Conducta suicida

Las estadísticas sobre la conducta suicida se basan principalmente en los certificados de defunción e informes sobre las investigaciones judiciales que subestiman la incidencia verdadera. Para proporcionar información más fiable, en los Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention crearon un sistema estatal denominado the National Violent Death Reporting System (NVDRS), que recoge datos sobre cada incidente violento de varias fuentes para proporcionar una comprensión más clara de las causas de muertes violentas (homicidios y suicidios). El NVDRS está ahora en vigor en los 50 estados, el Distrito de Columbia y Puerto Rico.

En los Estados Unidos, el suicidio había sido la décima causa principal de muerte durante varias décadas hasta 2020, cuando COVID-19 se convirtió en la tercera causa principal de muerte y desplazó al suicidio de los 10 principales (1, 2). La tasa de suicidios en los Estados Unidos aumentó un 36% de 1999 a 2018 (de 10,2 a 14,2/100.000 personas por año), seguida por 2 años consecutivos de tasas decrecientes en 2019 y 2020. Desafortunadamente, los datos de suicidios de los Estados Unidos en 2021 mostraron un aumento del 4% de 2020 a 2021 (2, 3). Dado el concepto de que el suicidio es un resultado de salud complejo y multifactorial, las razones de los cambios en las tasas poblacionales de este problema son difíciles de identificar, pero se cree que están relacionadas con factores como las actitudes culturales hacia la búsqueda de terapia de salud mental y ayuda, el acceso a la atención de salud mental, el acceso a los métodos para quitarse la vida y muchas otras influencias. Se cree que las tendencias sociales externas y las experiencias personales interactúan con factores de riesgo internos e individuales, como haber experimentado un trauma o tener una predisposición genética que puede aumentar el riesgo de suicidio (3).

En 2021, los grupos etarios con mayores tasas de suicidio fueron los adultos de 25 a 34 años y de 75 a 84 años, pero las tasas más altas se hallaron en los adultos mayores de 85 años. La tasa de suicidio más alta entre los grupos raciales y étnicos por edad se encuentra entre los jóvenes indios americanos (2). Sin embargo, en términos de carga global de suicidio, los varones blancos, que representan aproximadamente un tercio de la población de los Estados Unidos, sufren 7 de cada 10 suicidios en los Estados Unidos. Los datos emergentes también indican un aumento de las tasas de suicidio entre las poblaciones negras, hispanas y asiático-americanas (4). Para conocer las estadísticas actuales sobre suicidio, véanse los datos proporcionados por la American Foundation for Suicide Prevention.

En la década de 1990, las tasas de suicidio de jóvenes disminuyeron después de más de una década de aumento sostenido, solo para comenzar a aumentar otra vez a principios de la década de 2000 con un incremento alarmante de las muertes por suicidio con arma de fuego. Numerosas influencias probablemente están relacionadas con las tendencias crecientes en las tasas de suicidio entre niños y adolescentes, incluyendo las siguientes (5):

• Condiciones de salud mental no abordadas (incluyendo trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastornos por uso de sustancias, psicosis, trastornos de la alimentación, trastorno por déficit de atención/hiperactividad [TDAH], trastornos de ansiedad, y/o trauma)

• Condiciones de salud como traumatismo encefalocraneano o trastornos del espectro autista

• Eventos adversos de la infancia (incluyendo abuso, negligencia, pérdida)

• Experiencias de trauma o pérdida (incluido el entorno familiar inestable; crecer con un padre con enfermedad mental; exposición al suicidio de un compañero y/o tener un familiar que murió por suicidio; experiencia de acoso o discriminación por raza, género u orientación sexual)

La investigación sobre el papel de los medios sociales está evolucionando y hasta el momento se ha revelado una influencia compleja y variable, que abarca desde efectos perjudiciales sobre el estado de ánimo, el sueño y la ideación suicida hasta la conexión interpersonal positiva para algunas personas, que en realidad puede ser protectora (6). (Véase también Etiología). Datos adicionales también sugieren un posible efecto de la colocación de recuadros de advertencia emitidos por las agencias reguladoras sobre el aumento del riesgo de suicidio en niños y adolescentes debido al menor uso de antidepresivos, con reducción consiguiente del tratamiento del trastorno depresivo mayor (7, 8).

Las muertes masculinas por suicidio superan en número a las muertes femeninas, con un índice aproximado de 2,5:1 a 4:1 en todo el mundo y de casi 4: 1 en los Estados Unidos. Las razones no están claras, pero entre las posibles explicaciones se incluyen

• Los hombres son menos propensos a buscar ayuda cuando están en dificultades.

• Los hombres tienen una mayor prevalencia de trastorno por consumo de alcohol y trastorno por uso de sustancias, que generan comportamientos impulsivos.

• Los hombres son más agresivos y utilizan medios más letales cuando intentan suicidarse.

• El número de suicidios en los hombres incluye suicidios en el personal del ejército y veteranos de guerra, que tienen una mayor proporción de hombres que de mujeres.

