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Saignements utérins anormaux (SUA)

(Saignement utérin fonctionnel ; Saignement utérin dysfonctionnel)

Par

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Les faits en bref
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Un saignement utérin anormal est un saignement vaginal fréquent, ou irrégulier, ou qui dure plus longtemps ou est plus abondant que des règles normales. Le type de saignement anormal le plus fréquent est dû à des changements dans le contrôle hormonal des règles. On parle alors de saignement utérin anormal dû à un dysfonctionnement ovulatoire (SUA-O).

  • Le saignement utérin anormal est diagnostiqué lorsque l’examen clinique, l’échographie et les autres analyses ont écarté les causes habituelles de saignement vaginal.

  • Une biopsie endométriale est généralement effectuée.

  • Les saignements peuvent généralement être contrôlés par l’administration d’ œstrogènes plus un progestatif (une hormone féminine de synthèse) ou de la progestérone (similaire à l’hormone fabriquée par le corps) ou parfois par l’une de ces hormones seule.

  • Si la biopsie détecte des cellules anormales, le traitement implique des doses élevées d’un progestatif et parfois l’ablation de l’utérus.

Le saignement utérin anormal survient le plus souvent au début et à la fin des années de la période de procréation : 20 % des cas concernent des adolescentes, et plus de 50 % concernent des femmes de plus de 45 ans.

Dans près de 90 % des cas, les ovaires ne libèrent pas régulièrement un ovule (ovulation). Ainsi, la grossesse est moins susceptible de se produire. Toutefois, dans la mesure où les ovaires libèrent de manière occasionnelle un ovule, il est recommandé d’utiliser une méthode contraceptive pour éviter toute grossesse non souhaitée.

Un saignement utérin anormal se produit le plus souvent lorsque le taux d’ œstrogènes reste élevé au lieu de diminuer, ce qui est normalement le cas après la libération d’un ovule non fécondé. Ce taux élevé d’ œstrogènes n’est pas contrebalancé par un taux approprié de progestérone. Dans de tels cas, la libération de l’ovule n’a pas lieu, et la muqueuse utérine (endomètre) continue de s’épaissir (au lieu de se rompre et d’être normalement rejetée sous la forme de règles). Cet épaississement anormal est appelé hyperplasie endométriale. La muqueuse épaissie est périodiquement détruite de façon incomplète et non uniforme, en provoquant le saignement, qui est irrégulier, prolongé et, parfois, abondant.

Si ce cycle d’épaississement anormal et de rejet irrégulier continue, il peut provoquer le développement de cellules précancéreuses, augmentant le risque de cancer de la muqueuse utérine (cancer de l’endomètre), même chez les femmes jeunes.

Le saignement utérin anormal est souvent un signe précoce de ménopause.

Symptômes

Les saignements diffèrent des règles normales des manières suivantes :

  • Ils se produisent plus fréquemment (à moins de 21 jours d’intervalle, polyménorrhée)

  • Ils se produisent fréquemment et de manière irrégulière entre les règles (métrorragie)

  • Ils impliquent une perte de sang plus importante (perte supérieure à environ 90 millilitres ou règles qui durent plus de 7 jours), mais qui survient à intervalles réguliers (ménorragie)

  • Ils impliquent une perte de sang plus importante et se produisent fréquemment, mais de manière irrégulière entre les règles (ménométrorragie)

Les saignements pendant les cycles menstruels réguliers peuvent se révéler anormaux ou ils peuvent survenir à tout moment. Certaines femmes présentent des symptômes associés aux règles, comme une tension mammaire, des crampes et un météorisme, mais la plupart sont asymptomatiques.

Si les saignements persistent, la femme peut développer une carence en fer et parfois une anémie.

Le développement de la stérilité dépend de la cause des saignements.

Diagnostic

  • Exclusion d’autres causes de saignements anormaux

  • Numération formule sanguine

  • Un test de grossesse

  • Mesure des taux d’hormones

  • Généralement, échographie endovaginale et biopsie de l’endomètre

  • Souvent, sono-hystérographie ou hystéroscopie

Des saignements utérins anormaux sont suspectés lorsque les saignements se produisent à des périodes irrégulières ou en quantités excessives. Le diagnostic n’est posé qu’après avoir éliminé toutes les autres causes possibles de saignement vaginal. Ces causes comprennent :

Pour déterminer si le saignement est anormal, le médecin pose des questions sur les caractéristiques des saignements.

Pour exclure les autres causes possibles, le médecin questionne la femme sur d’autres symptômes et les causes possibles (comme l’utilisation de médicaments, l’existence d’autres troubles, des fibromes et des complications lors des grossesses).

Un examen clinique est également pratiqué. Une numération formule sanguine permettent de déterminer le volume la perte sanguine et la présence ou non d’une anémie. Un test de grossesse est également réalisé.

