Muchas personas a veces experimentan un fallo en la integración automática de los recuerdos, las percepciones, la identidad y la consciencia. Por ejemplo, una persona puede ir conduciendo y en algún momento se da cuenta de que no recuerda muchos aspectos del camino porque está preocupado por problemas personales o distraído por música o un podcast, o por la conversación que ha mantenido con un pasajero. Normalmente, esta falla, que se conoce como disociación no patológica, no altera las actividades cotidianas.
Por el contrario, las personas que sufren un trastorno disociativo pueden olvidar completamente una serie de comportamientos normales acaecidos durante minutos, horas, días o semanas y pueden tener la percepción de haber perdido ese tiempo. En los trastornos disociativos, la integración normal de consciencia, la memoria, la percepción, la identidad, la emoción, la representación del cuerpo, el control motor, y el comportamiento se altera, y se pierde la propia continuidad.
Las personas con un trastorno disociativo pueden experimentar las siguientes manifestaciones:
Intrusiones en la consciencia por pérdida de continuidad de la experiencia, incluyendo sensaciones de desapego de uno mismo (despersonalización) y/o del entorno (desrealización) y fragmentación de la identidad
Pérdida de memoria de información personal importante (amnesia disociativa)
La investigación sobre el encéfalo de animales y humanos ha comenzado a identificar estructuras y funciones cerebrales específicas que explicarían la disociación. En particular, durante la disociación se produce actividad rítmica en una región posteromedial profunda, que incluye la corteza cingulada posterior desconectada de las regiones corticales superiores responsables del pensamiento y la planificación (1). Del mismo modo, durante la hipnosis hay una desconexión relativa entre esas regiones de control superior y una porción de la parte posterior del cerebro (la corteza cingulada posterior) que está implicada en la autorreflexión (2). Además, la disociación relacionada con el traumatismo parece implicar un aumento de la activación de la corteza prefrontal ventromedial y una menor conectividad con el cerebelo y la corteza orbitofrontal (3).
Distinguir los trastornos disociativos de los trastornos relacionados con el trauma y el estrés
Los trastornos disociativos suelen desarrollarse después de un estrés psicológico abrumador o un trauma (1), generado por eventos traumáticos o por conflictos internos intolerables. Los trastornos disociativos, por lo tanto, están relacionados con los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, incluidos el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), los cuales pueden incluir síntomas disociativos (p. ej., amnesia, recuerdos retrospectivos, embotamiento, despersonalización/desrealización). Distinguir los trastornos disociativos, incluyendo amnesia disociativa y trastorno de identidad disociativo, del trastorno de estrés postraumático puede ser un desafío clínico. El enfoque diagnóstico depende de los síntomas predominantes y el diagnóstico final puede ser:
Trastorno de estrés postraumático, con síntomas disociativos
Trastorno por estrés agudo, con síntomas disociativos
Amnesia disociativa
Trastorno disociativo de la identidad
Trastorno de estrés postraumático complejo
Si está presente la gama completa de síntomas del trastorno de estrés postraumático (intrusión, evitación, desmoralización e hiperactivación), el diagnóstico apropiado suele ser trastorno de estrés postraumático . Existe un subtipo disociativo del trastorno de estrés postraumático para clasificar a pacientes que cumplen todos los criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático pero también experimentan despersonalización, desrealización o ambas como respuesta al factor de estrés (4). De manera similar, los síntomas disociativos se incluyen en los criterios diagnósticos para trastorno de estrés agudo. Sin embargo, si los síntomas primarios son disociativos, no surgen después de uno o varios traumas específicos, y los síntomas tradicionales del trastorno de estrés postraumático no son aparentes, entonces un diagnóstico de trastorno disociativo es más apropiado. El trastorno de identidad disociativo suele surgir a raíz de una serie de experiencias de maltrato durante la infancia.
Los flashbacks a menudo involucran no solo revivir experiencias traumáticas previas con un sentimiento intenso acompañante, sino que también pueden involucrar amnesia temporal para eventos posteriores. Por ejemplo, durante un flashback traumático relacionado con un combate, un soldado puede experimentar dudas sobre su supervivencia que son similares a las dudas experimentadas en el momento del trauma original, mostrando así amnesia disociativa por haber sobrevivido al evento original. Por el contrario, si la sintomatología predominante de una persona con síntomas disociativos involucra fragmentación de identidad y amnesia para experiencias cuando uno u otro componente de la identidad predomina, el diagnóstico apropiado es un trastorno de identidad disociativo (TID), en lugar de amnesia disociativa.
Otra posibilidad diagnóstica es el trastorno de estrés postraumático complejo, que se describe en el CIE-11 pero no se incluye en el DSM-5-TR, y se caracteriza no solo por los síntomas principales del trastorno de estrés postraumático, sino por alteraciones de la organización del yo, desregulación afectiva (cambios de humor intensos e impredecibles, dificultad para controlar las emociones) y autoconcepto negativo (sentirse inútil, sin esperanza o culpable), además de relaciones alteradas (dificultad para mantener relaciones saludables y sentirse desconectado o alejado de los demás) (5–7).
Referencias
1. Vesuna S, Kauvar IV, Richman E, et al. Deep posteromedial cortical rhythm in dissociation. Nature. 2020;586(7827):87-94. doi:10.1038/s41586-020-2731-9
2. Jiang H, White MP, Greicius MD, Waelde LC, Spiegel D. Brain Activity and Functional Connectivity Associated with Hypnosis. Cereb Cortex. 2017;27(8):4083-4093. doi:10.1093/cercor/bhw220
3. Lebois LAM, Harnett NG, van Rooij SJH, et al. Persistent Dissociation and Its Neural Correlates in Predicting Outcomes After Trauma Exposure [published correction appears in Am J Psychiatry. 2022 Aug;179(8):585. doi: 10.1176/appi.ajp.21090911correction.]. Am J Psychiatry. 2022;179(9):661-672. doi:10.1176/appi.ajp.21090911
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 329-348.
5. Rie S, Kruijt S, Stojimirović E, van der Aa N, Boelen PA. Posttraumatic Stress Disorder and Dissociation in a Clinical Sample of Refugees in the Netherlands: Evidence for a Dissociative Subtype. J Trauma Dissociation. 2025;26(2):261-279. doi:10.1080/15299732.2024.2448429
6. Hamer R, Bestel N, Mackelprang JL. Dissociative Symptoms in Complex Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. J Trauma Dissociation. 2024;25(2):232-247. doi:10.1080/15299732.2023.2293785
7. Hyland P, Hamer R, Fox R, et al. Is Dissociation a Fundamental Component of ICD-11 Complex Posttraumatic Stress Disorder?. J Trauma Dissociation. 2024;25(1):45-61. doi:10.1080/15299732.2023.2231928