En términos del espectro de las experiencias relacionadas con el suicidio, se estima que 14 millones de estadounidenses experimentan ideas suicidas, 1,4 millones de adultos estadounidenses han cometido un intento de suicidio, y poco menos de 50.000 mueren por suicidio cada año. La ideación suicida es una experiencia bastante común en la población general y más común en muestras de clínicas. De todas las personas que consideran el suicidio, muchas menos actúan sobre esos pensamientos o impulsos suicidas. Más del 90% de las personas que sobreviven incluso a intentos de suicidio médicamente graves no muere debido al suicidio. En términos de expectativa de vida, los adolescentes y los adultos jóvenes tienen la mayor incidencia de ideación suicida; las mujeres intentan suicidarse más que los hombres, pero la tasa de mortalidad por suicidio en los hombres es 3 a 4 veces mayor que la de las mujeres. Entre los adultos mayores, aunque la ideación suicida es menos común, 1 de cada 4 intentos de suicidio termina en muerte.

Aproximadamente 1 de cada 6 personas que se suicidan dejan una nota. El contenido puede proporcionar indicios sobre los factores que condujeron al suicidio (p. ej., enfermedad psiquiátrica, desesperanza, estrechamiento cognitivo y reducción de las opciones percibidas para hacer frente a la situación, sensación de ser una carga para los demás y de aislamiento). La intersección de estos y otros factores estresantes o con pérdidas vitales puede precipitar el suicidio.

El contagio suicida es un fenómeno en el que un suicidio parece conducir a otros en una comunidad, una escuela o lugares de trabajo. Los suicidios altamente difundidos pueden provocar un efecto muy amplio. Las personas afectadas suelen ser las que ya son vulnerables. Los humanos son seres sociales propensos a imitarse unos a otros, y los adolescentes tienen más probabilidades de participar en la imitación que los adultos debido a su estadio de desarrollo psicológico y neurológico. Se estima que en los suicidios en adolescentes, el contagio ocurre en 1 a 5%.

El contagio puede deberse a la exposición a un compañero que intenta suicidarse o muere por suicidio, a la amplia cobertura de un suicidio de una celebridad, o a la representación gráfica y/o sensacionalista del suicidio en los medios populares. Por el contrario, la cobertura mediática con mensajes positivos relacionados con la muerte por suicidio puede mitigar el riesgo y/o el impacto del contagio suicida en los jóvenes vulnerables. Los mensajes para la prevención del suicidio con temas positivos suelen incluir medidas para destacar los esfuerzos de salud mental como parte de la experiencia de la vida y la salud humana sin estigmas relacionados con la búsqueda de ayuda y tratamiento. Después de que ha ocurrido un suicidio, los mensajes positivos en la escuela o el lugar de trabajo deben comunicar claramente la pérdida trágica de un miembro de la comunidad, expresar su apoyo a la comunidad en duelo y proporcionar recursos de apoyo. Es importante el lenguaje que utiliza un líder para hablar sobre el suicidio y verbalizar las percepciones, pensamientos y emociones experimentados durante un evento traumático de este tipo (debriefing), sea por escrito o en reuniones presenciales. Para obtener información más detallada sobre la comunicación y las plantillas para la comunicación escrita, véase After A Suicide Toolkits (Equipo de herramientas para después de un suicidio) disponible en forma gratuita en el sitio web de la American Foundation for Suicide Prevention ( afsp.org ).

El contagio suicida también puede extenderse a las escuelas y los lugares de trabajo, que son escenarios importantes donde implementar y seguir las pautas para la posvención (terapia de apoyo postsuicidio) con el fin de prevenir futuros suicidios.

Las otras categorías de suicidio son raras. Estas incluyen

• Suicidios de grupo

• Asesinato/suicidios

• "Suicidio por policía" (situaciones en las que las personas actúan de una manera, por ejemplo, blandiendo un arma, que incita a los agentes de la ley a actuar con fuerza letal)

El suicidio es un evento de salud complejo que involucra un conjunto de factores genéticos, ambientales y psicológicos-conductuales. Los estudios de autopsia psicológica muestran con claridad que en cada caso de suicidio, los fallecidos experimentaban múltiples factores de riesgo para el suicidio. La muerte por suicidio es mucho más frecuente entre las personas con una enfermedad psiquiátrica que entre los controles de la misma edad y género (1). En algunos estudios, casi el 90% de las personas que mueren por suicidio tienen un trastorno de salud mental diagnosticable en el momento de su muerte (2). (Véase tabla Frecuencia de trastornos de salud mental en el suicidio.)

Uno de los factores de riesgo más comunes de suicidio, significativos pero reversibles, es la depresión.

Para los pacientes con depresión, el riesgo de suicidio puede aumentar durante los períodos en que la depresión es más grave, y cuando varios otros factores de riesgo convergen. Además, el suicidio parece ser más común cuando la ansiedad grave, la impulsividad, el uso de sustancias y los problemas para dormir forman parte de un trastorno de depresión mayor o de depresión bipolar. El riesgo de pensamientos (y rara vez, de intentos) de suicidio puede aumentar en los grupos de menor edad después de iniciar la administración de fármacos antidepresivos (véase Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio y Riesgo de suicidio y los antidepresivos). El tratamiento eficaz de la depresión con medicamentos y/o alguna forma de psicoterapia se considera una manera efectiva de reducir el riesgo de suicidio en general.

