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Maladie pelvienne inflammatoire

Par

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne inflammatoire peut être transmise sexuellement. La symptomatologie comprend habituellement une douleur abdomino-pelvienne, un écoulement cervical et des métrorragies irrégulières. Les complications à long terme comprennent l'infertilité, la douleur pelvienne chronique et la grossesse extra-utérine. Le diagnostic est établi par Polymerase Chain Reaction (PCR) des prélèvements cervicaux à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia, par l'examen microscopique de pertes cervicales (habituellement) et par échographie ou laparoscopie (parfois). Le traitement repose sur les antibiotiques.

La maladie pelvienne inflammatoire peut toucher le col, l'utérus, les trompes de Fallope et/ou les ovaires. L'infection du col (cervicite) entraîne un écoulement mucopurulent. Les infections des trompes de Fallope (salpingite), de l'utérus (endométrite) et des ovaires (ovarite) ont tendance à se produire en même temps. Si elle est grave, l'infection peut se propager aux ovaires (ovarite) puis au péritoine (péritonite). Une salpingite avec endométrite et ovarite, avec ou sans péritonite, est souvent appelée salpingite, même si d'autres structures sont impliquées. Le pus peut s'accumuler dans les trompes (pyosalpinx) et un abcès peut se former (abcès tubo-ovarien).

Étiologie

La maladie pelvienne inflammatoire est due à une prolifération des microrganismes provenant du vagin et du col et remontant dans l'utérus et les trompes de Fallope. Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire; ils sont transmis sexuellement. Mycoplasma genitalium, qui est également transmis sexuellement, peut également causer ou contribuer à une maladie pelvienne inflammatoire. L'incidence de la maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmissible diminue; à < 50% des patientes qui ont un test de maladie pelvienne inflammatoire aigu positif pour la gonorrhée ou l'infection à chlamydia.

La maladie pelvienne inflammatoire implique habituellement également d'autres bactéries aérobies et anaérobies, dont des agents pathogènes de la vaginite bactérienne. Des microrganismes vaginaux tels que Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, des bacilles à Gram négatif entériques peuvent être impliqués dans la maladie pelvienne inflammatoire, de même qu'Ureaplasma sp. L'inflammation vaginale et la vaginose bactérienne contribuent à la propagation ascendante des microrganismes vaginaux.

Facteurs de risque

La maladie pelvienne inflammatoire est fréquente chez la femme de < 35 ans. Elle est rare avant les premières règles, après la ménopause et pendant la grossesse.

Les facteurs de risque comprennent

  • Antécédent de maladie pelvienne inflammatoire

  • Présence d'une vaginite bactérienne ou de toute infection sexuellement transmissible

Les autres facteurs de risque, en particulier pour les maladies pelviennes inflammatoires gonococciques ou à Chlamydia, comprennent

  • Jeune âge

  • Race non blanche

  • Bas statut socioéconomique

  • Plusieurs partenaires sexuels ou nouveaux partenaires sexuels ou un partenaire qui n'utilise pas de préservatif

  • Irrigations vaginales

Symptomatologie

La maladie pelvienne inflammatoire entraîne souvent des douleurs abdominales basses, de la fièvre, un écoulement cervical et des saignements utérins anormaux, en particulier pendant ou après les règles.

Cervicite

Dans la cervicite, le col est rouge et saigne facilement. Des leucorrhées mucopurulentes sont fréquentes; généralement, elles sont jaune-vert et on peut les voir s'écouler du canal endocervical.

Salpingite aiguë

Des douleurs abdomino-pelviennes sont habituellement présentes et bilatérales mais peuvent être unilatérales, même si les deux trompes sont atteintes. La douleur peut également être ressentie dans l'abdomen supérieur. Des nausées et des vomissements sont fréquents quand la douleur est intense. Des métrorragies (causées par une endométrite) et de la fièvre apparaissent chez jusqu'à 1/3 des patientes.

Aux stades précoces, les symptômes peuvent être légers ou absents. Plus tardivement, la sensibilité à la mobilisation cervicale, la défense musculaire et une augmentation des douleurs à la décompression sont fréquentes.

Parfois, une dyspareunie ou une dysurie sont observées.

Nombre de femmes souffrant d'une inflammation suffisamment grave pour provoquer des cicatrices ont peu ou pas de symptômes.

Une maladie pelvienne inflammatoire due à N. gonorrhoeae est habituellement plus aiguë et provoque des symptômes plus graves que ceux dus à C. trachomatis, qui peut être indolente. La maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium, comme celle due à C. trachomatis, est également légère et doit être évoquée chez les femmes qui ne répondent pas à la thérapie de première ligne des maladies pelviennes inflammatoires.

Complications

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite provoquant des douleurs du quadrant supérieur droit) peut résulter d'une salpingite aiguë à gonocoque ou à chlamydia. L'infection peut se chroniciser, avec des exacerbations et des rémissions intermittentes.

