Dans l'insuffisance ovarienne primaire, les ovaires ne libèrent pas régulièrement d'ovules et ne produisent pas suffisamment d'hormones malgré un taux élevé de gonadotrophines circulantes (en particulier d'hormone folliculo-stimulante [FSH]) chez la femme de 40 ans. Le diagnostic repose sur le dosage des concentrations de FSH et d'œstradiol. Typiquement, le traitement associe des œstrogènes et des progestatifs.
Dans l'insuffisance ovarienne primaire, les ovaires cessent de fonctionner normalement chez les femmes qui ont < 40 ans. Ce trouble était appelé insuffisance ovarienne prématurée ou ménopause prématurée; cependant ces termes sont trompeurs car les femmes présentant une insuffisance ovarienne primaire peuvent continuer à avoir des menstruations et leurs ovaires peuvent parfois continuer à fonctionner. Ainsi, un diagnostic d'insuffisance ovarienne primitive ne signifie pas toujours qu'une grossesse est impossible. En outre, cette maladie ne signifie pas que la femme vieillit prématurément mais seulement que ses ovaires ne fonctionnent plus normalement.
En cas d'insuffisance ovarienne primitive, les ovaires
Ne libèrent plus d'ovules ou ne les libèrent que par intermittence
Arrêtent de produire des hormones (œstrogènes, progestérone, et testostérone) ou ne les produisent que par intermittence
Étiologie de l'insuffisance ovarienne primitive
L'insuffisance ovarienne primitive a des causes diverses (voir tableau Causes fréquentes d'insuffisance ovarienne prématurée), dont les suivants:
Le nombre de follicules ovariens présents à la naissance est insuffisant.
Le taux d'atrésie folliculaire est accéléré lorsque les ovaires sont lésés par une intervention chirurgicale, une chimiothérapie ou une radiothérapie.
Les follicules sont dysfonctionnels (comme cela se produit en cas de dysfonctionnement ovarien auto-immun).
Certains troubles génétiques sont présents.
Les anomalies génétiques qui peuvent provoquer une insuffisance ovarienne primitive comprennent
Syndrome de Turner (45,X ou mosaïque 45,X/46,XX ou 45,X/47,XXX)
Syndrome du X fragile (causé par une prémutation du gène FMR1)
Les anomalies génétiques qui comportent un chromosome Y peuvent également provoquer une insuffisance ovarienne primaire. Ces troubles augmentent le risque de cancer à cellules germinales de l'ovaire, dont le diagnostic est généralement posé à l'âge de 35 ans.
Symptomatologie de l'insuffisance ovarienne primitive
Chez la femme présentant une insuffisance ovarienne primaire occulte ou biochimique (voir Classification, ci-dessous), le seul signe peut être une infertilité inexpliquée. Les femmes qui ont une insuffisance ovarienne primitive ou prématurée ont généralement, une aménorrhée ou une hémorragie irrégulière et souvent des symptômes de déficit en œstrogènes (p. ex., ostéoporose, vaginite atrophique, diminution de la libido). Ils peuvent également avoir des changements d'humeur, dont une dépression.
Les ovaires sont généralement de petite taille et à peine palpables, mais parfois leur volume est augmenté, généralement lorsque la cause est un trouble à médiation immunitaire. Les femmes peuvent également présenter une symptomatologie de la maladie causale (p. ex., une dysmorphie faciale due à un syndrome de Turner; une déficience intellectuelle, des signes dysmorphiques et un autisme dû à un syndrome de l'X fragile, rarement, une hypotension orthostatique, une hyperpigmentation, et une diminution de la pilosité axillaire et pubienne due à une insuffisance surrénalienne).
Sauf si les femmes présentant une insuffisance ovarienne primitive reçoivent un traitement œstrogénique jusqu'à environ l'âge de 51 ans (l'âge moyen de la ménopause), le risque d'ostéoporose, de démence, de maladie de Parkinson, de dépression et de coronaropathie est augmenté.
Si l'insuffisance ovarienne primaire est provoquée par une maladie auto-immune, les femmes sont à risque d'insuffisance surrénale primaire potentiellement mortelle (maladie d'Addison).
Diagnostic de l'insuffisance ovarienne primitive
Taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'œstradiol
Tests de la fonction thyroïdienne, glycémie à jeun, électrolytes et créatinine
Parfois, tests génétiques
L'insuffisance ovarienne primitive est suspectée chez la femme de < 40 ans qui a une infertilité inexpliquée, des anomalies du cycle menstruel ou des symptômes de carence en œstrogènes (1).