Otros factores de riesgo para el suicidio incluyen los siguientes:

• La mayoría de los otros trastornos de salud mental graves

• Intentos previos de suicidio

• Trastornos de la personalidad (p. ej., trastorno límite de la personalidad)

• Impulsividad y agresión

• Experiencias infantiles traumáticas

• Antecedentes familiares de suicidio y/o enfermedades psiquiátricas

• Uso de alcohol, drogas ilegales y analgésicos recetados

• Enfermedades físicas graves o crónicas (p. ej., dolor crónico, traumatismo encefálico)

• Períodos de duelo (p. ej., muerte de familiares o amigos)

• Conflicto de relación (p. ej., divorcio)

• Interrupción del trabajo (p. ej., desempleo)

• Períodos de transición profesional (p. ej., cambio del estado militar del servicio activo al estado de veterano o retirado)

• Estrés financiero (p. ej., recesiones económicas, subempleo)

• Acoso escolar u otras experiencias humillantes (p. ej., ciberacoso, rechazo social, discriminación, problemas laborales o legales)

(Véase tabla Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio.)

Las personas con esquizofrenia mueren por suicidio a una tasa mucho más alta en comparación con la población general, con hasta un 10% de los pacientes con esquizofrenia muertos por suicidio. Los factores que impulsan el riesgo de suicidio entre las personas con esquizofrenia incluyen la fase temprana de la enfermedad, los episodios depresivos, las alucinaciones, la falta de acceso o el incumplimiento del tratamiento eficaz, la discapacidad, la desesperanza y la acatisia. Otros factores de riesgo psicosocial para el suicidio bien documentados incluyen la interrupción de una relación, el desempleo y las pérdidas.

El alcohol y las drogas ilícitas pueden aumentar la desinhibición y la impulsividad, así como empeorar el estado de ánimo. Aproximadamente entre el 30 y el 40% de las personas que se suicidan han consumido alcohol antes del intento y alrededor de la mitad de ellos estaban intoxicados en ese momento. Las personas más jóvenes, que suelen ser más propensas a comportamientos impulsivos, son particularmente susceptibles a los efectos del alcohol; niveles moderados de intoxicación pueden hacer que usen métodos suicidas más letales (3). Sin embargo, las personas con trastorno de alcoholismo presentan mayor riesgo de suicidio, incluso cuando están sobrios.

Los trastornos físicos graves, en especial los que son crónicos y dolorosos, contribuyen al 20% de los suicidios en la tercera edad. Los trastornos físicos diagnosticados en etapa reciente o de reciente comienzo también pueden aumentar el riesgo de suicidio (p. ej., diabetes, trastorno convulsivo, entidades dolorosas esclerosis múltiple, cáncer, infección, HIV/sida). Estas enfermedades pueden afectar en forma directa el funcionamiento fisiológico del cerebro y, por lo tanto, aumentar el riesgo de suicidio. Los efectos psicológicos de la discapacidad, el dolor o un nuevo diagnóstico de una enfermedad grave también pueden aumentar el riesgo de suicidio.

Las personas con trastornos de la personalidad son propensas al suicidio, en especial las personas con trastorno límite de la personalidad o trastorno de personalidad antisocial, que es probable que tengan problemas de intolerancia al estrés y patrones de reactividad interpersonal, incluyendo comportamiento autolesivo y agresión.

Las experiencias infantiles traumáticas, sobre todo el estrés por abuso sexual o físico, o la privación de los padres, están asociados con los intentos de suicidio y probablemente con la concreción del acto.

La genética del riesgo de suicidio es un área importante de investigación y parece influir en el riesgo de suicidio. Si bien el riesgo de suicidio puede heredarse, los genes parecen explicar solo una parte de ese riesgo (4). Un antecedente familiar de suicidio, los intentos de suicidio o los trastornos psiquiátricos se asocian con mayor riesgo de suicidio.

También hay evidencia que sugiere que las interacciones genéticas y ambientales contribuyen al riesgo de suicidio (5). Los cambios epigenéticos (p. ej., metilación del DNA) pueden afectar la expresión génica podrían aumentar o disminuir el riesgo de suicidio al afectar la neurofisiología, la cognición o la regulación del estrés. Esto significa que las experiencias negativas como el trauma y las experiencias positivas opuestas, como el apoyo social de la psicoterapia, en realidad pueden cambiar la expresión génica y afectar en forma significativa la resistencia y el riesgo de suicidio de un individuo.

Los rasgos psicológicos, como la tendencia a la impulsividad, la rigidez cognitiva, la sensibilidad al rechazo interpersonal o el neuroticismo (inestabilidad emocional) grave, también pueden aumentar el riesgo.

La elección del método para el suicidio está determinada por muchos elementos, incluyendo factores culturales, la disponibilidad de medios para completar el suicidio y la seriedad de la intención. Por ejemplo, el autoenvenenamiento con pesticidas se produce con mayor frecuencia en zonas rurales de países de Asia y el Pacífico Occidental (1). Algunos métodos (p. ej., saltar desde una altura) hacen que la supervivencia sea prácticamente imposible, mientras que otros (p. ej., la ingestión de fármacos o drogas) hacen posible el rescate. Sin embargo, utilizar un método que no haya demostrado ser mortal no implica necesariamente que el intento sea menos grave.

En relación con los intentos de suicidio, la ingestión de drogas ilícitas, medicamentos o toxinas es el método más utilizado. Métodos violentos, como dispararse y ahorcarse son menos frecuentes.

