Les dysménorrhées sont des douleurs survenant au moment des règles. La douleur pelvienne peut survenir avec les règles ou les précéder de 1 à 3 jours. La douleur atteint un sommet 24 heures après le début des règles et s'atténue après 2 à 3 jours. Il s'agit souvent d'une crampe ou d'une douleur sourde et constante, mais elle peut être aiguë ou lancinante; elle peut irradier vers le dos ou les jambes.
Des céphalées, des nausées, une constipation ou une diarrhée, des lombalgies et une pollakiurie sont fréquemment associés à la dysménorrhée; des vomissements se produisent occasionnellement.
Parfois, la dysménorrhée est accompagnée par les symptômes d'un syndrome prémenstruel ou des saignements menstruels abondants et l'élimination de caillots sanguins.
La dysménorrhée interfère avec les activités quotidiennes chez 30% ou plus de femmes et peut entraîner des absences de l'école ou du travail (1). Les femmes qui ont une dysménorrhée ont une probabilité accrue d'avoir des douleurs pelviennes chroniques ou d'autres types de douleur chronique (2).
Références générales
1. Schoep ME, Nieboer TE, van der Zanden M, Braat DDM, Nap AW. The impact of menstrual symptoms on everyday life: a survey among 42,879 women. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(6):569.e1-569.e7. doi:10.1016/j.ajog.2019.02.048
2. Li R, Li B, Kreher DA, Benjamin AR, Gubbels A, Smith SM. Association between dysmenorrhea and chronic pain: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(3):350-371. doi:10.1016/j.ajog.2020.03.002
Étiologie de la dysménorrhée
Les dysménorrhées peuvent être
Primaire (absence de cause organique, plus courante)
Secondaire (due à une autre pathologie pelvienne sous-jacente)
Dysménorrhée primitive
La dysménorrhée primitive est idiopathique et ne peut être expliquée par d'autres troubles gynécologiques (1). La douleur est attribuée à des contractions utérines et à une ischémie, probablement médiée par les prostaglandines (p. ex., la prostaglandine F2-alpha, un stimulant myométrial et un vasoconstricteur puissants) et d'autres médiateurs inflammatoires produits dans l'endomètre sécrétoire et peut être associée à des contractions utérines prolongées et à une réduction du débit sanguin vers le myomètre (2).
Les facteurs contributifs peuvent comprendre:
Des taux élevés de prostaglandine F2-alpha dans le liquide menstruel
Flexion ou angle utérin; l'antéflexion, la rétroflexion et la rétroversion peuvent être associées à la dysménorrhée (utérus antéfléchi ou rétrofléchi) (3, 4)
Anxiété
La dysménorrhée primitive débute typiquement dans l'année qui suit la ménarche et survient presque toujours dans les cycles ovulatoires. La douleur commence généralement lorsque les menstruations débutent (ou juste avant) et persiste les 1 à 2 premiers jours; cette douleur, décrite comme spasmodique, est superposée à une douleur abdominale constante basse, qui peut irradier vers le dos ou la cuisse. Les patientes peuvent aussi avoir une sensation de malaise, une fatigue, des nausées, des vomissements, une diarrhée, des douleurs lombaires, ou des céphalées.
Les facteurs de risque de symptômes sévères sont les suivants:
Précocité de la ménarche
Menstruations longues ou abondantes
Nulliparité
Âge < 30 ans
Dépression, anxiété, ou niveaux élevés de stress
Tabagisme
Consommation excessive d'alcool
Antécédents familiaux de dysménorrhée
Les symptômes ont tendance à diminuer avec l'âge et après une première grossesse.
Dysménorrhée secondaire
Les symptômes de la dysménorrhée secondaire sont dus à des anomalies pelviennes. Quasiment toute anomalie ou tout processus susceptibles de toucher les viscères pelviens peuvent causer une dysménorrhée.
