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Pneumonie nosocomiale

Par

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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La pneumonie nosocomiale est une infection pulmonaire qui se développe chez les personnes hospitalisées, généralement au bout de 2 jours d’hospitalisation ou plus.

  • De nombreux virus, bactéries et même champignons peuvent provoquer une pneumonie chez les personnes hospitalisées.

  • Le symptôme le plus fréquent est une toux productive, mais une douleur thoracique, des frissons, de la fièvre et un essoufflement sont également des symptômes fréquents.

  • Le diagnostic repose sur les symptômes de la personne et les résultats de radiographies ou d’une tomodensitométrie (TDM) du thorax.

  • Des antibiotiques, médicaments antiviraux ou médicaments antifongiques sont utilisés, en fonction du germe le plus susceptible d’être la cause de la pneumonie.

La pneumonie acquise dans un hôpital est généralement plus grave que la pneumonie communautaire, car les micro-organismes infectieux ont tendance à être plus agressifs. Ils sont aussi moins susceptibles de répondre aux antibiotiques (ce qu’on appelle résistance) et sont par conséquent plus difficiles à traiter. De plus, les personnes hospitalisées sont en général en moins bonne santé, même en dehors de la pneumonie, que celles qui vivent chez elles ; elles luttent donc moins bien contre l’infection.

(Voir également Présentation de la pneumonie.)

Facteurs de risque

Les personnes qui sont hospitalisées et gravement malades, surtout si elles présentent une autre pathologie nécessitant l’aide d’un respirateur (ventilateur mécanique), courent le plus grand risque de contracter une pneumonie. Autres facteurs de risque :

  • Traitement antérieur aux antibiotiques

  • Maladie coexistante, telle qu’une dysfonction cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale

  • Âge supérieur à 70 ans

  • Chirurgie abdominale ou thoracique récente

  • Possiblement l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole ou pantoprazole) pour le traitement du reflux gastro-œsophagien

  • Affaiblissement

Des organismes qui normalement ne provoquent pas de pneumonie chez les personnes en bonne santé peuvent causer une pneumonie chez les personnes qui sont hospitalisées ou très affaiblies, car nombre de ces personnes ont un système immunitaire dont la capacité à résister aux infections est affaiblie. Les micro-organismes les plus probablement en cause dépendent des micro-organismes qui sont les plus répandus dans l’hôpital et parfois dépendent des autres maladies qu’a la personne.

Causes

La pneumonie nosocomiale est le plus souvent causée par les bactéries suivantes :

SARM, P. Aeruginosa et d’autres bactéries intestinales à Gram négatif sont souvent résistantes à certains antibiotiques.

Symptômes

Les symptômes sont généralement les mêmes que ceux de la pneumonie communautaire :

  • Sensation de faiblesse générale (malaise)

  • Toux produisant des expectorations (mucus épais ou décoloré)

  • Essoufflement

  • Fièvre

  • Frissons

  • Douleur thoracique

La pneumonie nosocomiale peut être plus difficile à reconnaître pour les médecins que la pneumonie communautaire. Par exemple, de nombreuses personnes hospitalisées qui développent une pneumonie, telles que les personnes âgées, les personnes équipées de sondes respiratoires sous respiration mécanique, celles atteintes de démence et celles qui sont gravement malades, peuvent être incapables de décrire les symptômes tels que les douleurs thoraciques, l’essoufflement et l’affaiblissement. Dans de tels cas, on suspecte souvent une pneumonie sur la base de la fièvre et d’une augmentation de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque.

Les personnes âgées atteintes d’une pneumonie peuvent également présenter : confusion, perte d’appétit, agitation, chute et incontinence (fuite d’urine).

Le saviez-vous ?

  • La pneumonie acquise à l’hôpital (pneumonie nosocomiale) tend à être beaucoup plus grave que la pneumonie communautaire.

Diagnostic

  • Évaluation des symptômes par le médecin

  • Radiographies ou tomodensitométrie du thorax

  • Parfois, des hémocultures

  • Parfois, bronchoscopie ou thoracentèse

Le diagnostic de pneumonie nosocomiale repose sur les symptômes de la personne et les résultats des radiographies ou de la TDM du thorax. Le médecin prélève généralement un échantillon de sang pour essayer de mettre en culture la bactérie en laboratoire et l’identifier.

Les personnes atteintes d’une pneumonie nosocomiale peuvent être très malades, par conséquent il peut être nécessaire d’identifier le micro-organisme qui provoque la pneumonie afin de pouvoir déterminer le meilleur traitement. C’est pourquoi les médecins réalisent parfois une bronchoscopie pour obtenir des échantillons provenant de l’intérieur du poumon pour tenter d’identifier le micro-organisme. Lors de la bronchoscopie, un tube d’observation souple est inséré dans la trachée et les poumons. Des échantillons de pus, de sécrétions ou même de tissus pulmonaires peuvent être prélevés aux fins d’examen. En l’absence de sécrétions visibles, une zone du poumon peut être lavée avec un liquide, qui pourra ensuite être récupéré aux fins d’analyse (procédure appelée lavage broncho-alvéolaire). Si du liquide s’est accumulé dans la muqueuse du poumon (épanchement pleural), les médecins peuvent placer une aiguille dans le thorax pour recueillir ce liquide afin de le mettre en culture (thoracentèse).