Aproximadamente el 50% de los suicidios consumados en los Estados Unidos se realizan con arma de fuego; los hombres usan este método más que las mujeres. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han proporcionado datos adicionales sobre las tendencias en las tasas de suicidio según el sexo, la raza y el origen étnico (2).

• Evaluación del riesgo de suicidio

• Planificación de la seguridad

• Seguimiento y monitorización estrictos

La National Action Alliance for Suicide Prevention (Action Alliance) publicó guías con medidas de referencia recomendadas para la atención de pacientes con riesgo de suicidio. Estos incluyen recomendaciones para la detección sistemática, la evaluación del riesgo de suicidio y la atención clínica primaria, de la salud conductual y en los servicios de urgencias (1).

Es importante tener en cuenta que el riesgo de suicidio es dinámico. El riesgo agudo suele durar solo un corto período (horas a días). En la mayoría de los suicidios, los pacientes habían consultado en diversos ámbitos de la atención sanitaria durante el período de riesgo agudo, pero no se detectó riesgo de suicidio. Las estrategias para mitigar los riesgos relacionados con el suicidio que pueden ser utilizados por los médicos (incluso aquellosque no pertenecen a la salud conductual) incluyen

• Respuesta empática sin prejuicios

• Proporcionar intervenciones breves (p. ej., planificación de la seguridad y asesoramiento sobre seguridad relacionada con los métodos para quitarse la vida)

• Comunicarse con la familia y los amigos cercanos del paciente

• Proporcionar recursos para afrontar las crisis y otros recursos de salud mental como 988, la línea de vida Suicide & Crisis Lifeline de los Estados Unidos

• Derivar al paciente para la atención adecuada

• Seguimiento del paciente (incluso por teléfono) entre visitas

Ciertos períodos de tiempo se asocian con un mayor riesgo de suicidio. En particular, el período de días a semanas después del alta del departamento de emergencias o del hospital psiquiátrico en los pacientes ingresados por ideación suicida o un intento de suicidio es un tiempo de alto riesgo y, por lo tanto, un momento en el cual puede efectuarse la intervención principal (2).

Un médico que vislumbra que un paciente está planteando el suicidio inminente está obligado, en la mayoría de las jurisdicciones, a informar a los agentes de la ley para que intervengan. Si no lo hace, puede ser acusado penal y civilmente. Los pacientes en riesgo no deben quedarsesolos hasta que se encuentren en un entorno seguro (a menudo un centro psiquiátrico). Si es necesario, esos pacientes deben ser transportados a ese entorno seguro por profesionales entrenados (p. ej., técnicos en emergencias médicas, policías). Los esfuerzos de defensa en los Estados Unidos, el Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia y otros sitio tienen como objetivo reformar el sistema de respuesta a la crisis para avanzar hacia la dependencia de un conjunto más robusto de recursos de salud mental de múltiples niveles, como unidades móviles y la atención integral en las crisis, diferente de su dependencia de los departamentos de emergencia y la aplicación de la ley.

Cualquier acto suicida, con independencia de si se trata de un gesto o un intento, debe ser tomado en serio. Cualquier persona que tenga una lesión autoinfligida debe ser evaluada y tratada de sus lesiones físicas.

Si se confirmó una sobredosis de un fármaco potencialmente mortal, se deben tomar los pasos inmediatos para administrar un antídoto y proporcionar un tratamiento de apoyo (véase Intoxicación).

La evaluación inicial puede ser realizada por cualquier médico con formación en la evaluación y tratamiento de la conducta suicida. Sin embargo, todos los pacientes deben someterse a una evaluación exhaustiva del riesgo de suicidio, que por lo general es realizada por un psiquiatra, un psicólogo u otro profesional de salud mental capacitado, tan pronto como sea posible. Se deben tomar decisiones sobre si los pacientes deben ser admitidos en forma voluntaria o involuntaria para el tratamiento, y si es necesaria la restricción (véase también Emergencias conductuales). Los pacientes que tienen un trastorno psicótico y algunos con una depresión grave y una crisis no resuelta deben ser internados en una unidad psiquiátrica. Los pacientes con manifestaciones de trastornos médicos potencialmente confusos (p. ej., delirio, convulsiones, fiebre) pueden necesitar ser admitidos en una unidad médica con las precauciones apropiadas.

Después de un intento de suicidio, el paciente puede negar la existencia de problemas, porque la depresión profunda que lo llevó al acto suicida puede ser seguida por una elevación del estado de ánimo de corta duración. No obstante, el riesgo de suicidio tardío y consumado es alto, a menos que el paciente reciba tratamiento continuo y apoyo psicosocial.

La evaluación del riesgo de suicidio identifica los factores clave que contribuyen al riesgo de suicidio actual del individuo y ayuda al médico a planificar el tratamiento adecuado. Consiste en:

• Establecer una buena relación y escuchar la narración del paciente

• Entender el intento de suicidio, sus antecedentes, los episodios que lo precedieron y las circunstancias en las que se produjo

• Indagar sobre síntomas de salud mental y cualquier medicamento o tratamiento alternativo que el paciente pueda estar tomando para su estado de salud mental o el alivio de los síntomas

• Evaluar completamente el estado mental del paciente, destacando en particular la identificación de la depresión, ansiedad, agitación, crisis de angustia, insomnio grave u otros trastornos mentales, y el abuso de alcohol o de sustancias (que requieren un tratamiento específico además de la intervención de la crisis)

• Entender con todo detalle las relaciones personales y familiares así como las redes sociales, que a menudo son pertinentes en el intento de suicidio y el tratamiento subsiguiente

• Entrevistar a los miembros cercanos de la familia y a los amigos

• Indagar acerca de la presencia de un arma de fuego u otros medios letales en la casa y proporcionar asesoramiento sobre medios letales (esto puede implicar facilitar el almacenamiento seguro o la eliminación de los medios letales del hogar)

Los médicos pueden utilizar instrumentos validados como la Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) o el "Ask Suicide-Screening Questions" (ASQ) tool desarrollados por el National Institute of Mental Health (NIMH).