Un test de grossesse est pratiqué, et l'hormone folliculo-stimulante sérique (FSH) et les taux d'œstradiol sont mesurés sur une base hebdomadaire pendant 2 à 4 semaines; si les taux de FSH sont élevés (> 20 mUI/mL, mais habituellement > 30 mUI/mL) et si les taux d'œstradiol sont bas (habituellement < 20 pg/mL), une insuffisance ovarienne est confirmée. Puis, d'autres tests sont pratiqués en fonction desquels la cause sera suspectée.
Étant donné que l'hormone antimüllérienne n'est produite que dans de petits follicules ovariens, les taux sanguins de cette hormone ont été utilisés pour tenter de diagnostiquer la diminution de la réserve ovarienne. Les taux normaux se situent entre 1,5 et 4,0 ng/mL. Un niveau très faible suggère une diminution de la réserve ovarienne. Les endocrinologues de la reproduction utilisent les taux d'hormones antimüllériennes pour prédire quelles femmes répondront mal aux médicaments de fertilité et généralement quels couples sont moins susceptibles de répondre à un traitement de fertilité. L'hormone antimüllérienne peut être prélevée à tout moment du cycle menstruel. De nouveaux tests hormonaux antimüllériens plus sensibles peuvent aider les médecins à diagnostiquer la ménopause précoce.
Le conseil génétique et le dépistage de la prémutation FMR1 sont indiqués si les femmes ont des antécédents familiaux d'insuffisance ovarienne primitive ou si elles ont un handicap intellectuel, un tremblement, ou une ataxie. Le caryotype est déterminé en cas d'insuffisance ovarienne confirmée chez une femme de < 35 ans ou si une prémutation de FMR1 est suspectée.
Si le caryotype est normal ou si une cause auto-immune est suspectée, une recherche d'anticorps anti-surrénaliens et anti-21 hydroxylase sériques (les auto-anticorps anti-glande surrénale) est effectuée.
Les tests de recherche des anticorps anti-ovariens ne sont pas recommandés parce qu'ils sont peu précis (2).
En cas de suspicion de cause auto-immune, des examens à la recherche d'une hypothyroïdie auto-immune sont également effectués; ils comprennent la mesure de la thyréostimuline (TSH), de la thyroxine (T4), des anticorps anti-thyroperoxydase et des anticorps anti-thyroglobulines.
Si une insuffisance surrénalienne est suspectée, la mesure d'un taux de cortisol du matin ou d'un test de stimulation par l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) peut confirmer le diagnostic.
D'autres tests de dysfonctionnement auto-immunitaire doivent être effectués; ils comprennent une NFS, vitesse de sédimentation érythrocytaire, la mesure de l'anticorps antinucléaire et du facteur rhumatoïde.
La densité osseuse est mesurée si les femmes ont des symptômes ou des signes de carence en œstrogènes.
La biopsie ovarienne n'est pas indiquée.
Classification
L'insuffisance et la défaillance ovariennes prématurées peuvent être classées en fonction des signes cliniques et des taux sériques de FSH:
Une insuffisance ovarienne primitive occulte (réserve ovarienne diminuée): infertilité inexpliquée et taux de FSH sérique basal normal
Insuffisance ovarienne biochimique primitive: infertilité inexpliquée et taux de FSH sérique basal élevé
Insuffisance ovarienne primaire manifeste: cycles menstruels irréguliers et taux de FSH sérique basal élevé
Insuffisance ovarienne prématurée: cycles menstruels irréguliers ou occasionnels pendant des années, possibilité de grossesse et taux de FSH sérique basale élevé
Ménopause prématurée: aménorrhée, infertilité permanente et déplétion complète des follicules primordiaux
Références diagnostiques
1. Stuenkel CA, Gompel A, Davis SR, et al: Approach to the patient with new-onset secondary amenorrhea: Is this primary ovarian insufficiency? J Clin Endocrinol Metab 107 (3):825–835, 2022. doi: 10.1210/clinem/dgab766
2. Novosad JA, Kalantaridou SN, Tong ZB, Nelson LM: Ovarian antibodies as detected by indirect immunofluorescence are unreliable in the diagnosis of autoimmune premature ovarian failure: A controlled evaluation. BMC Womens Health 3 (1):2, 2003. doi: 10.1186/1472-6874-3-2 PMID: 12694633; PMCID: PMC153539.
Traitement de l'insuffisance ovarienne prématurée
Les contraceptifs œstro-progestatifs ou l'hormonothérapie (hormonothérapie combinée ou hormonothérapie substitutive)
Fécondation in vitro si une grossesse est désirée
Les femmes qui ont une insuffisance ovarienne primitive et qui ne désirent pas de grossesse peuvent être traitées par des contraceptifs oestro-progestatifs (cycliques ou à cycle prolongé) ou par un traitement œstro-progestatif (cyclique ou continu).