Pronostic

En dépit d’un traitement optimal, un pourcentage élevé des personnes atteintes de pneumonie nosocomiale décèdent. Cependant, le décès est souvent lié à des problèmes de santé sous-jacents qui ont permis le développement de la pneumonie (par exemple, cancer généralisé).

Projection sur le vieillissement : Pneumonie

La pneumonie est plus fréquente chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes, et elle a aussi tendance à être plus grave chez les personnes âgées. Chez de nombreuses personnes âgées, l’infection se propage au-delà des poumons.

Les défenses contre l’infection sont affaiblies chez les personnes âgées. Les mécanismes qui éliminent les micro-organismes des voies respiratoires ne sont pas aussi efficaces chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes. La faiblesse peut rendre la toux moins vigoureuse. Le vieillissement affaiblit également le système immunitaire. Les personnes âgées qui ont un risque plus élevé de développer une pneumonie incluent les catégories suivantes :

  • Les personnes dont les poumons ont été endommagés par le tabagisme (le tabagisme irrite la muqueuse des poumons et paralyse les cellules qui balaient et nettoient normalement les voies respiratoires) ou la bronchopneumopathie chronique obstructive

  • Les personnes dont les poumons ont été récemment irrités par une infection légère, comme un rhume ou, tout particulièrement, la grippe

  • Les personnes qui ont un réflexe de toux médiocre, par exemple en raison d’un accident vasculaire cérébral antérieur, ou qui sont trop faibles pour tousser vigoureusement (ou qui souffrent de douleurs suite à une chirurgie récente ou à un accident récent)

  • Les personnes qui sont moins en mesure de combattre les infections, y compris les personnes sous-alimentées

  • Les personnes qui prennent certains médicaments, tels que les corticoïdes

  • Les personnes qui ont certaines maladies, comme une insuffisance cardiaque ou un diabète

  • Les personnes qui ont un cancer dans les voies respiratoires des poumons ou à proximité (le cancer peut bloquer les voies respiratoires et piéger les micro-organismes qui ont atteint les sacs d’air)

  • Les personnes qui sont paralysées (par exemple, en raison d’une lésion du rachis ou d’un accident vasculaire cérébral)

  • Les personnes qui ne sont pas totalement conscientes (en partie parce qu’elles sont incapables de tousser)

La vaccination permet de prévenir l’infection par certains types de micro-organismes qui causent la pneumonie. Ainsi, les médecins recommandent que les personnes âgées de 65 ans ou plus reçoivent le vaccin pneumococcique. Les personnes de moins de 65 ans qui ont des affections médicales à cause desquelles leur risque de développer une pneumonie est plus élevé doivent aussi recevoir le vaccin. Les médecins recommandent également que les personnes âgées, en particulier, reçoivent un vaccin annuel contre la grippe, car le virus de la grippe peut aussi causer la pneumonie ou y contribuer.

La plupart des personnes âgées qui contractent une pneumonie sont traitées à l’hôpital avec des antibiotiques par voie intraveineuse. La pneumonie peut rendre les personnes âgées très malades très rapidement, et ces dernières ont tendance à moins bien réagir aux antibiotiques oraux.

Traitement

  • Antibiotiques

Le traitement de la pneumonie nosocomiale se fait avec des antibiotiques qui sont choisis en fonction des organismes qui sont les plus susceptibles d’en être la cause et d’après les facteurs de risque spécifiques de la personne concernée. Les personnes qui sont gravement malades peuvent être hospitalisées dans une unité de soins intensifs et parfois placées sous respirateur. Les traitements incluent les antibiotiques par voie intraveineuse, de l’oxygène et des perfusions de liquides par voie intraveineuse.

De nombreux antibiotiques peuvent être utilisés, notamment :

  • Aztréonam

  • Céfépime

  • Ceftazidime

  • Gémifloxacine

  • Gentamicine

  • Imipénem

  • Lévofloxacine

  • Linézolide

  • Méropénem

  • Moxifloxacine

  • Pipéracilline plus tazobactam

  • Tobramycine

  • Vancomycine

Ces médicaments sont administrés seuls ou en association.

Questions de fin de vie en cas de pneumonie grave

Certaines personnes atteintes de pneumonie nosocomiale sont très malades. La pneumonie est souvent traitée avec des antibiotiques puissants et, si nécessaire, un respirateur mécanique. Les personnes dont l’espérance de vie est jugée courte pourraient ne pas souhaiter recevoir ce traitement agressif. Les personnes atteintes d’affections graves ou en phase terminale doivent discuter avec leurs médecins et les membres de leur famille quant à leurs souhaits concernant le traitement de la pneumonie ou des autres complications graves dès leur admission à l’hôpital.

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