La planificación de seguridad, el primer paso después de la evaluación, es una intervención fundamental y se lleva a cabo para ayudar a los pacientes a identificar los factores desencadenantes de la planificación suicida y desarrollar planes para tratar los pensamientos suicidas cuando ocurren (3, 4).

Otros pasos que los médicos deben implementar incluyen proporcionar al paciente recursos para la crisis, asesoramiento sobre la eliminación o el almacenamiento de medios letales (5, 6), y derivaciones para la atención apropiada para la reducción del riesgo (p. ej., terapia cognitivo-conductual, terapia dialéctica conductual, evaluación y manejo colaborativo del suicidio [CAMS], terapia familiar) (4, 7–10). Los médicos también pueden proporcionarle al paciente un contacto más frecuente a través de visitas ambulatorias o diversas formas de comunicación, algunas de las cuales pueden ser proporcionadas por otros miembros del equipo de atención médica (11).

La prevención del suicidio requiere que se identifique a las personas en riesgo (véase tabla Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio) y que se inicien las intervenciones apropiadas.

Hay estrategias que los sistemas de salud pueden emplear para reducir el suicidio entre los pacientes de mayor riesgo. Uno de estos marcos se llama Zero Suicide, que aboga por el entrenamiento de todo el personal del sistema de salud para la detección del suicidio, el uso de la historia clínica electrónica para ayudar a facilitar una mejor atención al paciente, y la implementación de intervenciones (planificación de la seguridad, letal significa consejo, comunicación fuerte con el paciente y la familia cuando sea posible, y derivaciones y seguimiento apropiados).

Los esfuerzos de prevención del suicidio son, críticamente importantes a nivel regional y nacional. Estos esfuerzos se complementan con una atención sanitaria eficaz para reducir el riesgo de suicidio. Las intervenciones a nivel comunitario también han mostrado resultados prometedores para reducir el riesgo de suicidio (1). Además, el desarrollo de la inteligencia artificial en las plataformas sociales ha ayudado a identificar individuos en riesgo y proporcionar asistencia oportuna (2).

Hay intervenciones escolares y de salud pública. Un ejemplo es el programa de prevención del suicidio Sources of Strength, administrado por pares adolescentes en las escuelas secundarias (3). Los estudios también muestran que la capacitación adecuada de voluntarios que trabajan en líneas de vida para suicidas ayuda a salvar vidas (4).

Otro ejemplo contundente de la eficacia de la programación universal y selectiva para la prevención del suicidio se evidencia en los resultados asociados con las subvenciones de la Ley de Garrett Lee Smith (GLS). Estas becas han financiado actividades de prevención del suicidio juvenil en los Estados Unidos desde 2004, tanto en el campus universitario, como en entornos comunitarios y tribales en muchos estados. Durante un período de 15 años, una gran proporción de los condados en los Estados Unidos recibió financiamientos para participar en iniciativas de prevención del suicidio juvenil, incluyendo los siguientes (5):

• Establecimiento de programas de divulgación, sensibilización y cribado

• Provisión de entrenamiento de "guardianes" (es decir, educar a las personas en roles clave de primera línea para reconocer el riesgo de suicidio e intervenir en consecuencia)

• Desarrollo de coaliciones (que en forma típica incluyen una serie de grupos locales, p. ej., Departamentos de salud mental o de prevención del suicidio del gobierno local, organizaciones sin fines de lucro centradas en la prevención del suicidio, educadores, grupos de padres, grupos religiosos, fuerzas del orden)

• Implementación de políticas y/o protocolos

• Establecimiento y financiación de líneas directas

El 40% de las subvenciones de la Ley de Garrett Lee Smith (GLS)se otorgan en zonas rurales de los Estados Unidos, donde las tasas de suicidio son más altas y donde los recursos para programas y tratamientos clínicos tienden a estar mucho menos disponibles que en otras áreas. En un estudio de condados con actividades de la Ley de Garrett Lee Smith (GLS) en comparación con condados de control con una tendencia similar que no habían estado expuestos a programas de GLS, se encontraron reducciones estadísticamente significativas tanto en el impacto a corto plazo como a largo plazo sobre las conductas suicidas y las muertes por suicidio (6). El efecto positivo fue mayor en las zonas rurales de los Estados Unidos.

Otra iniciativa nacional innovadora en los Estados Unidos, dirigida por la American Foundation for Suicide Prevention (Project 2025), apunta a reducir la tasa de suicidios en los Estados Unidos en un 20% para 2025.

