Group: Recommended standard care for people with suicide risk: Making health care suicide safe. Washington, DC: Education Development Center, Inc. 2018.

  • 2. Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al: Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 4(7):694-702, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1044

  • 3. Michel K, Valach L, Gysin-Maillart A: A novel therapy for people who attempt suicide and why we need new models of suicide. Int J Environ Res Public Health 14(3): 243, 2017. doi: doi: 10.3390/ijerph14030243

  • 4. Stanley B, Brown GK: Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav Pract 19:256-264, 2011.

  • 5. Barber CW, Miller MJ: Reducing a suicidal person’s access to lethal means of suicide: A research agenda. Am J Prev Med 47(3Suppl 2):S264-S272. doi: 10.1016/j.amepre.2014.05.028

  • 6. Harvard TH Chan School of Public Health: Lethal Means Counseling. Accedido el 5/03/21.

  • 7. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al: Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psych 63(7):757-766, 2006. doi: 10.1001/archpsyc.63.7.757

  • 8. Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, et al: Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: A randomized controlled trial. JAMA 294(5):563-570, 2005. doi: 10.1001/jama.294.5.563

  • 9. Jobes DA: The CAMS approach to suicide risk: Philosophy and clinical procedures. Suicidologi 14(1):1-5, 2019. doi:10.5617/suicidologi.1978

  • 10. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, et al: Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: A randomized controlled trial. J Amer Acad Child Adol Psychiatry 49(2):122-131, 2010. doi: 10.1097/00004583-201002000-00006

  • 11. Luxton DD, June JD, Comtois KA: Can postdischarge follow-up contacts prevent suicide and suicidal behavior? A review of the evidence. Crisis 34(1):32-41, 2013. doi: 10.1027/0227-5910/a000158

Prevención de la conducta suicida

La prevención del suicidio requiere que se identifique a las personas en riesgo (véase tabla Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio ) y que se inicien las intervenciones apropiadas.

Puede usarse un modelo de salud pública para evaluar las estrategias de prevención del suicidio. La implementación de estrategias clave en toda una población (universal) puede reducir las tasas de suicidio. Los esfuerzos de prevención del suicidio son, por lo tanto, críticamente importantes a nivel regional y nacional. Estos esfuerzos se complementan con una atención sanitaria eficaz para reducir el riesgo de suicidio. Las intervenciones a nivel comunitario también han mostrado resultados prometedores para reducir el riesgo de suicidio.

Hay intervenciones escolares y de salud pública. Un ejemplo es el programa de prevención del suicidio Sources of Strength, administrado por pares adolescentes en las escuelas secundarias (1 Referencias de la prevención El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ). Los estudios también muestran que la capacitación adecuada de voluntarios que atienden líneas de teléfono para ayudar a personas que intentan suicidarse ayuda a las personas que llaman y aumenta laposibilidad de salvar vidas (2 Referencias de la prevención El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

Otro ejemplo contundente de la eficacia de la programación universal y selectiva para la prevención del suicidio se evidencia en los resultados asociados con las subvenciones de la Ley de Garrett Lee Smith (GLS). Estas becas han financiado actividades de prevención del suicidio juvenil en los Estados Unidos desde 2004, tanto en el campus universitario, como en entornos comunitarios y tribales en muchos estados. Durante un período de 15 años, una gran proporción de los condados en los Estados Unidos recibió fondos financieros para participar en iniciativas de prevención del suicidio juvenil, incluyendo los siguientes (3 Referencias de la prevención El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ):

  • Establecimiento de programas de divulgación, sensibilización y cribado

  • Provisión de entrenamiento de "guardianes" (es decir, educar a las personas en roles clave de primera línea para reconocer el riesgo de suicidio e intervenir en consecuencia)

  • Desarrollo de coaliciones (que en forma típica incluyen una serie de grupos locales, p. ej., Departamentos de salud mental o de prevención del suicidio del gobierno local, organizaciones sin fines de lucro centradas en la prevención del suicidio, educadores, grupos de padres, grupos religiosos, fuerzas del orden, etc.)

