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Anémie ferriprive

(Anémie par perte de sang chronique; chlorose)

Par

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Examen médical sept. 2021
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang; la malabsorption telle qu'une maladie cœliaque, étant une cause beaucoup moins fréquente. Les symptômes sont habituellement non spécifiques. Les globules rouges ont tendance à être microcytaires et hypochromes, et les réserves en fer sont faibles, comme indiqué par une ferritine et un fer sérique bas avec une capacité totale de fixation du fer sérique élevée. Si le diagnostic est posé, une perte de sang occulte doit être suspectée jusqu'à preuve du contraire. Le traitement consiste à remplacer le fer et le traitement de la cause de la perte de sang.

Physiopathologie de l'anémie ferriprive

Le fer est distribué dans un pool métaboliquement actif et les pools de stockage. Le fer corporel total représente environ 3,5 g chez l'homme en bonne santé et 2,5 g chez la femme; la différence est liée à la taille des femmes dont le corps est plus petit et à de stocks de fer moindres, du fait des pertes de fer lors des règles. La distribution du fer corporel est

  • Hémoglobine: 2 g (hommes), 1,5 g (femmes)

  • Ferritine: 1 g (hommes), 0,6 g (femmes)

  • Hémosidérine: 300 mg

  • Myoglobine: 200 mg

  • Enzymes tissulaires (hème et non-hème): 150 mg

  • Compartiment de transport du fer: 3 mg

Absorption du fer

Le fer est absorbé dans le duodénum et dans la partie supérieure du jéjunum. L'absorption du fer est déterminée par sa source et par les autres substances qui sont ingérées avec lui. L'absorption du fer est plus importante lorsque la nourriture contient du fer héminique (de la viande). Le fer alimentaire non héminique est habituellement à l'état ferrique (+3) et doit être réduit à l'état ferreux (+2) et libéré des ligands alimentaires par les sécrétions gastriques. L'absorption du fer non héminique est réduite par d'autres aliments (p. ex., les phytates et les polyphénols de fibres végétales; les tannates du thé, dont les phosphoprotéines; le son) et certains antibiotiques (p. ex., la tétracycline). L'acide ascorbique est le seul élément alimentaire commun connu augmenter l'absorption du fer non héminique.

Le régime américain moyen, qui contient 6 mg de fer élément/1000 kcal de nourriture, permet l'homéostasie du fer. Sur environ 15 mg/jour de fer alimentaire, les adultes absorbent seulement 1 mg, ce qui est la quantité approximative perdue quotidiennement par desquamation des cellules de la peau et des intestins. Dans la déplétion en fer, l'absorption augmente, en raison de la suppression de l'hepcidine, un régulateur clé du métabolisme du fer; cependant, l'absorption augmente rarement à > 6 mg/jour, sauf si une supplémentation en fer est ajoutée (1 Référence pour la physiopathologie La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang; la malabsorption telle qu'une maladie cœliaque, étant une cause beaucoup moins fréquente... en apprendre davantage Référence pour la physiopathologie ). Les enfants ont des besoins accrus en fer et semblent avoir des capacités d'absorption plus importantes pour répondre à ce besoin.

Transport et utilisation du fer

Le fer des cellules de la muqueuse intestinale est transféré à la transferrine, une protéine de transport du fer synthétisée dans le foie; la transferrine peut transporter le fer des cellules intestinales (les macrophages) vers des récepteurs spécifiques situés sur les cellules placentaires, les érythroblastes et les cellules du foie. Pour la synthèse de l'hème, la transferrine transporte le fer vers les mitochondries de l'érythroblaste, qui insèrent le fer dans la protoporphyrine IX pour qu'elle devienne de l'hème. La transferrine (demi-vie plasmatique, 8 jours) est extrudée pour réutilisation. La synthèse de la transferrine augmente en cas de carence en fer, mais diminue dans toutes les maladies chroniques.

