Masses annexielles bénignes

Les types de masses annexielles qui surviennent chez les femmes en âge de procréer et chez les femmes ménopausées sont en grande partie les mêmes. Cependant, certaines masses sont stimulées par les œstrogènes. Certaines masses sensibles aux œstrogènes ne sont observées que pendant l'âge fertile, car elles se développent et disparaissent au cours du cycle menstruel (p. ex., kystes ovariens folliculaires, kystes du corps jaune). D'autres masses sensibles aux œstrogènes commencent à se développer pendant l'âge fertile et diminuent généralement de taille ou disparaissent après la ménopause (p. ex., endométriomes ovariens).

Les masses ovariennes comprennent ce qui suit:

• Masses bénignes, non néoplasiques: kystes ovariens fonctionnels (folliculaires ou kystes du corps jaune), endométriomes, ovaires polykystiques, kystes lutéiniques de la thèque (habituellement dus à l'induction de l'ovulation lors d'un traitement d'infertilité)

• Tumeurs bénignes: fibromes, cystadénomes, tératomes kystiques bénins

• Kystes paraovariens

• Tumeurs ovariennes de faible potentiel malin (tumeurs borderline)

• Cancers des ovaires, des trompes de Fallope ou du péritoine

Les masses des trompes de Fallope comprennent:

• Les grossesses ectopiques s'implantent le plus souvent dans les trompes, mais peuvent également s'implanter dans le col de l'utérus, les cornes utérines, les ovaires, l'abdomen ou une cicatrice utérine

• Hydrosalpinx

• Abcès tubo-ovariens: ils impliquent les trompes de Fallope et l'ovaire et parfois d'autres structures pelviennes (p. ex., intestins, vessie)

• Kystes paratubaires

• Cancers des ovaires, des trompes de Fallope ou du péritoine

La plupart des kystes fonctionnels et des tumeurs bénignes sont asymptomatiques, mais certains provoquent des douleurs pelvienne sourdes ou aiguës intermittentes ou, rarement, une dyspareunie profonde.

Les kystes hémorragiques du corps jaune peuvent être accompagnés de douleurs ou de signes péritonéaux, en particulier en cas de rupture. Une douleur abdominale sévère peut être due à une torsion annexielle d'ovaire par un kyste ou une masse, habituellement de > 4 cm de diamètre.

Rarement, une ascite et un épanchement pleural accompagnent les fibromes ovariens; cette triade de signes est appelée syndrome de Meigs.

• Échographie transvaginale

• Parfois, tests des marqueurs tumoraux

Les masses sont habituellement détectées fortuitement lors d'un examen ou d'une imagerie pelviens mais peuvent être évoquées par la symptomatologie.

L'échographie transvaginale constitue généralement l'examen de première intention pour évaluer une masse annexielle. Un test de grossesse est effectué pour exclure une grossesse extra-utérine chez les patientes présentant une masse annexielle et des douleurs pelviennes ou des saignements utérins anormaux.

Les masses annexielles peuvent être difficiles à évaluer complètement avec l'imagerie seule. Les kystes ovariens simples (parois minces et lisses; pas de composants solides, de septations ou de flux sanguin interne sur l'imagerie Doppler) sont presque toujours bénins, indépendamment de la taille ou de l'état ménopausique ou non de la patiente (1, 2).

Les caractéristiques radiographiques qui suggèrent un cancer comprennent un kyste présentant l'une des caractéristiques suivantes: > 10 cm; composantes papillaires ou solides (en particulier celles qui ont un apport sanguin); irrégularité; septations épaisses; excroissances de surface; ascite; preuve de métastases.

L'échographie permet habituellement de diagnostiquer un tératome et un endométriome matures avec un degré élevé de certitude; d'autres masses annexielles peuvent être indéterminées. Si les résultats de l'échographie sont indéterminés, une IRM est effectuée (3).