  • Implementación de políticas y/o protocolos

  • Establecimiento y financiación de líneas directas

El 40% de las subvenciones GLS se otorgan en zonas rurales de los Estados Unidos, donde las tasas de suicidio son más altas y donde los recursos para programas y tratamientos clínicos tienden a estar mucho menos disponibles que en otras áreas. En un estudio, los condados con actividades GLS se compararon con los condados de control que no habían estado expuestos a programas GLS. Se compararon las características demográficas de todos los condados (composición de raza/etnia, ingreso familiar promedio, tasas de desempleo y tasas de suicidio de jóvenes y adultos). Se encontraron reducciones significativas tanto del impacto a corto plazo como a largo plazo sobre las conductas suicidas y las muertes por suicidio. El efecto positivo fue mayor en las zonas rurales de los Estados Unidos (3, 4 Referencias de la prevención El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

Otra iniciativa nacional innovadora en los Estados Unidos, dirigida por la American Foundation for Suicide Prevention (Project 2025), apunta a reducir la tasa de suicidios en los Estados Unidos en un 20% para 2025.

En el ámbito clínico, existe consenso en que los pacientes que ingresan en el hospital después de un intento de suicidio corren mayor riesgo de muerte por suicidio durante los primeros días o semanas después del alta y el riesgo permanece alto durante los primeros 6 a 12 meses después del alta. Después de esto, el riesgo aumenta y disminuye, pero siempre es más alto que en las personas que nunca han tenido tendencias suicidas.

En consecuencia, antes de que los pacientes sean dados de alta, deben ser asesorados junto con miembros de la familia y/o amigos cercanos, sobre el riesgo inmediato de morir por suicidio y se debe concertar una cita para la atención de seguimiento en la primera semana después del alta. Se ha demostrado que una simple llamada o dos después del alta reducen significativamente la repetición de los intentos. Además, se debe informar al paciente, a los miembros de la familia o a los amigos los nombres, las dosis y la frecuencia de dosis de los medicamentos del paciente.

Durante las primeras semanas después del alta, la familia y los amigos deben asegurar que

  • No se deja solo al paciente.

  • Se controla el cumplimiento del paciente del régimen de medicamentos recetados.

  • Se le pregunta al paciente diariamente sobre el estado mental general, el estado de ánimo, el patrón de sueño y la energía (p. ej., para levantarse, vestirse e interactuar con otros).

Un familiar o un amigo del paciente debe llevarlo a las citas de seguimiento y debe informarle al profesional de la salud sobre el progreso o la falta del mismo. Estas intervenciones deben continuarse durante varios meses después del alta.

Tabla

Aunque algunos intentos de suicidio o suicidios son recibidos con sorpresa y shock, incluso por los familiares cercanos y compañeros, es posible que haya habido claras advertencias a los miembros de la familia o los amigos y a los miembros del personal médico. Estas advertencias a menudo son explícitas, como comentar abiertamente los planes o redactar o cambiar súbitamente el testamento. Sin embargo, las advertencias pueden ser más sutiles, como hacer comentarios sobre no tener nada por lo cual vivir o estar mejor muerto.

En promedio, los médicos de atención primaria encuentran 6 personas potencialmente suicidas en su práctica cada año. El 77% de las personas que mueren por suicidio fueron vistas por un médico en el año anterior a suicidarse y el 32% había estado bajo asistencia psiquiátrica en el año precedente.

Todos los pacientes con depresión deben ser interrogados sobre sus pensamientos respecto del suicidio. El miedo a que este tipo de indagación pueda imponer la idea de autodestrucción no tiene fundamento. El interrogatorio ayuda al médico a obtener una idea más clara de la profundidad de la depresión, favorece una conversación constructiva y aumenta la conciencia del médico sobre la desesperación profunda del paciente y su desesperanza.

Se considera que aun las personas que amenazan con un suicidio inminente (p. ej., un paciente que llama y declara que va a tomarse una dosis letal de un fármaco o una persona que amenaza con saltar desde una gran altura) tienen algún deseo de vivir. El médico u otra persona a la que se solicite ayuda debe apoyar el deseo de vivir.

