Il est préférable et plus sûr de prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP) que de la traiter, en particulier chez les patients à risque. Les principes généraux de la prévention de la thrombose veineuse profonde reposent sur l’évaluation du risque de thrombose veineuse profonde, l’évaluation du risque hémorragique et de ses conséquences, ainsi que sur le choix d’une approche de prévention de la thrombose veineuse profonde (1, 2, 3). Les mesures préventives comprennent:
Déambulation et prévention de l'immobilité
Anticoagulation préventive (p. ex., héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, warfarine à dose ajustée, anticoagulant oral direct)
Les outils d'évaluation des risques et les recommandations spécifiques varient selon qu'il s'agit de patients en chirurgie orthopédique, non orthopédique ou en médecine.
(Voir aussi Thrombose veineuse profonde.)
Références générales
1. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898-3944. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
Évaluation du risque dans le cadre de la prévention de la thrombose veineuse profonde
Une évaluation individualisée du risque est recommandée pour les patients hospitalisés, à l'aide d'outils validés afin d'orienter les décisions en matière de prophylaxie.
Pour les patients chirurgicaux, le risque de thrombose veineuse profonde dépend du type d'intervention ainsi que de facteurs propres au patient. Les outils d'évaluation des risques, notamment les scores de Caprini et de Rogers, sont utiles pour évaluer le risque après des interventions chirurgicales non orthopédiques (voir ) (1). Ces modèles intègrent des facteurs de risque cliniques (p. ex., mobilité réduite, antécédents de thrombose veineuse profonde, infection aiguë) pour classer le risque de thrombose veineuse profonde du patient (p. ex., faible, élevé).
Dans le cas des patients en médecine, le risque de thrombose veineuse profonde dépend de la cause et de la gravité de l'affection sous-jacente ainsi que de facteurs de risque spécifiques au patient. Les outils d'évaluation du risque comprennent les scores de thromboembolie veineuse (TEV) de Padoue et IMPROVE (2). Le risque de saignement peut être estimé à l'aide du score de risque hémorragique IMPROVE. Les patients traités en unité de soins intensifs, ou présentant une insuffisance cardiaque, un cancer, une insuffisance respiratoire, une immobilisation prolongée (≥ 3 jours), sous traitements hormonaux, présentant une thrombophilie connue, un antécédent de thromboembolie veineuse ou un âge ≥ 70 ans, présentent un risque accru de thromboembolie veineuse (3).
Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux
Catégorie de risque | Risque approximatif de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire (%) | Score de Caprini | Score de Rogers | Exemples | Mesures préventives |
|---|---|---|---|---|---|
Très bas | < 0.5 | 0 | < 7 | Interventions mineures (< 30-45 minutes) chez des patients < 40 ans sans facteurs de risque | Pas de prophylaxie mécanique ou pharmacologique |
Bas | 1,5 | 1–2 | 7–10 | Chirurgie majeure (> 45 minutes) chez des patients < 40 ans Patients 40-74 ans sans autres facteurs de risque Femmes enceintes ou en période de post-partum | Compression pneumatique intermittent |
Modéré | 3 | 3–4 | > 10 | Patients ≥ 75 ans sans autres facteurs de risque Antécédents familiaux de thromboembolie veineuse Thrombophilie connue Chirurgie majeure chez les patients de < 40 ans sans autres facteurs de risque clinique | Héparine de bas poids moléculaire, héparine non fractionnée à faible dose, ou compression pneumatique intermittent |
Élevé | 6 | ≥ 5 | — | Chirurgie orthopédique majeure (arthroplastie, fracture de la hanche ou du bassin) > Lésion médullaire aiguë Facteurs de risque multiples | Héparine de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée à faible dose et compression pneumatique intermittent Héparine de bas poids moléculaire prolongée après chirurgie abdominale/pelvienne pour cancer Compression pneumatique intermittent si risque hémorragique élevé; aspirine + fondaparinux ou compression pneumatique intermittent si héparine contre-indiquée |
Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297Ada | |||||
Références d'évaluation des risques
1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. doi:10.1378/chest.11-2296
Méthode de prévention de la thrombose veineuse profonde
La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde peut impliquer un ou plusieurs des phénomènes suivants:
Thérapie mécanique (p. ex., dispositifs ou bas de compression, filtres veineux)
Traitement pharmacologique (dont une faible dose d'héparine non fractionnée, de l'héparine de bas poids moléculaire, de la warfarine, du fondaparinux, des anticoagulants oraux directs)
Le choix est fonction du niveau de risque du patient de thrombose veineuse profonde et du risque de saignement, du type de chirurgie (si c'est le cas), de la durée prévue du traitement préventif, des contre-indications, des effets indésirables, du coût relatif, de la facilité d'utilisation et de la pratique locale.