Un abcès tubo-ovarien (collection de pus dans les annexes) se développe chez environ 15% des femmes qui ont une salpingite. Il peut accompagner une infection aiguë ou chronique et est plus probable en cas de retard thérapeutique ou de traitement incomplet. La douleur, la fièvre et des symptômes péritonéaux sont habituellement présents et peuvent être sévères. Une masse annexielle peut être palpable, bien qu'une douleur extrême puisse limiter les possibilités d'examen. L'abcès peut se rompre, entraînant des symptômes progressivement sévères et parfois un choc septique.

L'hydrosalpinx (distension tubaire liquidienne par obstruction du pavillon des trompes) est habituellement asymptomatique, mais peut être responsable d'une pesanteur pelvienne, d'une douleur pelvienne chronique ou d'une dyspareunie et/ou infertilité.

La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

Diagnostic

  • Forte suspicion

  • Polymerase Chain Reaction (PCR)

  • Test de grossesse

Une maladie pelvienne inflammatoire doit être suspectée quand les femmes en âge de procréer, en particulier celles qui présentent des facteurs de risque, ont des douleurs abdominales basses ou des pertes cervicales ou vaginales inexpliquées. Une maladie pelvienne inflammatoire est évoquée lorsque des métrorragies irrégulières, des dyspareunies ou une dysurie restent inexpliquées. La maladie pelvienne inflammatoire est plus probable en cas de douleur abdomino-pelvienne, de douleur annexielle unilatérale ou bilatérale et de douleur à la mobilisation du col. Une masse palpable annexielle suggère un abcès tubo-ovarien. Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.

Si on suspecte la présence d'une maladie pelvienne inflammatoire, des prélèvements cervicaux analysés par PCR à la recherche de N. gonorrhoeae et C. trachomatis (avec une sensibilité et spécificité d'environ 99%) et un test de grossesse est effectué. Si la PCR n'est pas disponible, des cultures sont effectuées. Cependant, l'infection des voies hautes est possible même en cas de prélèvements cervicaux négatifs. À ce moment, l'écoulement cervical est habituellement examiné pour confirmer la présence de pus; une coloration de Gram ou un examen sur montage humide sous sérum physiologique est pratiqué mais ces examens ne sont ni sensibles ni spécifiques.

Si une patiente ne peut pas être examinée du fait de la douleur, une échographie est faite dès que possible.

La numération des globules blancs peut être élevée mais n'est pas utile au diagnostic.

Si le test de grossesse est positif, une grossesse extra-utérine, qui peut entraîner une symptomatologie semblable, doit être envisagée.

Les autres causes fréquentes de douleur pelvienne comprennent l'endométriose, la torsion annexielle, la rupture d'un kyste ovarien et une appendicite. Les signes différenciant ces troubles sont traités ailleurs.

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis peut ressembler à une cholécystite aiguë mais peut habituellement être différencié par la découverte d'une salpingite pendant l'examen du pelvis et, si nécessaire, à l'échographie.

Pièges à éviter

  • Si les signes cliniques suggèrent une maladie pelvienne inflammatoire mais que le test de grossesse est positif, rechercher une grossesse extra-utérine.

Si une masse annexielle ou pelvienne est suspectée cliniquement ou si une patiente ne répond pas aux antibiotiques au bout de 48 à 72 h, l'échographie est faite aussitôt que possible pour éliminer un abcès tubo-ovarien, un pyosalpinx et des troubles non liés à la maladie pelvienne inflammatoire (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion annexielle).

Si le diagnostic est incertain après échographie, une laparoscopie doit être effectuée; du liquide péritonéal purulent observé par laparoscopie est l'examen de référence pour le diagnostic.

Traitement

  • Des antibiotiques pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis, et parfois d'autres microrganismes

Les antibiotiques sont administrés empiriquement pour couvrir N. gonorrhoeae et C. trachomatis et sont adaptés secondairement aux résultats de l'antibiogramme. Un traitement empirique est nécessaire chaque fois que le diagnostic est en cause pour plusieurs raisons:

  • Les tests (test en particulier tests au lit du patient) ne sont pas concluants.

  • Le diagnostic basé sur des critères cliniques peut être imprécis.

  • Ne pas traiter les maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut entraîner de graves complications.

Pièges à éviter

  • Traiter empiriquement la maladie pelvienne inflammatoire chaque fois que le diagnostic est évoqué parce que les tests (en particulier au lit du patient) ne permettent pas d'obtenir de certitude, le diagnostic fondé sur des critères cliniques peut être imprécis, et ne pas traiter des maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut entraîner de graves complications.

L'hospitalisation de la patiente qui présente une cervicite ou une maladie pelvienne inflammatoire cliniquement légère à modérée n'est pas nécessaire. Protocoles de traitement ambulatoire (voir tableau Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires) visent généralement également à éradiquer vaginose bactérienne, qui coexiste souvent.

Les partenaires sexuels des patientes infectées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis doivent être traités.

