Le Manuel Merck

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Vision floue

Par

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Les faits en bref
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La vision floue est le plus commun des symptômes relatifs au sens de la vision. En général, lorsque le médecin parle d’une vision floue, il entend par là une diminution de la netteté ou de la clarté de la vision s’étant développée progressivement. Une perte subite et totale de la vision d’un œil ou des deux yeux (la cécité) est considérée comme différente d’une vision floue.

Causes

La vision floue a quatre mécanismes généraux :

  • Maladies affectant la rétine, qui est la structure sensible à la lumière située au fond de l’œil

  • Opacification des structures normalement transparentes de l’œil (cornée, cristallin, humeur vitrée [substance gélatineuse qui remplit le pôle postérieur du globe oculaire]) par lesquelles les rayons de lumière doivent passer pour atteindre la rétine

  • Maladies affectant les voies des nerfs qui transmettent les signaux visuels de l’œil au cerveau (comme le nerf optique)

  • Mise au point des rayons lumineux qui ne se fait pas correctement sur la rétine (erreurs de réfraction)

Vue à l’intérieur de l’œil

Vue à l’intérieur de l’œil

Certains troubles peuvent présenter plus d’un mécanisme. Par exemple, la réfraction peut être altérée par une cataracte précoce ou par le gonflement de la lentille réversible provoqué par un diabète mal contrôlé.

Certaines affections provoquant une vision floue sont plus susceptibles de causer d’autres symptômes qui incitent la personne à consulter un médecin, comme une douleur et une rougeur de l’œil (par exemple, maladies cornéennes aiguës comme l’écorchure, les ulcères, la kératite herpétique ou le zona ophtalmique)

Causes fréquentes

Une vision floue est le plus souvent provoquée par

Qu’est-ce que l’astigmatisme ?

L’astigmatisme est une irrégularité de la courbure de la cornée ou du cristallin. C’est-à-dire que la cornée ou le cristallin est incurvé de façon différente selon la direction dans laquelle on regarde. Cette différence fait que la lumière se déplaçant sur les différents plans de recueil de l’image est perçue différemment. Par exemple, des lignes verticales peuvent être mises au point correctement alors que les lignes horizontales ne le sont pas (ou inversement). Cependant, l’irrégularité peut atteindre n’importe quel méridien et est souvent différente entre les deux yeux. En cas d’astigmatisme (chaque œil doit être testé séparément), la personne tend à percevoir certaines lignes plus nettement que d’autres. L’astigmatisme peut être corrigé par le port de lunettes ou de lentilles de contact. Il s’associe souvent à une hypermétropie ou à une myopie.

Le graphique standardisé ci-dessous est utilisé pour rechercher un astigmatisme, un œil à la fois.

Qu’est-ce que l’astigmatisme ?

Causes moins fréquentes

Les maladies rares pouvant provoquer une vision floue sont

  • Des maladies héréditaires touchant le nerf optique, appelées neuropathies optiques héréditaires (par exemple, une atrophie optique dominante et une neuropathie optique héréditaire de Leber)

  • Des cicatrices cornéennes dues à une carence en vitamine A (rares dans les pays développés)

Tableau
icon

Certaines causes et caractéristiques d’une vision floue

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Diagnostic†

Opacification des structures oculaires normalement transparentes

Symptômes apparaissant graduellement

Perte de la capacité à distinguer la lumière de l’obscurité (perte de contraste) et éblouissement (voir des halos et des éclats d’étoiles autour des lumières)

Souvent chez les personnes présentant des facteurs de risque (comme un âge avancé ou l’utilisation de corticoïdes)

Examen clinique

Cicatrices cornéennes suite à une blessure ou une infection

Habituellement chez les personnes ayant souffert d’une lésion ou d’une infection

Examen clinique

Maladies touchant la rétine

Habituellement, des symptômes apparaissant graduellement

Une plus grande perte de la vision centrale (ce qu’on regarde directement) que de la vision périphérique (ce qu’on voit du coin de l’œil)

Parfois, imagerie de l’œil

Infection de la rétine (pouvant être provoquée par le cytomégalovirus ou des parasites Toxoplasma)

Chez les personnes atteintes du VIH ou d’une autre maladie qui affaiblit le système immunitaire

Souvent, rougeur ou douleur aux yeux

Examens pour trouver les organismes soupçonnés d’être à l’origine de l’infection

Rétinite pigmentaire (détérioration progressive de la rétine)

Symptômes apparaissant graduellement

Principalement, cécité nocturne

Examens spécialisés (mesure des réactions de la rétine à la lumière dans différentes conditions), effectués par un ophtalmologiste