En el ámbito clínico, los pacientes que ingresan en el hospital después de un intento de suicidio corren mayor riesgo de muerte por suicidio durante los primeros días o semanas después del alta y el riesgo permanece alto durante los primeros 6 a 12 meses después del alta (7). En consecuencia, antes de que los pacientes sean dados de alta, deben ser asesorados junto con miembros de la familia y/o amigos cercanos, sobre el riesgo inmediato de morir por suicidio y se debe concertar una cita para la atención de seguimiento en la primera semana después del alta. Se ha demostrado que una simple llamada o dos después del alta reducen significativamente la repetición de los intentos (8). Además, se debe informar al paciente, a los miembros de la familia o a los amigos los nombres, las dosis y la frecuencia de dosis de los medicamentos del paciente.

Durante las primeras semanas después del alta, la familia y los amigos deben asegurar que

• No se deja solo al paciente.

• Se controla el cumplimiento del paciente del régimen de medicamentos recetados.

• Se le pregunta al paciente diariamente sobre el estado mental general, el estado de ánimo, el patrón de sueño y la energía (p. ej., para levantarse, vestirse e interactuar con otros).

Un familiar o un amigo del paciente debe llevarlo a las citas de seguimiento y debe informarle al médico sobre el progreso o la falta del mismo. Estas intervenciones deben continuarse durante varios meses después del alta.

Aunque algunos intentos de suicidio o suicidios son recibidos con sorpresa y shock, incluso por los familiares cercanos y compañeros, es posible que haya habido claras advertencias a los miembros de la familia o los amigos y a los miembros del personal médico. Estas advertencias a menudo son explícitas, como comentar abiertamente los planes o redactar o cambiar súbitamente el testamento. Sin embargo, las advertencias pueden ser más sutiles, como hacer comentarios sobre no tener nada por lo cual vivir o estar mejor muerto. En un estudio, alrededor del 83% de las personas que murieron por suicidio fueron atendidas por un médico en los meses previos a su muerte, y aproximadamente el 24% recibió un diagnóstico de un trastorno de salud mental el mes anterior a su muerte (9).

Como los trastornos físicos, graves y dolorosos, el abuso de sustancias y los trastornos mentales (en particular la depresión), aumentan el riesgo de suicidio, el reconocimiento de estos posibles factores y el inicio del tratamiento apropiado son contribuyentes importantes para que el médico pueda impedir el suicidio.

Todos los pacientes con depresión deben ser interrogados sobre sus pensamientos respecto del suicidio. El miedo a que este tipo de indagación pueda imponer la idea de autodestrucción no tiene fundamento. El interrogatorio ayuda al médico a obtener una idea más clara de la profundidad de la depresión, favorece una conversación constructiva y aumenta la consciencia del médico sobre la desesperación profunda del paciente y su desesperanza.

Se considera que aun las personas que amenazan con un suicidio inminente (p. ej., un paciente que llama y declara que va a tomarse una dosis letal de un fármaco o una persona que amenaza con saltar desde una gran altura) tienen algún deseo de vivir. El médico u otra persona a la que se solicite ayuda debe apoyar el deseo de vivir.

La ayuda psiquiátrica de urgencia para las personas suicidas incluye:

• Establecer una relación y una comunicación abierta con la persona

• Indagar acerca de la atención psiquiátrica actual y anterior y la medicación que se toma actualmente

• Ayudarle a salir del problema que causó la crisis

• Ofrecer ayuda constructiva con el problema, que incluye un plan de seguridad escrito desarrollado con el paciente

• Iniciar tratamiento para el trastorno mental de base

• Derivarlo a un lugar apropiado para su seguimiento tan pronto como sea posible

• Alta a los pacientes de bajo riesgo al cuidado de un ser querido o de un amigo dedicado y comprensivo

• Se les debe proporcionar a estos pacientes el número 988 de Lifeline Chat & Text o enlaces a sitios web útiles (988 Suicide and Crisis Lifeline, American Foundation for Suicide Prevention)

• Proporcionar acceso a la información sobre prevención del suicidio

• Intervenciones breves

Las intervenciones breves son eficaces para reducir el riesgo de suicidio y se consideran las mejores prácticas. Estas intervenciones pueden llevarse a cabo en el ámbito de atención primaria, en instituciones ambulatorias de salud conductual y en la atención hospitalaria. Estas intervenciones incluyen

• Realizar una evaluación del riesgo de suicidio

• Realizar una evaluación del riesgo de suicidio

• Realizar una intervención de planificación de la seguridad

• Proporcionar asesoramiento de seguridad sobre medios letales

• Proporcionar apoyo de seguimiento mediante llamadas telefónicas, mensajes de texto u otros tipos de mensajes (que han demostrado disminuir el riesgo de suicidio en pacientes en riesgo)

• Proporcionar educación al paciente y la familia cuando sea posible

• Proporcionar recursos para las crisis

El tratamiento que disminuye el riesgo de suicidio incluye varios tipos de psicoterapia:

• Terapia cognitivo-conductual para la prevención del suicidio

• Terapia conductual dialéctica

• Ciertos tipos de terapia familiar

• Evaluación colaborativa y manejo de la tendencia al suicidio

En la terapia cognitivo-conductual para la prevención del suicidio, la conducta suicida es vista como una conducta problemática de afrontamiento y como el principal problema y objetivo del tratamiento, más que como un síntoma de un trastorno. El tratamiento se centra en la prevención de futuras crisis suicidas. El cambio personal está destinado a ayudar a las personas a modificar sus respuestas a los pensamientos automáticos, y a desvincular patrones de pensamiento-comportamiento-estado de ánimo negativos.