Tableau
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Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires*

Traitement

Protocole

Autres protocoles

Parentéral†

Protocole A: céfotétan 2 g IV toutes les 12 h

ou

Céfoxitine 2 g IV toutes les 6 h

plus

Doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures

Protocole B: clindamycine 900 mg IV toutes les 8 h

plus

Gentamicine 2 mg/kg (dose de charge) IV ou IM, suivi d'une dose d'entretien (1,5 mg/kg) toutes les 8 h; éventuellement substitution de l'administration quotidienne simple (3-5 mg/kg 1 fois/jour)

Ampicilline/sulbactam 3 g IV toutes les 6 h

plus

Doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures

Oral et IM‡

Protocole A: ceftriaxone 250 mg IM en une seule dose plus

plus

Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

avec ou sans

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

Protocole B: céfoxitine 2 g IM en une seule dose avec probénécide 1 g par voie orale administré en même temps en une seule dose

plus

Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

avec ou sans

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

Protocole C: une autre céphalosporine parentérale de 3e génération (p. ex., ceftizoxime, céfotaxime)

plus

Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

avec ou sans

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

Protocole D: azithromycine 500 mg IV 1 fois/jour en 1 ou 2 doses, suivie de 250 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 12-14 jours

avec ou sans

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

Protocole E: azithromycine 1 g par voie orale 1 fois/semaine pendant 2 semaines

plus

Ceftriaxone 250 mg IM en une seule dose plus

avec ou sans

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

Protocole F:§ une fluoroquinolone (p. ex., lévofloxacine 500 mg par voie orale 1 fois/jour, ofloxacine 400 mg par voie orale 2 fois/jour ou moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 14 jours)

plus

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours

*Les recommandations sont celles des Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR 64 (RR3):1–137, 2015. Disponible à www.cdc.gov/std/treatment.

†L'efficacité clinique du traitement parentéral et oral dans les formes légères à modérément sévères de maladie pelvienne inflammatoire semble similaire. L'expérience clinique doit guider la transition vers le traitement oral, qui peut habituellement être débuté dans les 24-48 h de l'amélioration clinique.

‡Le traitement par voie orale peut être envisagé pour une maladie pelvienne inflammatoire aiguë légère à modérément sévère car l'évolution des signes cliniques sous thérapie orale et parentérale est similaire. Si les patientes ne répondent pas au traitement par voie orale dans les 72 h, elles doivent être réévaluées afin de confirmer le diagnostic et la thérapie parentérale doit être administrée en ambulatoire ou en hospitalisation.

§Ce protocole peut être envisagé si la céphalosporine parentérale n'est pas utilisable, si la prévalence et le risque individuel de gonorrhée sont faibles et si un suivi est probable. Les examens pour rechercher une gonorrhée doivent être effectués avant le début du traitement; si les résultats sont positifs, les procédures suivantes sont recommandées:

  • Culture positive pour la gonorrhée: traitement fonction des résultats des cultures et de l'antibiogramme

  • Si l'identification de Neisseria gonorrhoeae résistant aux quinolones ou la sensibilité aux antimicrobiens ne peuvent être vérifiées: consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses.

Si les patientes ne s'améliorent pas après un traitement qui couvre les agents pathogènes habituels, une maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium doit être évoquée. Les patientes peuvent être traitées de façon empirique par la moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 à 14 jours (p. ex., pendant 10 jours).

Les femmes présentant une maladie pelvienne inflammatoire sont généralement hospitalisées si l'un des signes suivants est présent:

  • Diagnostic incertain, avec impossibilité d'exclure un trouble nécessitant un traitement chirurgical (p. ex., une appendicite)

  • Grossesse

  • Symptômes graves ou une forte fièvre

  • Abcès tubo-ovarien

  • Incapacité à tolérer ou à suivre un traitement ambulatoire (p. ex., en raison de vomissements)

  • Absence de réponse au traitement ambulatoire (oral)

Dans ces cas, antibiotiques IV (voir tableau Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires) sont commencés dès que les cultures sont obtenues et sont poursuivis jusqu'à ce que les patients aient été apyrétiques pendant 24 heures.

Les abcès tubo-ovariens peuvent nécessiter un traitement antibiotique IV plus prolongé. Le traitement par drainage transvaginal ou percutané guidé par échographie ultrasons ou TDM peut être envisagé si la réponse aux antibiotiques seuls est incomplète. Une laparoscopie ou une laparotomie sont parfois nécessaires au drainage. En cas de suspicion de rupture d'un abcès tubo-ovarien, une laparotomie immédiate est nécessaire. Chez la femme en âge de procréer, la chirurgie doit viser à préserver les organes pelviens (dans l'espoir de préserver la fertilité).

Points clés

  • Les pathogènes à transmission sexuelle Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire, mais l'infection est souvent polymicrobienne.

  • La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

  • Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.

  • La PCR et les cultures sont des tests fiables; cependant, si les résultats ne sont pas disponibles immédiatement, un traitement empirique est généralement recommandé.

  • Hospitaliser les femmes souffrant de maladie pelvienne inflammatoire en fonction des critères cliniques (voir plus haut).

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