L'International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group a développé les règles simples pour évaluer en pré-opératoire le risque de cancer chez les femmes qui ont des tumeurs ovariennes ou d'autres tumeurs annexielles supposées nécessiter une intervention chirurgicale. La classification est basée sur la présence ou l'absence de 10 éléments échographiques et a une sensibilité et une spécificité plus élevées que les autres scores de classification. Les règles simples de l'IOTA comprennent aussi un outil de calcul du risque (SRrisk), qui peut être utilisé sur des appareils mobiles (4).

Les masses annexielles peuvent être difficiles à évaluer complètement avec l'imagerie seule. Les marqueurs sériques sont mesurés si un cancer de l'ovaire est suspecté, mais leur sensibilité et spécificité sont limitées. Les marqueurs tumoraux sont plus efficaces pour surveiller la réponse au traitement chez les patientes atteintes d'un cancer ovarien connu. Le marqueur sérique le plus couramment mesuré est le CA 125, en particulier chez les femmes ménopausées, mais son utilisation chez les femmes préménopausées nécessite un jugement clinique. Les taux de CA 125 peuvent être faussement élevés chez les femmes qui ont une endométriose, des fibromes utérins, une péritonite, une cholécystite, une pancréatite, une maladie intestinale inflammatoire, ou divers cancers. Un autre marqueur tumoral, la protéine 4 de l'épididyme humain (HE4), a également été utilisé pour distinguer les masses ovariennes bénignes des masses malignes. Si une histopathologie non épithéliale est suspectée, la bêta chorionique gonadotrophine humaine, la L-lactate déshydrogénase, l'alpha-fœtoprotéine ou l'inhibine peuvent être mesurées.

• Surveillance par échographie transvaginale en série à la recherche de kystes sélectionnés

• Parfois, chirurgie (cystectomie, ovariectomie, salpingectomie)

De nombreux kystes fonctionnels < 5 cm disparaissent sans traitement; l'échographie en série n'est effectuée que pour documenter leur résolution. Dans le cas de femmes asymptomatiques en âge de procréer porteuses de masses annexielles kystiques simples à paroi mince de 5 à 8 cm de diamètre (habituellement folliculaires) sans caractéristique d'imagerie de cancer, une observation par échographies répétées (p. ex., toutes les 6 à 8 semaines) est appropriée.

Les tumeurs bénignes nécessitent un traitement. Les masses présentant des caractéristiques radiographiques du cancer nécessitent une laparoscopie exploratoire ou une laparotomie et une exérèse.

Si cela est techniquement possible, les chirurgiens visent à préserver les ovaires (p. ex., par cystectomie).

L'ovariectomie est effectuée dans les cas suivants:

• Fibromes qui ne peuvent être enlevés

• Cystadénomes

• Tératomes kystiques > 10 cm

• Autres types de kystes qui ne peuvent être chirurgicalement dissociés de l'ovaire

• Chez la femme ménopausée, la plupart des kystes ou masses, en particulier si elles sont > 5 cm

Si une ovariectomie est effectuée, une salpingectomie concomitante peut également être réalisée. Les indications de la salpingectomie au moment d'une kystectomie ovarienne dépendent des caractéristiques de la patiente et du contexte clinique et peuvent comprendre les éléments suivants:

• Masse de la trompe de Fallope ou autre pathologie si une affection maligne est suspectée, présence d'un abcès tubo-ovarien ou d'un hydrosalpinx chez les patientes planifiant une fécondation in vitro

• Grossesse extra-utérine

• Salpingectomie opportuniste pour diminuer le risque de cancer ovarien, de la trompe de Fallope et péritonéal primitif offerte aux patientes à risque moyen de ces cancers qui se soumettent à une chirurgie pelvienne pour des indications bénignes

Voici une liste de directives de pratique clinique de sociétés médicales professionnelles ou gouvernementales concernant ce problème médical; ceci n'est pas une liste exhaustive:

• Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. 2020

• American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. 2016 (reaffirmed 2025).

• Expert Panel on GYN and OB Imaging, Patel-Lippmann KK, Wasnik AP, et al. ACR Appropriateness Criteria® Clinically Suspected Adnexal Mass, No Acute Symptoms: 2023 Update.