Des analyses pour rechercher les causes possibles des saignements vaginaux peuvent être effectuées à partir des résultats obtenus durant l’entretien et l’examen clinique. Par exemple, les médecins peuvent faire des tests sanguins pour déterminer la vitesse de coagulation du sang (afin de vérifier d’éventuels troubles de la coagulation).

Les médecins font généralement des tests sanguins pour mesurer les taux d’hormones (pour vérifier le syndrome des ovaires polykystiques, les troubles thyroïdiens, les troubles hypophysaires ou d’autres troubles qui sont des causes fréquentes de saignements anormaux). Les hormones pouvant être mesurées incluent les hormones féminines telles que les œstrogènes ou la progestérone (qui aide à contrôler le cycle menstruel), les hormones thyroïdiennes et la prolactine.

Si les résultats de ces tests sont négatifs, un saignement utérin anormal est diagnostiqué.

Autres tests

L’échographie endovaginale (à l’aide d’un petit appareil manuel introduit dans le vagin pour visualiser l’intérieur de l’utérus) est souvent utilisée pour rechercher des excroissances dans l’utérus et pour déterminer si la muqueuse utérine est épaissie. L’épaississement de la muqueuse utérine peut résulter d’affections non cancéreuses, telles que des polypes, des fibromes ou des changements hormonaux. (Les changements hormonaux qui provoquent des saignements utérins anormaux peuvent entraîner un tel épaississement, ce qui peut causer le développement de cellules précancéreuses et augmenter le risque de cancer de l’endomètre.)

Une échographie endovaginale est réalisée si les femmes présentent l’un des symptômes suivants (ce qui inclut la plupart des femmes présentant des saignements utérins anormaux) :

  • Âge de 35 ans ou plus

  • Facteurs de risque pour le cancer de l’endomètre, tels que l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, le syndrome des ovaires polykystiques et une pilosité excessive (hirsutisme), quel que soit l’âge

  • Saignement qui persiste ou récidive malgré le traitement avec des hormones

  • Organes pelviens ou reproducteurs qui ne peuvent pas être examinés de façon adéquate pendant l’examen clinique

  • Résultats suggérant des anomalies dans les ovaires ou l’utérus d’après l’examen clinique

L’échographie endovaginale peut détecter la plupart des polypes, des fibromes, un cancer de l’endomètre et des zones d’épaississement de la muqueuse utérine (qui peuvent être précancéreuses). Si l’échographie endovaginale détecte des zones d’épaississement, d’autres tests peuvent être effectués pour vérifier la présence de petits polypes ou d’autres masses. Un des tests suivants ou les deux peuvent être effectués :

  • Sono-hystérographie (échographie après introduction d’une solution saline dans l’utérus)

  • Hystéroscopie (insertion d’une sonde optique par le vagin pour visualiser l’utérus)

Une hystéroscopie est réalisée au cabinet du médecin. Si une hystéroscopie ne peut pas être réalisée au cabinet du médecin, la procédure peut être effectuée à l’hôpital en tant que procédure ambulatoire.

De plus, une biopsie de l’endomètre est généralement réalisée pour vérifier la présence de changements précancéreux et d’un cancer chez les femmes présentant tout facteur suivant :

  • Âge d’au moins 35 ans ainsi qu’un ou plusieurs facteurs de risque pour le cancer de l’endomètre (voir ci-dessus)

  • Âge de moins de 35 ans ainsi que plusieurs facteurs de risque pour le cancer de l’endomètre

  • Saignements persistants, irréguliers ou abondants malgré le traitement

  • Épaississement de la muqueuse utérine (détecté par échographie endovaginale)

  • Observations non concluantes au cours de l’échographie endovaginale

Traitement

  • Un médicament pour contrôler le saignement

  • Si le saignement continue, une procédure pour contrôler le saignement

  • Si des cellules anormales sont présentes, des doses élevées d’un progestatif ou de progestérone ou, chez les femmes ménopausées, parfois l’ablation de l’utérus

Le traitement des saignements utérins anormaux dépend des facteurs suivants :

  • L’âge de la femme

  • La gravité du saignement

  • L’épaississement éventuel de la muqueuse utérine

  • Le désir de grossesse de la femme

Le traitement vise à contrôler les saignements et, si nécessaire, à prévenir le cancer de l’endomètre.

Médicaments

Les saignements peuvent être contrôlés en recourant à des médicaments, pouvant être ou non des hormones.

Les médicaments qui ne sont pas des hormones sont souvent utilisés en premier lieu, en particulier chez les femmes qui souhaitent tomber enceintes ou éviter les effets secondaires de l’hormonothérapie. Ces médicaments incluent :

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

  • Acide tranexamique.

L’hormonothérapie (par ex., les pilules contraceptives) est souvent utilisée en premier lieu chez les femmes qui ne souhaitent pas tomber enceintes, qui approchent de la ménopause ou qui viennent d’être ménopausées (periménopause).