Rétinopathie (lésion de la rétine) associée à un trouble généralisé comme l’hypertension artérielle (voir rétinopathie hypertensive), le lupus érythémateux systémique (lupus), le diabète (voir rétinopathie diabétique), la macroglobulinémie de Waldenström et le myélome multiple ou d’autres maladies provoquant un épaississement du sang (syndrome d’hyperviscosité)

En général, chez les personnes sujettes à de telles maladies

D’autres symptômes s’associant à la perte de vision

Examens pour trouver le trouble soupçonné d’être à l’origine de la rétinopathie

Facteurs de risque (par exemple, rétinopathie diabétique, uvéite, décollement de la rétine ou lésion oculaire) Vision floue ou déformée (par exemple, lignes droites d’aspect ondulé)

Ophtalmoscopie (à l’aide d’un instrument qui permet d’examiner sans douleur l’intérieur de l’œil)

Perforation maculaire

Vision floue commençant en vision directe

Ophtalmoscopie (à l’aide d’un instrument qui permet d’examiner sans douleur l’intérieur de l’œil)

Tomographie à cohérence optique (imagerie spécialisée du fond de l’œil)

Facteurs de risque (par exemple, hypertension, âge, glaucome) Perte de la vision indolore (généralement soudaine) Parfois, vision floue

Ophtalmoscopie (à l’aide d’un instrument qui permet d’examiner sans douleur l’intérieur de l’œil)

Parfois, angiographie à la fluorescéine (utilisation d’un colorant fluorescent pour obtenir des images du fond de l’œil)

Parfois, tomographie à cohérence optique (imagerie spécialisée du fond de l’œil)

Maladies touchant le nerf optique ou ses connexions dans le cerveau

Trébucher dans les escaliers et ne pas voir une partie des mots écrits ou dactylographiés

Mesure de la pression à l’intérieur de l’œil (tonométrie), examen des angles entre les structures oculaires comme la cornée et l’iris (gonioscopie) et test du nerf optique, effectués par un ophtalmologiste

Névrite optique (inflammation du nerf optique), qui peut être liée à la sclérose en plaques

Douleur communément bénigne qui peut s’aggraver lorsqu’on bouge un seul œil ou les deux yeux

Perte complète ou partielle de la vision

Symptômes s’aggravant au fil des heures ou des jours

Aucun effet sur les paupières et la cornée

Souvent, IRM avec produit de contraste

Maladies affectant la mise au point

Erreurs de réfraction (myopie, hypermétropie et astigmatisme)

Netteté de la vision (acuité visuelle) qui varie avec la distance des objets

Acuité visuelle réduite pouvant être corrigée à l’aide de lunettes ou de l’utilisation d’un trou sténopéïque

Tests de réfraction par un optométriste ou un ophtalmologiste

* Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen médical. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

† Bien qu’un examen par un médecin soit toujours réalisé, il n’est indiqué dans cette colonne que si le diagnostic peut être posé avec un simple examen par un médecin, sans autres tests.

VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Évaluation

Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider quand un examen clinique est nécessaire et les aident à savoir à quoi s’attendre pendant l’examen.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes souffrant d’une vision floue, certains symptômes et caractéristiques sont préoccupants. À savoir :

  • Modification subite de la vision

  • Vision fortement réduite en particulier dans un seul œil et même si les symptômes ont commencé progressivement

  • Douleur oculaire (avec ou sans mouvement des yeux)

  • Perte de la vision dans une seule zone du champ de vision (appelée lacune du champ visuel)

  • Une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou le SIDA, ou une autre atteinte du système immunitaire (par exemple, traitement par chimiothérapie ou autres médicaments immunosuppresseurs)

Quand consulter un médecin

L’apparition de signes avant-coureurs indique qu’il faut immédiatement se rendre aux urgences. Les personnes atteintes d’une maladie généralisée endommageant parfois la rétine (par exemple, diabète, hypertension artérielle ou drépanocytose) doivent consulter un ophtalmologiste dès que possible, en général sous quelques jours. Cependant, si la vision s’est détériorée progressivement pendant des mois ou des années, mais ne s’est pas gravement modifiée avec le temps et qu’il n’y a aucun signe avant-coureur, il est possible d’attendre une semaine ou plus pour consulter un médecin sans pour autant mettre sa vie en danger.

Les examens ophtalmologiques doivent être pratiqués par un ophtalmologiste ou un optométriste. Un ophtalmologiste est un médecin spécialisé dans l’évaluation et le traitement (chirurgical ou non) de tous types de maladies des yeux. L’optométriste est un professionnel de la santé spécialisé dans le diagnostic et le traitement des erreurs de réfraction (corrigées par une prescription de lunettes ou de lentilles de contact). Toutefois, l’optométriste diagnostique souvent d’autres troubles oculaires et dirige alors la personne vers un ophtalmologiste afin qu’il reçoive un traitement approprié. Si des signes avant-coureurs se manifestent, il faut normalement consulter un ophtalmologiste.