Les causes fréquentes de dysménorrhée secondaire comprennent les suivantes
Endométriose (cause la plus fréquente)
Des causes moins fréquentes comprennent les malformations congénitales (p. ex., utérus bicorne, utérus cloisonné, cloison vaginale transversale), les kystes et tumeurs de l'ovaire, une maladie inflammatoire pelvienne, une congestion pelvienne, des adhérences intra-utérines, et des dispositifs intra-utérins (DIU), en particulier DIU au cuivre.
Chez quelques femmes, la douleur se manifeste quand l'utérus tente d'évacuer les tissus par un orifice cervical extrêmement étroit (secondaire à une conisation, à une procédure d'exérèse par anse diathermique, cryothérapie). Rarement, la douleur provient d'un fibrome sous-muqueux pédiculé ou d'un polype de l'endomètre qui fait saillie dans le col.
Les facteurs de risque de dysménorrhée secondaire sont les mêmes que ceux de la dysménorrhée primaire.
La dysménorrhée secondaire commence habituellement pendant l'âge adulte sauf celle provoquée par des malformations congénitales.
Références pour l'étiologie
1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.
2. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1
3. Cagnacci A, Grandi G, Cannoletta M, Xholli A, Piacenti I, Volpe A. Intensity of menstrual pain and estimated angle of uterine flexion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(1):58-63. doi:10.1111/aogs.12266
4. Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, et al. Mobile uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;127(2):252-256. doi:10.1016/j.ejogrb.2005.11.026
Bilan d'une dysménorrhée
On peut identifier la dysménorrhée par les symptômes, puis déterminer si la dysménorrhée est primitive ou secondaire.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir complètement les antécédents menstruels, dont l'âge de début des règles, durée et quantité du débit, délai compris entre les menstruations, variabilité des temps et délais des symptômes en rapport avec les règles.
Les médecins doivent également poser des questions sur:
L'âge auquel les symptômes ont commencé
Leur nature et leur gravité
Les facteurs qui soulagent ou aggravent les symptômes (y compris les effets des contraceptifs)
Le degré de perturbation de la vie quotidienne
L'effet sur l'activité sexuelle
La présence de douleurs pelviennes sans rapport avec les menstruations
Réponse aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Antécédents de dyspareunie ou d'infertilité (associés à l'endométriose)
La revue des systèmes doit comprendre les symptômes d'accompagnement tels que nausées cycliques, vomissements, ballonnement, diarrhée et une fatigue.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, dont l'endométriose, l'adénomyose ou les fibromes utérins. La méthode de contraception doit être vérifiée, en posant spécifiquement des questions sur les dispositifs intra-utérins.
Les antécédents chirurgicaux doivent identifier les procédures qui augmentent le risque de dysménorrhée, telles que la conisation cervicale et l'ablation de l'endomètre.
Examen clinique
L'examen pelvien se concentre sur la détection des causes de dysménorrhée secondaire. Le col est examiné à la recherche d'une sensibilité, d'un écoulement, d'une sténose cervicale ou d'un polype prolabé ou d'un fibrome. Un examen bimanuel est effectué pour rechercher des masses utérines et une consistance utérine (un utérus spongieux est observé dans l'adénomyose), des masses annexielles, un épaississement du septum rectovaginal, une induration du cul-de-sac de Douglas et une nodularité du ligament utérosacré.
L'abdomen est examiné à la recherche de signes anormaux, dont des signes de péritonite.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants en cas de dysménorrhée:
Douleur nouvelle ou soudaine
Douleurs sans rémission
Fièvre
Écoulement cervical purulent
Preuves de péritonite
Interprétation des signes
Les signes d'alarme font évoquer une cause de douleur pelvienne autre qu'une dysménorrhée.
La dysménorrhée primitive est suspectée si:
Les symptômes débutent peu après la ménarche ou pendant l'adolescence.
La dysménorrhée secondaire est suspectée si:
Les symptômes commencent après l'adolescence.
La douleur est diffuse, constante et pas toujours synchronisée avec le début des menstruations (1).
Les patientes qui présentent des causes connues, dont une adénomyose utérine, des fibromes utérins, un orifice cervical étroit, une masse saillante en dehors de l'orifice cervical ou, en particulier, une endométriose.