La terapia conductual dialéctica se centra en aumentar la tolerancia al estrés, identificar y tratar de cambiar los patrones de pensamiento negativos y promover cambios positivos. Su objetivo es ayudar a los pacientes a encontrar formas más constructivas de responder al estrés (p. ej., para resistir los impulsos de comportarse de forma autodestructiva).

Varios tipos de terapia familiar se han desarrollado para reducir específicamente la conducta suicida y ayudar a las familias a dar apoyo a su ser querido. Por ejemplo, el Programa SAFETY es una intervención familiar cognitivo-conductual diseñada para aumentar la seguridad y reducir la conducta suicida (1). La terapia familiar basada en el apego también ha demostrado ser prometedora en adolescentes suicidas y sus padres (2).

En la evaluación cooperativa y manejo de la tendencia al suicidio (o CAMS), el riesgo de una persona de actuar sobre pensamientos suicidas disminuye al mejorar su comprensión de los factores que dirigen sus impulsos suicidas, los problemas para mantener relaciones con los demás y la resolución de los problemas. La persona que tiene ideación y/o comportamiento suicida colabora con un médico para desarrollar y seguir un plan para mantenerse con vida y aumentar su motivación para vivir.

(Véase el sitio web de la American Foundation for Suicide Prevention para un análisis completo de las intervenciones preventivas y las opciones de tratamiento).

Un cambio en el enfoque clínico para abordar el riesgo de suicidio es la recomendación no solo de enfocarse en las condiciones psiquiátricas primarias del paciente, sino también considerar el riesgo de suicidio como en enfoque clínico en sí mismo (3). Las personas con depresión y otras condiciones de salud mental tienen un riesgo importante de suicidio y deben ser cuidadosamente controladas para identificar conductas o ideas suicidas. El riesgo de suicidio puede estar aumentado al comienzo del tratamiento de la depresión, cuando el retardo psicomotor y la indecisión han mejorado pero el estado de ánimo deprimido sólo se ha elevado parcialmente. Cuando se comienza la administración de antidepresivos o cuando se aumentan las dosis, algunos pacientes experimentan agitación, ansiedad y mayor depresión, que puede aumentar la probabilidad de tener pensamientos suicidas e incluso, rara vez, comportamientos suicidas.

Una advertencia de salud pública sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos y los pensamientos e intentos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes produjo una reducción importante (> 30%) de las prescripciones de antidepresivos en esas poblaciones. Sin embargo, las tasas de suicidio juvenil aumentaron en 14% durante el mismo período. Por lo tanto, al desalentar el tratamiento farmacológico en la depresión, esta advertencia pudo haber producido temporalmente más, y no menos, muertes por suicidio. En conjunto, estos resultados sugieren que el mejor enfoque es fomentar el tratamiento, pero con las precauciones adecuadas como

• Administración de antidepresivos en cantidades subletales

• Uso preferencial de antidepresivos que no son letales si se consume una sobredosis

• Monitorización más frecuente y consultas tempranas durante el tratamiento

• Dar una advertencia clara a los pacientes, a los miembros de la familia y otras personas significativas para que estén alertas a síntomas como agitación, insomnio o ideación suicida

• Instruir a los pacientes, la familia y otras personas allegadas para que llamen de inmediato al médico tratante o busquen atención en otro lugar si los síntomas empeoran o aparece la ideación suicida

La evidencia de los ensayos aleatorizados ha demostrado que cuando se administra litio solo o como terapia adyuvante con antidepresivos o antipsicóticos de segunda generación (también conocidos como antipsicóticos atípicos), se reduce el número de muertes por suicidio en pacientes con depresión mayor o trastorno bipolar (4). La esketamina intranasal puede usarse junto con un antidepresivo oral en adultos con depresión mayor unipolar que incluye ideación o comportamiento suicida agudo. La clozapina reduce el riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia.

Se investigan múltiples tratamientos para el paciente deprimido con tendencias suicidas, que incluyen intervenciones psicológicas y médicas con buprenorfina (un medicamento utilizado para el tratamiento de la abstinencia de alcohol y opioides).

La terapia electroconvulsiva (TEC) sigue siendo eficaz para el tratamiento de la depresión grave y para la depresión suicida. La terapia electroconvulsiva y la estimulación magnética transcraneal (rTMS) se han aprobado para la depresión resistente al tratamiento y pueden considerarse en pacientes con depresión grave refractaria al tratamiento, depresión psicótica o trastorno bipolar. Ambas formas de tratamiento también pueden ser útiles para reducir el riesgo de suicidio (5, 6).

Cualquier acto suicida tiene un efecto emocional importante en todos los afectados. Perder a alguien por suicidio es un tipo de pérdida particularmente dolorosa y compleja. El duelo relacionado con el suicidio difiere de otros tipos de pérdidas debido a las preguntas sin respuesta en torno a la razón por la cual alguien muere por suicidio y a que muchas personas tienen un conocimiento limitado sobre el suicidio. En un esfuerzo por dar sentido al evento inexplicable e impactante, las personas a menudo inician una intensa búsqueda de información y generan una serie de hipótesis sobre la razón por la cual ocurrió el suicidio. Esto puede conducir a culpa, arrepentimiento e ira dirigidos contra sí mismos y los demás por no haber evitado el suicidio, y también ira hacia el ser querido que murió. Esta parte natural del duelo por el suicida suele ser extremadamente intensa en los primeros meses, y a menudo disminuye en intensidad en el segundo año y a partir de entonces.