En règle générale, les patients subissant une chirurgie majeure doivent recevoir une prophylaxie mécanique ou pharmacologique, la prophylaxie mécanique étant préférable chez les patients présentant un risque hémorragique élevé (1, 2). Bien que les chirurgies majeures ne fassent pas l'objet d'une définition stricte, elles incluent généralement des interventions à haut risque telles que la chirurgie ouverte abdominale ou pelvienne, la chirurgie carcinologique, les traumatismes majeurs et les interventions nécessitant une immobilisation prolongée, tandis que les chirurgies mineures incluent des interventions laparoscopiques de courte durée ou des gestes portant sur les tissus mous. Dans le cas de certaines interventions à haut risque, une double prophylaxie, mécanique et pharmacologique, est suggérée. Dans le cas des patients subissant une chirurgie orthopédique majeure, telle qu'une arthroplastie totale de la hanche ou du genou, ou une chirurgie pour fracture de la hanche, une prophylaxie pharmacologique par anticoagulants oraux directs ou héparine de bas poids moléculaire, généralement pendant 10 à 35 jours, est recommandée (1, 3). Si le risque hémorragique est élevé, la prophylaxie mécanique constitue une option.
Dans le cas des patients qui subissent une résection transurétrale de la prostate, une cholécystectomie laparoscopique et pour la plupart des actes neurochirurgicaux, la prophylaxie pharmacologique n'est généralement pas recommandée.
Les patients hospitalisés pour des pathologies non chirurgicales aiguës ou critiques reçoivent habituellement une prophylaxie pharmacologique par héparine de bas poids moléculaire ou par héparine non fractionnée à faible dose (héparine non fractionnée ou héparine non fractionnée à faible dose) (4, 5). La prophylaxie mécanique est utilisée si le risque de saignement ou d'autres facteurs interdisent l'utilisation de l'héparine (4, 5). L'anticoagulation est généralement interrompue lors de la sortie de l'hôpital.
Thérapie mécanique pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde
Après l'intervention, la mobilisation précoce est susceptible de réduire le risque de thrombose veineuse profonde postopératoire.
Le bénéfice des bas de contention est discutable, sauf pour le patient chirurgical à faible risque et certains patients hospitalisés. Cependant, l'association des bas de contention et des autres mesures préventives pourrait être plus efficace que chacune de ces mesures isolées.
La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui alterne des cycles de gonflage et de dégonflage de jambières en plastique creuses, ce qui entraîne une compression externe des jambes et parfois des cuisses. La compression pneumatique intermittente peut être utilisée en association avec ou au lieu des anticoagulants après la chirurgie. La compression pneumatique intermittente est recommandée pour les patients subissant une chirurgie associée à un risque élevé de saignement chez lesquels l'utilisation d'anticoagulants peut être contre-indiquée (1, 2). La compression pneumatique intermittente est plus efficace pour prévenir les thromboses veineuses profondes des mollets que les thromboses veineuses profondes proximales. La compression pneumatique intermittente est contre-indiquée chez certains patients obèses qui peuvent ne pas être en mesure d'appliquer les dispositifs correctement.
En cas de très haut risque de thrombose veineuse profonde et de complications hémorragiques (p. ex., après un traumatisme majeur), une compression pneumatique intermittente est recommandée jusqu'à ce que le risque de saignement diminue et que les anticoagulants puissent être administrés (1, 2).
Les filtres de veine cave inférieure ne sont pas indiqués en prévention primaire de la thrombose veineuse profonde.
Traitement pharmacologique de prophylaxie de la thrombose veineuse profonde
La thromboprophylaxie médicamenteuse comprend l'utilisation d'anticoagulants.
Les héparines de bas poids moléculaire sont plus efficaces que l'héparine non fractionnée à faible dose pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire (6, 7, 8). L'héparine de bas poids moléculaire est l'agent privilégié pour les patients subissant des interventions non orthopédiques à risque modéré ou élevé, ainsi que pour les patients de médecine en phase aiguë ou critique (1, 2, 4, 5). Chez les patients subissant une chirurgie orthopédique majeure, les héparines de bas poids moléculaire peuvent également être utilisées en thromboprophylaxie, bien que les anticoagulants oraux directs soient généralement préférés (3). L'énoxaparine 30 mg en sous-cutané toutes les 12 heures, la daltéparine 5000 U en sous-cutané 1 fois/jour et la tinzaparine 4500 U en sous-cutané 1 fois/jour semblent avoir une efficacité comparable. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour est au moins aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire en cas de chirurgie non orthopédique, et est probablement plus efficace que l'héparine de bas poids moléculaire après une chirurgie orthopédique (9). La prophylaxie est habituellement interrompue à la sortie, sauf après une arthroplastie totale du genou ou de la hanche, ou une chirurgie pour fracture de hanche, où elle est poursuivie pendant 14 à 35 jours.