La ayuda psiquiátrica de urgencia para las personas suicidas incluye:

  • Establecer una relación y una comunicación abierta con la persona

  • Indagar acerca de la atención psiquiátrica actual y anterior y la medicación que se toma actualmente

  • Ayudarle a salir del problema que causó la crisis

  • Ofrecer ayuda constructiva con el problema, que incluye un plan de seguridad escrito desarrollado con el paciente

  • Iniciar tratamiento para el trastorno mental de base

  • Derivarlo a un lugar apropiado para su seguimiento tan pronto como sea posible

  • Dar de alta a pacientes de bajo riesgo en compañía de un ser querido o un amigo comprensivo

  • Proporcionarles a estos pacientes el número de teléfono de Lifeline-1-800-273-TALK (8255) o los enlaces en línea Lifeline Crisis Chat, Crisis Text Line (envíe un mensaje de texto HOME al 741741) o American Foundation for Suicide Prevention

  • Proporcionar acceso a la información sobre prevención del suicidio

Referencias de la prevención

  • 1. Wyman PA, Brown CH, LoMurray M, et al: An outcome evaluation of the Sources of Strength suicide prevention program delivered by adolescent peer leaders in high schools. Am J Public Health 100:1653-1661, 2010. doi: 10.2105/AJPH.2009.190025

  • 2. Gould MS, Cross W, Pisani AR, et al: Impact of applied suicide intervention skills training (ASIST) on national suicide prevention lifeline counselor. Suicide Life Threat Behav 43:676-691, 2013. doi: 10.1111/sltb.12049

  • 3. Garraza LG, Kuiper N, Goldston D, et al: Long-term impact of the Garrett Lee Smith Youth Suicide Prevention Program on youth suicide mortality, 2006–2015. J Child Psychol Psychiatr 60(10):1142-1147, 2019. doi:10.1111/jcpp.13058

  • 4. National Action Alliance for Suicide Prevention: Transforming communities: Key elements for the implementation of comprehensive community-based suicide prevention. Washington, DC: Education Development Center, Inc. Accedido el 5/03/21.

Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio

Las personas con depresión tienen un riesgo importante de suicidio y deben ser cuidadosamente controladas por conductas o ideas suicidas. El riesgo de suicidio puede estar aumentado al comienzo del tratamiento de la depresión, cuando el retardo psicomotor y la indecisión han mejorado pero el estado de ánimo deprimido sólo se ha elevado parcialmente. Cuando se comienza la administración de antidepresivos o cuando se aumentan las dosis, algunos pacientes experimentan agitación, ansiedad y mayor depresión, que puede aumentar la probabilidad de tener pensamientos suicidas e incluso, rara vez, comportamientos suicidas.

Una advertencia reciente de salud pública sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos y los pensamientos e intentos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes produjo una reducción importante (> 30%) de las prescripciones de antidepresivos en esas poblaciones. Sin embargo, las tasas de suicidio juvenil aumentaron en 14% durante el mismo período. Por lo tanto, al desalentar el tratamiento farmacológico en la depresión, esta advertencia pudo haber producido temporalmente más, y no menos, muertes por suicidio. En conjunto, estos resultados sugieren que el mejor enfoque es fomentar el tratamiento, pero con las precauciones adecuadas como

  • Administración de antidepresivos en cantidades subletales

  • Uso preferencial de antidepresivos que no son letales si se consume una sobredosis

  • Monitorización más frecuente y consultas tempranas durante el tratamiento

  • Dar una advertencia clara a los pacientes, a los miembros de la familia y otras personas significativas para que estén alertas a síntomas como agitación, insomnio o ideación suicida

  • Instruir a los pacientes, la familia y otras personas allegadas para que llamen de inmediato al médico tratante o busquen atención en otro lugar si los síntomas empeoran o aparece la ideación suicida

Varios estudios han demostrado que el litio Litio La elección del tratamiento farmacológico para los trastornos bipolares puede ser difícil porque todos los agentes tienen efectos adversos importantes, las interacciones farmacológicas son frecuentes... obtenga más información , cuando se administra con antidepresivos y antipsicóticos atípicos, reduce el número de muertes por suicidio en pacientes con depresión mayor o trastorno bipolar. El litio, incluso en dosis bajas, es altamente eficaz como fármaco antisuicida para la depresión recurrente. Además, la clozapina reduce el riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia.

Se investigan múltiples tratamientos nuevos para el paciente deprimido y suicida, que incluyen intervenciones psicológicas e intervenciones médicas con esketamina intranasal y fármacos utilizados para el tratamiento de la abstinencia de alcohol y opioides. La esketamina intranasal cuenta en la actualidad con aprobación para adultos con depresión resistente al tratamiento y para aquellos con trastorno depresivo mayor e ideación suicida.