L'endométriose est évoquée en cas de masses annexielles, d'épaississement du septum rectovaginal, d'induration du cul-de-sac de Douglas, de nodosités des ligaments utérosacrés, ou, parfois, de lésions non spécifiques vaginales, vulvaires ou du col utérin.
Examens complémentaires
Les examens visent à éliminer des troubles gynécologiques structurels. La plupart des patientes doivent avoir:
Un test de grossesse
Échographie pelvienne
Un test de grossesse doit être effectué chez toutes les femmes en âge de procréer qui présentent des douleurs pelviennes. Si une maladie pelvienne inflammatoire est suspectée, des cultures cervicales sont effectuées.
L'échographie pelvienne est très sensible dans la détection des masses pelviennes (p. ex., kystes ovariens, fibromes, endométriose, adénomyose utérine), et elle peut localiser des dispositifs intra-utérins mal positionnés.
Si ces tests ne sont pas concluants et que les symptômes persistent, une hystérosalpingographie ou une sonohystérographie peuvent être effectuées pour identifier des polypes endométriaux, des fibromes sous-muqueux ou des anomalies congénitales. L'IRM peut être nécessaire pour caractériser complètement les anomalies congénitales.
Si les résultats de tous les autres tests ne sont pas concluants, une laparoscopie peut être effectuée, en particulier si une endométriose est suspectée.
Référence pour l'évaluation
1. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1
Traitement de la dysménorrhée
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont considérés comme un traitement de première intention, car la libération de prostaglandines est impliquée dans la physiopathologie de la dysménorrhée.
Souvent contraceptifs hormonaux
Traitement des troubles sous-jacents
S'ils sont identifiés, les troubles provoquant une dysménorrhée sont traités (p. ex., par la chirurgie pour enlever les fibromes).
Mesures générales
Des mesures visant à améliorer le bien-être général de la patiente (p. ex., repos et sommeil adéquats, exercice régulier) peuvent être utiles. Certaines patientes trouvent qu'un coussin chauffant (utilisé en toute sécurité pour éviter les brûlures) appliqué sur la partie inférieure de l'abdomen ou un massage abdominal soulage la douleur.
D'autres interventions ont été suggérées comme étant potentiellement efficaces. Ils comprennent un régime pauvre en graisses et des suppléments nutritionnels, tels que des acides gras oméga-3, des graines de lin, du magnésium, de la vitamine B1, de la vitamine E et du zinc. Peu de données confirment l'utilité de ces interventions; cependant, elles sont à faible risque.
Les femmes qui ont une dysménorrhée primaire seront rassurées en ce qui concerne l'absence d'autres troubles gynécologiques.
Médicaments
Si la douleur est perturbante, les AINS (qui soulagent la douleur et inhibent les prostaglandines) sont généralement essayés. Un AINS est habituellement débuté 24 à 48 heures avant les règles et poursuivi pendant le 1er ou les 2 premiers jours du cycle. Il existe peu de preuves de la supériorité d'un AINS particulier en termes de soulagement de la douleur ou d'innocuité, et aucune preuve que les inhibiteurs spécifiques de la COX-2 soient plus efficaces (1).
Le contraceptif œstro-progestatif est habituellement efficace (2). L'œstrogène bloque l'ovulation et le progestatif amincit la muqueuse endométriale, ce qui diminue l'acide arachidonique destiné à la synthèse de prostaglandines, réduisant ainsi le flux sanguin et les contractions pendant les menstruations (3).
D'autres thérapies hormonales peuvent aussi être efficaces dans la dysménorrhée primaire ou comme traitement de la dysménorrhée secondaire due à l'endométriose. Les options de thérapie progestative incluent les progestatifs oraux (p. ex., contraceptifs oraux à progestatif seul, diénogest oral), les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel, les implants d'étonogestrel ou l'acétate de médroxyprogestérone injectable. Les agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) étaient efficaces pour diminuer la dysménorrhée mais peuvent avoir des effets secondaires liés à de faibles taux d'œstrogène (4). Le danazol est aussi une option, mais est rarement utilisé en raison des effets indésirables androgéniques.