Que fait le médecin

Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne. Les médecins réalisent ensuite un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause de la vision floue et les examens complémentaires à réaliser le cas échéant (voir le tableau Certaines causes et caractéristiques d’une vision floue).

Le médecin pose de nombreuses questions à la personne concernant ses symptômes, car il est important de comprendre exactement ce qu’elle entend par vision floue. Par exemple, la personne ayant effectivement perdu la vue dans une zone de son champ visuel (lacune du champ visuel) peut décrire cette sensation comme étant une vision trouble. L’apparition d’autres troubles oculaires, comme une rougeur des yeux, une sensibilité à la lumière, des corps flottants, une sensation soudaine de flashs semblables à un petit éclair, des taches ou des étoiles (photopsie) et une douleur au repos ou en déplaçant les yeux, aide le médecin à déterminer la cause de la vision floue. Le médecin interroge également la personne sur les effets de l’obscurité (vision de nuit) et de la lumière vive (par exemple, un flou visuel, des éclats d’étoile ou des halos de lumière) sur sa vision et lui demande si elle porte des lentilles correctrices.

Le médecin pose également des questions concernant les symptômes des causes possibles et la présence de maladies connues présentant des facteurs de risque de maladies des yeux (par exemple, hypertension artérielle, diabète, infection par le VIH ou le SIDA et drépanocytose).

Un examen des yeux peut tout à fait suffire.

Des tests d’acuité visuelle (netteté de la vision) constituent une première étape. Idéalement, l’acuité visuelle se mesure lorsque la personne se situe à environ 6 mètres d’une échelle visuelle standard (tableau de Snellen) affichée ou projetée sur un mur. L’acuité de chaque œil est mesurée séparément, tandis que l’autre œil est couvert. L’acuité visuelle se mesure avec et sans les lunettes de la personne. Parfois, le médecin demande à la personne de regarder par un trou sténopéïque. En général, ce dispositif corrige presque complètement les erreurs de réfraction, mais ne corrige pas une vision floue provoquée par d’autres causes.

Un examen ophtalmologique est aussi important. Le médecin examine attentivement tout l’œil à l’aide d’un ophtalmoscope (lumière avec des loupes, qui éclaire le fond de l’œil), d’une lampe à fente (instrument qui lui permet d’examiner l’œil avec un fort grossissement) ou des deux. Souvent, les yeux sont dilatés à l’aide de collyre pour effectuer une ophtalmoscopie. La pression à l’intérieur de l’œil (pression intraoculaire) est mesurée (tonométrie).

La cause est établie suivant les symptômes et les résultats découverts au cours de l’examen de la vue. Par exemple, si l’acuité visuelle revient lorsque des verres correcteurs ou un trou sténopéïque est utilisé et le reste de l’examen ophtalmique est normal, alors l’erreur de réfraction simple provoque effectivement la sensation de flou ou de vision trouble.

Examens

Les examens dépendent de la cause suspectée de la vision floue (voir le tableau Certaines causes et caractéristiques d’une vision floue). La personne présentant des symptômes d’une maladie systémique doit faire les examens appropriés. Par exemple, ces examens peuvent inclure des analyses de sang pour détecter un diabète, un lupus érythémateux systémique ou une infection par le VIH, le contrôle de la pression artérielle et potentiellement une électrocardiographie si une hypertension artérielle ou une maladie du rein est suspectée.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Mesures visant à améliorer l’acuité visuelle

Les troubles sous-jacents sont traités. Les verres correcteurs ou la chirurgie correctrice pourront être utilisés afin d’améliorer l’acuité visuelle, et cela même lorsque la cause n’est pas uniquement liée à une erreur de réfraction (par exemple, en ce qui concerne la cataracte précoce).

Aspects essentiels concernant les personnes âgées

Bien que l’âge entraîne normalement une diminution de l’acuité visuelle, celle-ci est normalement corrigée à 10/10 avec la réfraction, même chez les personnes très âgées.

Points clés

  • L’erreur de réfraction est la cause la plus fréquente de la vision floue.

  • Si l’erreur de réfraction est la cause du trouble, alors des verres correcteurs ou une chirurgie correctrice (en particulier si la cataracte est responsable de la variation de l’erreur de réfraction) peuvent corriger le manque de netteté.

  • Le médecin vérifie l’acuité visuelle et détermine si des lunettes ou l’utilisation d’un trou sténopéïque corrigeront le trouble, et si ce n’est pas le cas, il dilate l’œil avec des gouttes et examine attentivement la rétine.

  • Le glaucome étant une cause courante, la pression intraoculaire est habituellement mesurée.

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