Muchos individuos se ven afectados por cada muerte por suicidio, incluidos familiares, amigos, colegas y otros (1). Un metanálisis internacional de estudios poblacionales sobre pérdidas por suicidio encontró que el 4,3% de los miembros de la comunidad había experimentado el suicidio de otra persona en el último año, y el 21,8% durante su vida. En los Estados Unidos se encontraron tasas de exposición aún más altas (2). De una muestra nacional de 1432 adultos, el 51% se había expuesto al suicidio y el 35% cumplía con criterios para el suicidio (definido como la experimentación de angustia emocional moderada a grave relacionada con la pérdida por el suicidio) en algún momento de la vida (3).

El médico puede proporcionar asistencia valiosa a los pacientes con comportamiento suicida.

Para los médicos que pierden a un paciente por suicidio, la experiencia puede ser mucho más angustiante que otras muertes relacionadas con enfermedades. A menudo se parece más a la experiencia traumática y profundamente angustiante de la muerte de un miembro de la familia del médico que a la pérdida de un paciente. En un estudio, la mitad de los psiquiatras que perdieron a un paciente por suicidio tuvieron puntuaciones en la Escala de Impacto de un Evento comparables a las de una población clínica que había experimentado la muerte de un padre (4). La experiencia de pérdida para los profesionales de la salud a menudo tiene implicancias personales y profesionales, que pueden incluir angustia, sentimiento de culpa, dudas, duelo complicado e incluso pensamientos de abandono de la profesión. Hay recursos disponibles para los médicos para recibir apoyo a través de varias organizaciones (American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Jed Foundation; Suicide Prevention Resource Center [5]), y también está disponible el plan de estudios para enseñar a los principiantes y prepararlos para la experiencia de perder a un paciente por suicidio (6).

La asistencia médica para morir (antes denominado suicidio asistido) se refiere a la ayuda que dan los médicos a una persona que desea terminar con su vida. Es controvertido pero legal en más de una docena de estados de los Estados Unidos y está bajo consideración en otros estados. Todos los estados donde es legal la ayuda del médico para morir tienen pautas para los pacientes y médicos participantes, como los requisitos de elegibilidad y presentación de informes (p. ej., el paciente debe ser mentalmente competente y tener una enfermedad terminal con una expectativa de vida < 6 meses). La eutanasia voluntaria y/o el suicidio asistido es legal en los Países Bajos, Bélgica, Colombia, Luxemburgo, España, Nueva Zelanda, Australia, Suiza, Alemania y Canadá.

El suicidio asistido por un médico (o muerte asistida) implica hacer que los medios letales estén disponibles para que el paciente los use en el momento que elija. En la eutanasia activa voluntaria, el médico desempeña un papel activo en la realización de la solicitud del paciente; usualmente involucra la administración IV de una sustancia letal.

A pesar de la disponibilidad limitada de ayuda médica para morir, los pacientes con trastornos dolorosos, debilitantes e intratables pueden iniciar una conversación sobre este tema con el médico.

La asistencia médica para morir puede plantear problemas éticos difíciles para los médicos.

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

1. American Association of Suicidology: la American Association of Suicidology es una desarrolladora y proveedora de programas de entrenamiento profesional para profesionales de salud mental y física que pueden encontrarse con individuos suicidas. Esta organización también proporciona apoyo a los médicos cuyos pacientes han muerto por suicidio.

   American Foundation for Suicide Prevention: empodera a los afectados por suicidio mediante la financiación de la investigación, la educación del público sobre los problemas de salud mental y la prevención del suicidio, el apoyo a los sobrevivientes de suicidio y a los que han perdido a un ser querido por suicidio, y la defensa de políticas de salud pública relevantes.

2. International Association for Suicide Prevention : publicaciones, actividades y recursos para académicos, profesionales de salud mental, trabajadores que se ocupan de las crisis, voluntarios y sobrevivientes de suicidios.

3. Jed Foundation: la Jed Foundation se asocia con escuelas secundarias y universidades para fortalecer la salud mental de los adolescentes y de los adultos jóvenes y así prevenir el suicidio. Esta organización también proporciona apoyo a los médicos cuyos pacientes han muerto por suicidio.

4. 988 the Suicide & Crisis Lifeline: brinda apoyo las 24 horas del día, los 7 días de la semana para personas angustiadas. Contenido disponible en varios formatos a través de mensajes de texto, por teléfono y chat para poblaciones especiales (p. ej., para veteranos, personas sordas y con problemas de audición, poblaciones LGBTQ) y en español.

5. Preventing Suicide: A technical package of policy, programs, and practices: publicado por el National Center for Injury Prevention and Control, este recurso es una compilación de las mejores prácticas para ayudar a las comunidades y los estados a perfeccionar sus actividades de prevención del suicidio, centrándose en intervenciones en varios niveles: el nivel del individuo, sus relaciones, la comunidad y la sociedad en su conjunto.