Stockage et recyclage du fer

Le fer non utilisé pour l'érythropoïèse est transféré par la transferrine vers le pool de stockage; le fer est stocké sous 2 formes:

  • Ferritine

  • Hémosidérine

La plus importante est la ferritine (un groupe hétérogène de protéines entourant un noyau de fer), qui est une fraction de stockage soluble et active située dans le foie (dans les hépatocytes), la moelle osseuse et la rate (dans les macrophages); dans les globules rouges; et dans le sérum. Le fer stocké dans la ferritine est facilement disponible pour tous les besoins du corps. Le taux de ferritine circulante (sérique) est parallèle à l'importance des réserves corporelles (1 ng/mL = 8 mg de fer dans le pool de stockage).

Le 2e réservoir (stock) de fer se trouve dans l'hémosidérine, qui est relativement insoluble et est stockée principalement dans le foie (dans les cellules de Kupffer) et dans la moelle osseuse (dans les macrophages).

L'absorption du fer étant très limitée, l'organisme recycle et conserve le fer. La transferrine se lie et recycle le fer disponible des globules rouges âgés qui subissent une phagocytose par les phagocytes mononucléaires. Ce mécanisme fournit environ 97% du fer quotidien nécessaire (environ 2,5 mg de fer).

Carence en fer

La carence en fer Carence en fer Le fer (Fe) est un composant de l'hémoglobine, de la myoglobine et de nombre d'enzymes de l'organisme. Le fer héminique est principalement contenu dans les produits animaux. Il est beaucoup... en apprendre davantage se développe par stades. Au cours de la première étape, les besoins en fer sont supérieurs aux apports, ce qui provoque l'épuisement progressif des réserves de fer de la moelle osseuse. À mesure que les stocks diminuent, l'absorption du fer alimentaire augmente par compensation. Au cours des étapes ultérieures, la carence altère la synthèse des globules rouges, puis finit par provoquer une anémie.

Une carence en fer sévère et prolongée peut également entraîner un dysfonctionnement des enzymes cellulaires.

Référence pour la physiopathologie

Étiologie de l'anémie ferriprive

Le fer non héminique étant mal absorbé, le fer alimentaire suffit à peine aux besoins quotidiens de la plupart des individus. Malgré cela, un régime alimentaire occidental typique chez le sujet de sexe masculin est peu susceptible de provoquer une carence en fer d'origine uniquement alimentaire. Cependant, même des pertes modestes, des besoins accrus, une phlébotomie iatrogène ou une diminution de l'apport calorique peuvent contribuer à la carence en fer.

Une perte de sang est la cause majeure de carence en fer. Chez l'homme et la femme ménopausée, la cause la plus fréquente est l'hémorragie occulte chronique, généralement digestive (p. ex., d'un ulcère gastroduodénal Ulcère gastroduodénal L'ulcère gastroduodénal est une perte de substance de la muqueuse digestive, habituellement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal),... en apprendre davantage Ulcère gastroduodénal , cancer, hémorroïdes ou ectasies vasculaires Lésions vasculaires gastro-intestinales Plusieurs syndromes distincts congénitaux ou acquis impliquent des vaisseaux sanguins muqueux ou sous-muqueux anormaux dans le tube digestif. Ces vaisseaux peuvent entraîner une hémorragie récidivante... en apprendre davantage Lésions vasculaires gastro-intestinales ). Chez la femme non ménopausée, les pertes de sang menstruel cumulées (moyenne, 0,5 mg de fer/jour) sont une cause fréquente. L'hémorragie intestinale due à une infection par l'ankylostome Symptomatologie L'ankylostomiase est une infection due à l'ankylostome Ancylostoma duodenale ou à Necator americanus. Les symptômes comprennent une éruption au niveau du site d'entrée des larves... en apprendre davantage Symptomatologie est une cause fréquente dans les pays en développement. Les causes moins fréquentes comprennent une perte de sang urinaire, une hémorragie pulmonaire récurrente (voir Hémorragie alvéolaire diffuse Hémorragie alvéolaire diffuse L'hémorragie alvéolaire diffuse est une hémorragie alvéolaire persistante ou récidivante. Il en existe de nombreuses causes, mais les causes auto-immunes sont les plus fréquentes. Les patients... en apprendre davantage Hémorragie alvéolaire diffuse ) et une hémolyse intravasculaire chronique Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe de troubles clonaux des cellules souches hématopoïétiques caractérisé par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs... en apprendre davantage ou une hémolyse traumatique (induite par l'exercice) lorsque la quantité de fer libéré par l'hémolyse est supérieure à la capacité de liaison de l'haptoglobine plasmatique.