Les médicaments tocolytiques (p. ex., patchs transdermiques de nitroglycérine, bloqueurs des canaux calciques), qui inhibent les contractions utérines, n'ont pas été bien étudiés mais peuvent être bénéfiques chez certaines patientes (5).
Autres traitements
Les interventions chirurgicales sont des options pour traiter les causes gynécologiques de la dysménorrhée secondaire. L'endométriose peut être traitée chirurgicalement par fulguration des lésions. Les léiomyomes utérins peuvent être traités par l'embolisation de l'artère utérine ou la myomectomie. La sténose cervicale peut être traitée par dilatation cervicale mécanique. L'ablation endométriale peut être efficace si la dysménorrhée est associée à des saignements menstruels abondants. L'hystérectomie est le traitement définitif de la dysménorrhée.
Les traitements pour moduler ou ablater les voies nerveuses sont des options dans le cas de certaines patientes. Stimulation nerveuse électrique transcutanée a été trouvée efficace (6). En cas de douleur rebelle d'origine inconnue, une neurectomie présacrée laparoscopique ou une ablation nerveuse utérosacrée s'est révélée efficace chez certaines patientes pendant des périodes allant jusqu'à 12 mois (7).
Les approches de soins de mode de vie ou complémentaires qui ont été évaluées comprennent l'exercice, le yoga, l'hypnose, l'acupuncture, l'acupression, la thérapie chiropratique et la thermothérapie.
L'utilisation de suppléments alimentaires (p. ex., gingembre, vitamine E) et de cannabinoïdes a également été proposée, mais nécessite des études supplémentaires.
Références pour le traitement
1. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD001751. Published 2015 Jul 30. doi:10.1002/14651858.CD001751.pub3
2. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096
3. Schroll JB, Black AY, Farquhar C, Chen I. Combined oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD002120. Published 2023 Jul 31. doi:10.1002/14651858.CD002120.pub4
4. Yan H, Shi J, Li X, et al. Oral gonadotropin-releasing hormone antagonists for treating endometriosis-associated pain: a systematic review and network meta-analysis. Fertil Steril. 2022;118(6):1102-1116. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.08.856
5. Kirsch E, Rahman S, Kerolus K, et al. Dysmenorrhea, a Narrative Review of Therapeutic Options. J Pain Res. 2024;17:2657-2666. Published 2024 Aug 15. doi:10.2147/JPR.S459584
6. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(1):CD002123. doi:10.1002/14651858.CD002123
7. Daniels J, Gray R, Hills RK, et al. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(9):955-961. doi:10.1001/jama.2009.1268
Lignes directrices pour la dysménorrhée
Voici une liste de directives de pratique clinique de sociétés médicales professionnelles ou gouvernementales concernant ce problème médical (ceci n'est pas une liste exhaustive):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018 (reaffirmed 2021).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Obstructive Uterovaginal Anomalies. 2019 (reaffirmed 2021).
Points clés
Les dysménorrhées sont des douleurs survenant au moment des règles. La douleur pelvienne peut survenir avec les règles ou les précéder de 1 à 3 jours.
La plupart des cas de dysménorrhée sont primaires (idiopathiques).
Les causes courantes de dysménorrhée secondaire comprennent l'endométriose, l'adénomyose utérine, les léiomyomes et la sténose cervicale.
Évaluer par l'anamnèse, l'examen pelvien et, habituellement, l'échographie transvaginale.
Traiter par un AINS et/ou un contraceptif œstrogène/progestatif. D'autres thérapies hormonales qui suppriment l'ovulation et/ou réduisent le flux menstruel peuvent également être efficaces.
Les approches de soins de mode de vie ou complémentaires n'ont pas été prouvées, mais présentent un faible risque (p. ex., exercice, hypnose).
L'intervention chirurgicale ou l'ablation nerveuse doit être réservée aux échecs du traitement médical ou aux patientes qui souhaitent un traitement définitif.