Un œstro-progestatif cyclique (traitement hormonal d'association) est prescrit jusqu'à environ 51 ans (l'âge moyen de la ménopause) à moins que ces hormones sont contre-indiquées (1); ce traitement soulage les symptômes liés à la carence en œstrogènes et contribue à maintenir la densité osseuse et prévenir les coronaropathies, la maladie de Parkinson, les changements d'humeur (dont la dépression), la vaginite atrophique, et la démence. Une fois que les femmes ont atteint l'âge moyen de la ménopause, la poursuite du traitement hormonal dépend des circonstances individuelles de la femme (p. ex., gravité des symptômes, risque de fractures).
Dans le cas des femmes qui désirent un enfant, une possibilité est la fécondation in vitro avec don d'ovocytes associée à des œstrogènes exogènes et à un progestatif, qui permet à l'utérus d'accueillir l'embryon transféré. L'âge de la donneuse d'ovocyte est plus important que l'âge de la bénéficiaire. Cette technique est assez efficace, mais même sans utiliser cette technique, certaines femmes présentant une insuffisance ovarienne primitive diagnostiquée tombent enceintes. Aucun traitement n'a été prouvé augmenter le taux d'ovulation ou restaurer la fertilité chez les femmes présentant une insuffisance ovarienne primitive. Cependant, la restauration de la fertilité est à l'étude.
D'autres options pour les femmes qui désirent une grossesse comprennent la cryoconservation de tissu ovarien, des ovocytes ou des embryons et le don d'embryons. Ces techniques peuvent être utilisées avant ou pendant l'insuffisance ovarienne, en particulier chez les patientes atteintes d'un cancer. Les ovaires des adultes et des nouveau-nés possèdent un nombre limité de cellules souches germinales qui peuvent proliférer de façon constante pendant des mois et produire des ovocytes matures in vitro; ces cellules pourraient à l'avenir être utilisées pour développer des traitements de l'infertilité. La transplantation de tissu ovarien a été couronnée de succès et, à l'avenir, peut devenir une option pour les femmes qui ne sont plus fertiles (2).
Environ 5 à 10% des femmes qui ont une insuffisance ovarienne primaire finissent par devenir enceintes sans traitement de fertilité.
Sauf contre-indication, l'hormonothérapie ou les contraceptifs œstro-progestatifs sont recommandés plutôt que d'autres traitements spécifiques des os (p. ex., les bisphosphonates) pour prévenir la perte osseuse chez les femmes présentant une insuffisance ovarienne prématurée; ces traitements sont administrés jusqu'à ce que les femmes atteignent l'âge moyen de la ménopause (environ 51 ans), moment où le traitement peut être réévalué.
Pour prévenir l'ostéoporose, les femmes présentant une insuffisance ovarienne primaire doivent consommer une quantité suffisante de calcium et de vitamine D (dans le régime alimentaire et/ou sous forme de suppléments).
Les femmes qui ont un chromosome Y doivent subir une ovariectomie bilatérale par laparotomie ou laparoscopie parce que le risque de cancer des cellules germinales de l'ovaire est augmenté.
Références pour le traitement
1. Committee on Gynecologic Practice: Committee Opinion No. 698: Hormone therapy in primary ovarian insufficiency. Obstet Gynecol 129 (5):e134–e141, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002044
2. Sheshpari, S., Shahnazi, M., Mobarak, H. et al: Ovarian function and reproductive outcome after ovarian tissue transplantation: A systematic review. J Transl Med 17:396, 2019.
Points clés
Suspecter une insuffisance ovarienne primitive en cas d'anomalies menstruelles inexpliquées, d'infertilité, ou en cas de symptômes de carence en œstrogènes.
Confirmer le diagnostic par la mesure de la FSH (qui est élevée, habituellement > 30 mUI/mL) et de l'œstradiol (qui est faible, généralement < 20 pg/mL).
Mesurer le taux d'hormone antimüllérienne pour prédire quelles sont les femmes qui pourraient mal répondre aux traitements de l'infertilité.
Si une cause auto-immune est identifiée, recherchez d'autres troubles auto-immuns.
Sauf contre-indications, prescrire un œstro-progestatif cyclique (traitement hormonal combiné) qui sera prise jusque l'âge de 51 ans (l'âge moyen de la ménopause) pour maintenir la densité osseuse et soulager les symptômes et complications de la carence œstrogénique.