Des besoins en fer augmentés peuvent contribuer à une carence en fer. De la naissance à 2 ans et à l'adolescence, lorsque la croissance rapide nécessite un apport en fer important, l'apport alimentaire en fer est souvent insuffisant. Pendant la grossesse, les besoins en fer du fœtus augmentent ceux de la mère (en moyenne, de 0,5 à 0,8 mg/jour, voir Anémie de la grossesse Anémie de la grossesse Il se produit normalement au cours de la grossesse, une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse responsable d'une augmentation de la masse érythrocytaire. Cependant, l'augmentation disproportionnée... en apprendre davantage ) malgré l'absence de règles. L'allaitement augmente également les besoins en fer (en moyenne, 0,4 mg/jour).

La diminution de l'absorption du fer peut résulter d'une gastrectomie ou de syndromes de malabsorption Revue générale des malabsorptions La malabsorption est une assimilation insuffisante des substances alimentaires due à des anomalies de la digestion, de l'absorption ou du transport des nutriments. La malabsorption peut affecter... en apprendre davantage tels qu'une maladie cœliaque Maladie cœliaque La maladie cœliaque est une maladie immunologique observée chez des individus génétiquement prédisposés, provoquée par une intolérance au gluten, qui induit une inflammation de la muqueuse intestinale... en apprendre davantage Maladie cœliaque , une gastrite atrophique Gastrite atrophique métaplasique auto-immune La gastrite atrophique métaplasique auto-immune est une maladie auto-immune héréditaire qui attaque les cellules pariétales, entraînant une hypochlorhydrie et une baisse de la production de... en apprendre davantage Gastrite atrophique métaplasique auto-immune , une infection à Helicobacter pylori Infection par Helicobacter pylori Helicobacter pylori est un agent pathogène gastrique fréquent, responsable de gastrites, d'ulcères gastroduodénaux, d'adénocarcinomes gastriques et de lymphomes gastriques de bas grade... en apprendre davantage , une achlorhydrie, un syndrome de l'intestin court Syndrome du grêle court Le syndrome du grêle court correspond à une malabsorption résultant d'une résection étendue de l'intestin grêle (habituellement plus des deux tiers de la longueur de l'intestin grêle). Les symptômes... en apprendre davantage , et rarement une IRIDA Anémie par trouble du transport du fer Dans le syndrome myélodysplasique, l'anémie est souvent au premier plan. L'anémie est habituellement normocytaire ou macrocytaire, et une population dimorphique de cellules circulantes (petites... en apprendre davantage (anémie ferriprive réfractaire). Rarement, l'absorption est diminuée par une sous-alimentation.

Symptomatologie de l'anémie ferriprive

La plupart des symptômes de carence en fer sont dus à l'anémie. Ces symptômes comprennent une fatigue, une perte d'endurance, une dyspnée, une faiblesse, des vertiges et une pâleur. Un autre symptôme fréquent est le syndrome des jambes sans repos Syndrome des mouvements périodiques des membres et des jambes sans repos Le trouble des mouvements périodiques des membres et le syndrome des jambes sans repos sont caractérisés par des mouvements anormaux des jambes, et dans le cas des jambes sans repos, habituellement... en apprendre davantage , qui est une envie désagréable de bouger les jambes pendant les périodes d'inactivité.

En plus des manifestations habituelles de l'anémie, des symptômes inhabituels se produisent dans la carence en fer sévère. Les patients peuvent avoir un pica Pica Le pica est le fait de manger de manière persistante des matériaux non nutritifs, non alimentaires pendant ≥ 1 mois lorsque cela ne correspond pas au stade de développement (p. ex., le pica... en apprendre davantage , un désir anormal de manger des substances diverses non alimentaires (p. ex., de la glace, de la poussière, de la peinture, de l'amidon, des cendres). D'autres symptômes de carence grave comprennent la glossite, la chéilose et les ongles concaves (koilonychie).