La terapia electroconvulsiva Terapia electroconvulsiva (TEC) Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información (TEC) sigue siendo eficaz para el tratamiento de la depresión grave y para la depresión suicida. La TEC y la estimulación magnética transcraneal (rTMS) se han aprobado para la depresión resistente al tratamiento y pueden considerarse en pacientes con depresión grave refractaria al tratamiento, depresión psicótica o trastorno bipolar. Ambas formas de tratamiento también pueden ser útiles para reducir el riesgo de suicidio (1, 2 Referencias del tratamiento El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

Referencias del tratamiento

  • 1. Kellner CH, Fink M, Knapp R, et al: Relief of expressed suicidal intent by ECT: A consortium for research in ECT study. Am J Psychiatry 162(5):977-982, 2005. doi: 10.1176/appi.ajp.162.5.977 doi:10.1176/appi.ajp.162.5.977

  • 2. George MS, Raman R, Benedek DM, et al: A two-site pilot randomized 3 day trial of high dose left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for suicidal inpatients. Brain Stimul 7(3):421-431, 2014. doi: 10.1016/j.brs.2014.03.006

Efecto del suicidio

Cualquier acto suicida tiene un efecto emocional importante en todos los afectados. Perder a alguien por suicidio es un tipo de pérdida particularmente dolorosa y compleja. El duelo relacionado con el suicidio difiere de otros tipos de pérdidas debido a las preguntas sin respuesta en torno a la razón por la cual alguien muere por suicidio y a que muchas personas tienen un conocimiento limitado sobre el suicidio. En un esfuerzo por dar sentido al evento inexplicable e impactante (suicidio), las personas a menudo inician una intensa búsqueda de información y generan una serie de hipótesis sobre la razón por la cual ocurrió el suicidio. Esto puede conducir a culpa, arrepentimiento e ira dirigidos contra sí mismos y los demás por no haber evitado el suicidio, y también ira hacia el ser querido que murió. Esta parte natural del duelo por el suicida suele ser extremadamente intensa en los primeros meses, y a menudo disminuye en intensidad en el segundo año y a partir de entonces.

Un gran número de individuos se ven afectados por cada muerte por suicidio, incluidos familiares, amigos, colegas y otros. Un metanálisis internacional de estudios poblacionales sobre pérdidas por suicidio encontró que el 4,3% de los miembros de la comunidad había experimentado el suicidio de otra persona en el último año, y el 21,8% durante su vida. En los Estados Unidos se encontraron tasas de exposición aún más altas. De una muestra nacional de 1432 adultos, el 51% se había expuesto al suicidio y el 35% cumplía con criterios para el suicidio (definido como la experimentación de angustia emocional moderada a grave relacionada con la pérdida por el suicidio) en algún momento de la vida (1–3 Efecto de las referencias suicidas El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

El médico puede proporcionar asistencia valiosa a los pacientes con comportamiento suicida.

Para los médicos que pierden a un paciente por suicidio, la experiencia puede ser mucho más angustiante que otras muertes relacionadas con enfermedades. A menudo se parece más a la experiencia traumática y profundamente angustiante de la muerte de un miembro de la familia del médico que a la pérdida de un paciente. En un estudio, la mitad de los psiquiatras que perdieron a un paciente por suicidio tuvieron puntuaciones en la Escala de Impacto de un Evento comparables a las de una población clínica que había experimentado la muerte de un padre (4 Efecto de las referencias suicidas El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ). La experiencia de pérdida para los profesionales de la salud a menudo tiene implicancias personales y profesionales, que pueden incluir angustia, sentimiento de culpa, dudas, duelo complicado e incluso pensamientos de abandono de la profesión. Hay recursos disponibles para los médicos para recibir apoyo a través de varias organizaciones (American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Jed Foundation; [ 5 Efecto de las referencias suicidas El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ]), y también está disponible el plan de estudios para enseñar a los principiantes y prepararlos para la experiencia de perder a un paciente por suicidio (6 Efecto de las referencias suicidas El suicidio es la muerte causada por un acto intencional de autolesión diseñado para ser letal. El comportamiento suicida abarca un espectro de conductas, desde el intento de suicidio y las... obtenga más información ).