L'héparine non fractionnée à faible dose (héparine non fractionnée, ou héparine non fractionnée à faible dose) peut être utilisée chez les patients qui subissent une intervention non orthopédique à risque modéré ou élevé, une intervention orthopédique majeure, ou pour les patients hospitalisés en médecine; toutefois, dans la plupart des cas, les héparines de bas poids moléculaire sont préférées (1, 2, 5). La posologie est de 5000 unités en sous-cutané administrées 2 heures avant l'intervention chirurgicale et toutes les 8 à 12 heures par la suite pendant 7 à 10 jours ou jusqu'à ce que les patients soient totalement ambulatoires. Les patients alités mais ne subissant pas de chirurgie doivent recevoir 5000 U en sous-cutané toutes les 12 heures jusqu'à ce que les facteurs de risque disparaissent.
Les anticoagulants oraux directs (ACOD, p. ex., dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont préférés à l'héparine de bas poids moléculaire et à l'héparine non fractionnée pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire après une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou (1, 3, 7).
Le fondaparinux est une alternative aux héparines mais n'est pas un anticoagulant de première intention en raison du risque hémorragique et de la toxicité rénale (2, 3, 5).
La warfarine, avec un rapport international normalisé (INR) cible de 2,0 à 3,0, peut être utilisée en chirurgie orthopédique, mais d'autres agents sont préférés (1, 3).
Le rôle de l'aspirine dans la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde est principalement limité aux patients subissant une chirurgie de remplacement total de la hanche ou du genou (1, 3, 10).
Sous prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, il existe toujours un risque de saignement lors de l'utilisation d'anticoagulants.
Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde pour des populations sélectionnées
Pour la chirurgie orthopédique de la hanche et d'autres chirurgies des membres inférieurs, la thromboprophylaxie par certains anticoagulants oraux directs (p. ex., rivaroxaban, apixaban), une héparine de bas poids moléculaire, du fondaparinux ou de la warfarine à dose ajustée est recommandée (1, 3). En cas de prothèse totale de genou, et chez certains autres patients à haut risque chez qui les anticoagulants ne peuvent pas être administrés en raison d'un risque hémorragique élevé, la compression pneumatique intermittente est également bénéfique. Dans le cas de la chirurgie orthopédique, le traitement préventif peut être démarré avant ou après la chirurgie et poursuivi pendant 14 jours après un remplacement total du genou et 28 jours après un remplacement total de la hanche. Dans le cas de la chirurgie réparatrice d'une fracture de hanche, un traitement préventif doit être administré pendant 14 à 35 jours, selon le statut de mobilité du patient. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour semble plus efficace dans la prévention de la thrombose veineuse profonde que l'héparine de bas poids moléculaire en chirurgie orthopédique, mais peut être associé à un risque plus élevé de saignement (9).
Dans le cas de la neurochirurgie programmée, la prophylaxie mécanique est privilégiée (1). Dans le cas de la neurochirurgie ou de traumatisme chez les patients présentant un risque hémorragique faible à modéré dans lesquels une prophylaxie pharmacologique est utilisée, l'héparine de bas poids moléculaire à faible dose est la première option, ou bien l'héparine non fractionnée à faible dose est recommandée.
Le traitement préventif est également indiqué en cas de maladie médicale majeure nécessitant le repos au lit (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, insuffisance cardiaque). Une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire est efficace chez le patient qui n'est pas déjà traité par héparine ou thrombolytiques IV; la compression pneumatique intermittente et/ou des bas élastiques peuvent être utilisés lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués. Pour certains patients atteints de cancer et à haut risque (p. ex., ceux qui ont un cancer du pancréas avancé) et qui reçoivent une chimiothérapie, une prophylaxie primaire par héparine de bas poids moléculaire ou certains anticoagulants oraux directs (apixaban ou rivaroxaban) peut être envisagée (11, 12, 13, 14).
Chez les patients effectuant de longs voyages (p. ex., vol en avion > 4 h), la déambulation et des exercices pour les mollets sont recommandés plutôt que le port de bas de compression, l'aspirine ou les héparines de bas poids moléculaire (5). Cependant, dans le cas des voyageurs présentant 2 facteurs de risque de thrombose veineuse profonde (chirurgie récente, antécédents de thrombose veineuse profonde, personnes enceintes ou en postpartum, tumeur maligne évolutive, traitement hormonal substitutif, obésité), les bas de contention ou les héparines de bas poids moléculaire peuvent être envisagés.
Points clés
Le traitement de prévention de la thrombose veineuse profonde est nécessaire chez les patients alités qui ont une maladie grave et/ou chez ceux qui subissent certaines procédures chirurgicales.
Une mobilisation précoce, l'élévation des jambes, et un anticoagulant sont les mesures préventives recommandées; les patients qui ne doivent pas recevoir d'anticoagulants peuvent tirer profit de dispositifs de compression pneumatiques intermittents ou de bas élastiques.