Diagnostic de l'anémie ferriprive

  • NFS, fer sérique, capacité de fixation du fer, ferritine sérique, saturation de la transferrine, nombre de réticulocytes, largeur de la distribution des globules rouges et frottis sanguin périphérique

  • Examen de la moelle osseuse, rarement

L'anémie ferriprive est suspectée en cas de perte de sang chronique ou d'anémie microcytaire, en particulier en présence d'un pica. Chez ces patients, on effectue une NFS, avec fer sérique et capacité de fixation du fer, et ferritine sérique et numération des réticulocytes (voir tableau Valeurs sériques normales typiques le fer, la capacité de liaison au fer, la ferritine et la saturation de la transferrine Valeurs sériques normales typiques le fer, la capacité de liaison au fer, la ferritine et la saturation de la transferrine Valeurs sériques normales typiques le fer, la capacité de liaison au fer, la ferritine et la saturation de la transferrine ).

Le fer et la capacité de liaison du fer (et la saturation de la transferrine) sont mesurés parce que leurs relations sont importantes. Différents tests existent; la plage des valeurs normales dépend du test utilisé et varie d'un laboratoire à l'autre. En général, le taux de fer sérique normal est de 75 à 150 mcg/dL (13 à 27 micromoles/L) chez l'homme et de 60 à 140 mcg/dL (11 à 25 micromoles/L) chez la femme; la capacité totale de fixation du fer est de 250 à 450 mcg/dL (45 à 81 micromoles/L) et la saturation en transferrine est de 20 à 50%. Le taux de fer sérique est bas en cas de carence en fer et dans de nombreuses maladies chroniques et est élevé dans les troubles hémolytiques Revue générale des anémies hémolytiques À la fin de leur vie (environ 120 jours), les globules rouges sont éliminés de la circulation générale. L'hémolyse est définie comme la destruction prématurée avec, par conséquent, une durée... en apprendre davantage Revue générale des anémies hémolytiques et dans les syndromes de surcharges en fer Revue générale des surcharges en fer Les adultes perdent habituellement environ 1 mg de fer (Fe) par jour par desquamation des cellules épidermiques et digestives; les femmes menstruées perdent en moyenne de 0,5 à 1 mg/jour supplémentaire... en apprendre davantage . La capacité de fixation du fer augmente en cas de carence en fer tandis que la saturation de la transferrine diminue.

Le taux de ferritine sérique est en étroite corrélation avec les réserves totales en fer de l'organisme. La gamme normale de la plupart des laboratoires est de 30 à 300 ng/mL (67,4 to 674,1 pmol/L), et la moyenne est de 88 ng/mL (197,7 pmol/L) chez l'homme et de 49 ng/mL (110,1 pmol/L) chez la femme. Des taux bas (< 12 ng/mL [27 pmol/L]) sont spécifiques d'une carence en fer. Cependant, la ferritine est également un marqueur inflammatoire de phase aiguë, et son taux augmente dans les maladies inflammatoires et infectieuses (p. ex., hépatite Revue générale de l'hépatite virale aiguë L'hépatite virale aiguë est une inflammation diffuse du foie engendrée par des virus hépatotropes spécifiques qui ont des caractéristiques épidémiologiques et des modes de transmission divers... en apprendre davantage ) et dans des maladies néoplasiques (en particulier leucémies aiguës Revue générale des leucémies La leucémie est une affection maligne impliquant la production excessive de leucocytes immatures ou anormaux, qui finit par supprimer la production de cellules sanguines normales et entraîne... en apprendre davantage , lymphome d'Hodgkin Lymphome d'Hodgkin Le lymphome d'Hodgkin est une prolifération maligne, localisée ou disséminée, de cellules du système lymphoréticulaire, touchant principalement les ganglions, la rate, le foie et la moelle osseuse... en apprendre davantage Lymphome d'Hodgkin , et tumeurs gastro-intestinales). Dans ces troubles, une ferritine sérique jusqu'à 100 ng/mL reste compatible avec une carence en fer.

Le nombre de réticulocytes est bas dans la carence en fer. Le frottis périphérique montre généralement des globules rouges hypochromiques avec une anisopoïkilocytose significative, ce qui se traduit par une largeur de la distribution des globules rouges élevée.