Lorsque la muqueuse utérine est épaissie mais que ses cellules sont normales (hyperplasie endométriale), des hormones peuvent être utilisées pour contrôler le saignement.

Souvent, une pilule contraceptive qui contient des œstrogènes et un progestatif (contraceptif oral combiné) est utilisée. Hormis le contrôle des saignements, les contraceptifs oraux réduisent la tension mammaire et les crampes associées aux saignements. Ils diminuent également le risque de cancer de l’endomètre (et de l’ovaire). Le saignement s’arrête en général en 12 à 24 heures. Parfois, il est nécessaire d’utiliser des doses élevées pour contrôler les saignements. Après l’arrêt des saignements, le médecin peut proposer un contraceptif oral à faibles doses pendant au moins 3 mois pour éviter la récurrence des saignements.

Certaines femmes ne doivent pas prendre d’œstrogènes, y compris ceux des contraceptifs oraux combinés. Ces femmes comprennent

  • Femmes présentant des facteurs de risque significatifs de troubles cardiaques ou vasculaires ou ayant eu des caillots sanguins

  • Femmes qui ont eu un bébé au cours du dernier mois

Les femmes ménopausées ne doivent pas prendre de contraceptifs oraux.

Un progestatif ou de la progestérone (qui est similaire à l’hormone fabriquée par le corps) peuvent être utilisés seuls dans les cas suivants :

  • La femme ne doit pas prendre d’œstrogène (c’est-à-dire, lorsque les œstrogènes sont contre-indiqués).

  • Le traitement par œstrogènes est inefficace ou non toléré.

  • La femme ne souhaite pas prendre d’œstrogènes.

Les progestatifs et la progestérone peuvent être administrés par voie orale 21 jours par mois. Lorsque ces hormones sont prises de cette façon, il est possible qu’elles n’empêchent pas la grossesse. Par conséquent, si une femme ne souhaite pas débuter de grossesse, elle doit utiliser une autre méthode de contraception. Ces hormones peuvent aussi être administrées par le biais d’un dispositif intra-utérin (DIU) ou par injection à intervalles de quelques mois. Le DIU et les contraceptifs injectables sont des méthodes de contraception efficaces.

D’autres médicaments sont parfois utilisés pour traiter les saignements utérins anormaux : danazol (hormone masculine synthétique, ou androgène) et agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (formes synthétiques d’une hormone produite par l’organisme). Cependant, ces médicaments sont associés à des effets secondaires significatifs qui limitent leur utilisation à quelques mois.

Si la femme cherche à tomber enceinte et que les saignements ne sont pas trop abondants, elle peut prendre du clomifène (médicament favorisant la fertilité) par voie orale à la place des hormones. Il stimule l’ovulation.

Autres traitements

Si l’épaississement de la muqueuse utérine ou le saignement persiste malgré le traitement avec des hormones, une hystéroscopie est généralement réalisée au bloc opératoire pour examiner l’utérus, et elle est suivie par une dilatation et un curetage (D et C). Pour une D et C, le tissu de la muqueuse utérine est retiré par raclage. Cette procédure peut réduire le saignement. Toutefois, chez certaines femmes, cela provoque une cicatrisation de l’endomètre (syndrome d’Asherman), pouvant provoquer l’arrêt des règles (aménorrhée).

Si les saignements continuent après une D et C, une procédure qui consiste à détruire ou retirer la muqueuse utérine (ablation endométriale) permet souvent de contrôler les saignements. Cette procédure utilise des techniques consistant à brûler ou à congeler, ou d’autres techniques.

Si les saignements continuent d’être abondants après la mise en pratique d’autres traitements, le médecin peut préconiser une ablation de l’utérus (hystérectomie).

Lorsque la muqueuse utérine est épaissie et contient des cellules anormales (notamment chez les femmes de plus de 35 ans et qui ne désirent plus de grossesse), le traitement débute par une dose élevée de progestatif. Une biopsie est effectuée au bout de 3 à 6 mois de traitement. Si des cellules anormales sont détectées, une hystérectomie est effectuée, car elles peuvent devenir cancéreuses. Si les femmes sont ménopausées, on ne commence pas le traitement avec un progestatif, à moins qu’elles n’aient une affection qui rend la chirurgie risquée. Une hystérectomie peut s’avérer nécessaire.

Traitement d’urgence

Rarement, les saignements très abondants nécessitent des mesures d’urgence. Ces dernières incluent des liquides administrés par voie intraveineuse et des transfusions sanguines.

Occasionnellement, le médecin introduit dans le vagin un cathéter avec, à son extrémité, un ballonnet dégonflé jusque dans l’utérus. Le ballonnet est gonflé pour faire pression sur les vaisseaux qui saignent, et arrêter ainsi les saignements.

Très rarement, l’œstrogène est administré par voie intraveineuse jusqu’à ce que les saignements cessent.

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