Efecto de las referencias suicidas

  • 1. Berman AL: Estimating the population of survivors of suicide: Seeking an evidence base. Suicide Life Threat Behav 41(1):110-116, 2011. doi:10.1111/j.1943-278X.2010.00009.x

  • 2. Andriessen K, Rahman B, Draper B, et al: Prevalence of exposure to suicide: A meta-analysis of population-based studies. J Psychiatr Res88:113-120, 2017. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.01.017

  • 3. Feigelman W, Cerel J, McIntosh JL, et al : Suicide exposures and bereavement among American adults: Evidence from the 2016 General Social Survey. J Affect Disord 227:1-6, 2018. doi: 10.1016/j.jad.2017.09.056

  • 4. Hendin H, Lipschitz A, Maltsberger JT, et al: Therapists' reactions to patients' suicides. Am J Psychiatry 157(12):2022-2027, 2000. doi: 10.1176/appi.ajp.157.12.2022

  • 5. Sung JC: Sample agency practices for responding to client suicide. Forefront: Innovations in Suicide Prevention. 2016. Accedido el 18/05/21.

  • 6. Lerner U, Brooks K, McNeil DE, et al: Coping with a patient’s suicide: A curriculum for psychiatry residency training programs. Acad Psychiatry, 36(1):29-33. 2012. doi: 10.1176/appi.ap.10010006

Asistencia médica para morir

La asistencia médica para morir (antes denominado suicidio asistido) se refiere a la ayuda que dan los médicos a una persona que desea terminar con su vida. Es controvertido pero legal en 9 estados de los Estados Unidos (California, Colorado, Hawai, Maine, Montana, Nueva Jersey, Oregon, Vermont, Washington) y el Distrito de Columbia y está bajo consideración en otros 17 estados. Todos los estados donde es legal la ayuda del médico para morir tienen pautas para los pacientes y médicos participantes, como los requisitos de elegibilidad y presentación de informes (p. ej., el paciente debe ser mentalmente competente y tener una enfermedad terminal con una expectativa de vida < 6 meses). La eutanasia voluntaria es legal en los Países Bajos, Bélgica, Colombia y Luxemburgo. El suicidio asistido es legal en Suiza, Alemania y Canadá.

El suicidio asistido por un médico (o muerte asistida) implica hacer que los medios letales estén disponibles para que el paciente los use en el momento que elija. En la eutanasia activa voluntaria, el médico desempeña un papel activo en la realización de la solicitud del paciente; usualmente involucra la administración IV de una sustancia letal.

A pesar de la disponibilidad limitada de ayuda médica para morir, los pacientes con trastornos dolorosos, debilitantes e intratables pueden iniciar una conversación sobre este tema con el médico.

La asistencia médica para morir puede plantear problemas éticos difíciles para los médicos.

Más información

Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  • American Association of Suicidology: la American Association of Suicidology es una desarrolladora y proveedora de programas de entrenamiento profesional para profesionales de salud mental y física que pueden encontrarse con individuos suicidas. Esta organización también proporciona apoyo a los médicos cuyos pacientes han muerto por suicidio.

    American Foundation for Suicide Prevention: empodera a los afectados por suicidio mediante la financiación de la investigación, la educación del público sobre los problemas de salud mental y la prevención del suicidio, el apoyo a los sobrevivientes de suicidio y a los que han perdido a un ser querido por suicidio, y la defensa de políticas de salud pública relevantes.

  • International Association for Suicide Prevention : publicaciones, actividades y recursos para académicos, profesionales de la salud mental, trabajadores que se ocupan de las crisis, voluntarios y sobrevivientes de suicidios.

  • Jed Foundation: La Jed Foundation se asocia con escuelas secundarias y universidades para fortalecer la salud mental o de adolescentes y adultos jóvenes y así prevenir el suicidio. Esta organización también proporciona apoyo a los médicos cuyos pacientes han muerto por suicidio.

  • National Suicide Prevention Lifeline: Provides 24/7 support for people in distress. Contenido disponible en varios formatos (p. ej., para sordos y con problemas de audición) y en español.

  • Preventing Suicide: A technical package of policy, programs, and practices: publicado por el National Center for Injury Prevention and Control, este archivo es una compilación de las mejores prácticas para ayudar a las comunidades y los estados a perfeccionar sus actividades de prevención del suicidio, centrándose en intervenciones en varios niveles: el nivel del individuo, sus relaciones, la comunidad y la sociedad en su conjunto.

Vista para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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