Le critère le plus sensible et spécifique d'une érythropoïèse ferriprive est l'absence de stock médullaire de fer, mais un examen de la moelle osseuse est rarement nécessaire.

Tableau

Stades de la carence en fer

Les résultats des examens biologiques permettent de définir le stade de l'anémie ferriprive.

Le stade 1 est caractérisé par une diminution des réserves de fer de la moelle osseuse; l'hémoglobine (Hb) et le fer sérique restent normaux, mais le taux de ferritine sérique tombe à < 20 ng/mL (44,9 pmol/L). L'augmentation compensatoire de l'absorption du fer provoque une augmentation de la capacité de fixation du fer (du taux de transferrine).

Au stade 2, l'érythropoïèse est altérée. Bien que le niveau de la transferrine soit augmenté, le taux de fer sérique diminue; la saturation de la transferrine diminue. L'érythropoïèse est altérée lorsque le fer sérique tombe à < 50 mcg/dL (< 9 micromoles/L) et la saturation de la transferrine à < 16%. Le taux du récepteur sérique de la transferrine s'élève (> 8,5 mg/L).

Au cours du stade 3, une anémie avec des globules rouges d'aspect et d'indices normaux se développe.

Au stade 4, une microcytose puis une hypochromie se développent.

Au stade 5, la carence en fer affecte les tissus, entraînant une symptomatologie.

Le diagnostic d'anémie ferriprive implique la recherche de sa cause, habituellement des saignements. Les patientes qui ont une perte de sang évidente (p. ex., les femmes souffrant de ménorragie) peuvent devoir subir d'autres tests. Les hommes et les femmes ménopausées sans perte de sang évidente doivent subir un bilan de l'appareil digestif, parce que l'anémie peut être la seule indication d'un cancer gastro-intestinal occulte. Rarement, des épistaxis ou des saignements génito-urinaires chroniques peuvent être sous-estimés par le patient et doivent être évalués si les examens gastro-intestinaux sont normaux.

Différenciation par rapport à d'autres anémies microcytaires

L'anémie ferriprive doit être différenciée des autres anémies microcytaires (voir tableau Diagnostic différentiel de l'anémie microcytaire due à une diminution de la production des globules rouges Diagnostic différentiel de l'anémie microcytaire due à une diminution de la production des globules rouges Diagnostic différentiel de l'anémie microcytaire due à une diminution de la production des globules rouges ). En cas d'anémie microcytaire, si les tests excluent une carence en fer, une anémie des maladies chroniques Anémie des maladies chroniques L'anémie des maladies chroniques est une anémie multifactorielle. Le diagnostic nécessite généralement la présence d'une maladie inflammatoire chronique, telle qu'une infection, une maladie... en apprendre davantage et des anomalies structurelles de l'hémoglobine (p. ex., une hémoglobinopathie Drépanocytose La drépanocytose (une hémoglobinopathie) entraîne une anémie hémolytique chronique survenant presque exclusivement chez les sujets d'ascendance africaine. Elle est provoquée par l'hérédité homozygote... en apprendre davantage Drépanocytose ) seront évoquées. Les caractéristiques cliniques, des études de l'hémoglobine (p. ex., électrophorèse de l'hémoglobine et Hb A2), et les tests génétiques (p. ex., pour l' alpha-thalassémie Alpha-Thalassémie Les thalassémies sont un groupe d'anémies hémolytiques microcytaires chroniques, héréditaires, caractérisées par un défaut de la synthèse de l'hémoglobine. L'alpha-thalassémie est particulièrement... en apprendre davantage ) permettent de distinguer ces entités.

Tableau

Traitement de l'anémie ferriprive

  • Suppléments oraux en fer

  • Rarement fer par voie parentérale

Le traitement par le fer sans rechercher la cause est une mauvaise pratique; le site de saignement doit être recherché même dans les cas d'anémie légère.

Le fer oral peut être fourni sous forme de différents sels de fer (p. ex., le sulfate ferreux, le gluconate ferreux, le fumarate ferreux) ou fer saccharaté administré 30 min avant les repas (certains aliments ou les anti-acides peuvent réduire l'absorption). Une dose initiale habituelle est de 60 mg de fer élément (p. ex., sous forme de 325 mg de sulfate ferreux) administré 1 fois/jour ou un jour sur deux (1 Référence pour le traitement La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang; la malabsorption telle qu'une maladie cœliaque, étant une cause beaucoup moins fréquente... en apprendre davantage Référence pour le traitement ). Des doses plus élevées sont en grande partie non absorbées du fait de l'augmentation de la production d'hepcidine, mais augmentent les effets indésirables en particulier la constipation ou d'autres troubles digestifs. L'acide ascorbique, sous forme de comprimés (500 mg) ou de jus d'orange lorsqu'il est pris avec le fer favorise l'absorption du fer sans augmenter les troubles gastriques.

Le fer parentéral induit une réponse thérapeutique plus rapide que le fer par voie orale, mais il peut provoquer des effets indésirables, le plus souvent des réactions allergiques ou des réactions à la perfusion (p. ex., fièvre, arthralgies, myalgies). Les réactions anaphylactoïdes Réactions anaphylactoïdes L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, à médiation IgE, qui peut être mortelle et qui survient chez un patient antérieurement sensibilisé quand il est réexposé à l'Ag sensibilisant... en apprendre davantage graves qui étaient plus fréquentes dans le passé étaient principalement dues au fer-dextran de haut poids moléculaire, qui n'est plus disponible. Le fer parentéral est réservé aux patients qui ne tolèrent pas ou qui ne veulent pas prendre du fer par voie orale ou aux patients qui perdent régulièrement de grandes quantités de sang en raison de troubles capillaires ou vasculaires (p. ex., une télangiectasie hémorragique héréditaire Télangiectasie hémorragique héréditaire La télangiectasie hémorragique héréditaire est une anomalie vasculaire héréditaire transmise sur le mode autosomique dominant, touchant l'homme et la femme. (Voir aussi Revue générale des troubles... en apprendre davantage Télangiectasie hémorragique héréditaire ). La dose parentérale de fer est déterminée par un hématologue.

Le traitement martial par voie orale ou parentéral doit être poursuivi pendant 6 mois après la correction du taux d'hémoglobine pour reconstituer les réserves tissulaires.

La réponse au traitement est évaluée par des mesures sériées de l'hémoglobine jusqu'à ce que les valeurs normales de globules rouges soient atteintes. L'hémoglobine augmente peu pendant 2 semaines, mais augmente ensuite de 0,7 à 1 g/semaine jusqu'à ce qu'elle soit proche de la normale, moment où la vitesse d'augmentation diminue. L'anémie doit être corrigée dans les 2 mois. Une réponse inférieure à la normale est en faveur d'une hémorragie continue, d'une infection ou d'un cancer sous-jacents, d'un apport insuffisant en fer, ou d'une malabsorption du fer oral. Si les symptômes de l'anémie, tels que la fatigue, la faiblesse et l'essoufflement, ne s'améliorent pas après la résolution de l'anémie, une autre cause doit être recherchée.

Référence pour le traitement

  • 1. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al: Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 126(17):1981-1989, 2015. doi: 10.1182/blood-2015-05-642223

Points clés

  • L'anémie ferriprive est habituellement causée par une perte de sang (p. ex., digestive, menstruelle), mais elle peut être due à une hémolyse, à une malabsorption ou à une augmentation de la demande en fer (p. ex., pendant la grossesse, l'allaitement, les périodes de croissance rapide chez les enfants).

  • Différencier une carence en fer des autres anémies microcytaires (p. ex., anémie des maladies chroniques, hémoglobinopathies).

  • Mesurer le fer sérique, la capacité de fixation du fer et la ferritine sérique.

  • La carence en fer provoque un fer sérique bas, une capacité élevée de fixation du fer et une ferritine sérique basse.

  • Toujours chercher une cause à la carence en fer, même si l'anémie est peu importante.

  • Des suppléments oraux en fer sont en général adaptés; il convient de réserver l'utilisation du fer parentéral aux hématologues du fait des risques d'effets indésirables (p. ex., réactions à la perfusion et de rares réactions anaphylactoïdes).

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