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Revue générale des anémies hémolytiques

Par

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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À la fin de leur vie (environ 120 jours), les globules rouges sont éliminés de la circulation générale. L'hémolyse est la destruction prématurée et, par conséquent, une durée de vie accourcie des globules rouges (< 120 jours). Une anémie apparaît lorsque la production de la moelle osseuse ne peut plus compenser la réduction de la durée de vie des globules rouges; cette maladie est appelée anémie hémolytique non compensée. Si la moelle peut compenser l'hémolyse, on utilise le terme d'anémie hémolytique compensée.

Étiologie

L'hémolyse peut être classée selon que l'hémolyse est

  • Extrinsèque: d'une origine externe à la cellule rouge; les troubles extrinsèques aux globules rouges sont généralement acquis.

  • Intrinsèque: en raison d'un défaut de la cellule rouge; les anomalies intrinsèques des globules rouges (voir tableau Anémies hémolytiques) sont généralement héréditaires.

Troubles extrinsèques aux globules rouges

Les causes des troubles extrinsèques au globule rouge comprennent

Les agents infectieux peuvent entraîner une anémie hémolytique par action directe de leurs toxines (p. ex., Clostridium perfringens, streptocoques alpha- ou bêta-hémolytiques ou méningocoques), par envahissement et destruction des globules rouges par le microrganisme (p. ex., Plasmodium spp, Bartonella sp) ou par production d'Ac (p. ex., Epstein-Barr virus, mycoplasme).

Anomalies intrinsèques des globules rouges

Les défauts intrinsèques aux globules rouges pouvant provoquer une hémolyse sont des anomalies de la membrane des globules rouges, du métabolisme cellulaire ou de la structure de l'hémoglobine. Les anomalies comprennent les troubles héréditaires de la membrane cellulaire (p. ex., sphérocytose héréditaire), des troubles acquis de la membrane cellulaire (p. ex., hémoglobinurie paroxystique nocturne), des troubles du métabolisme des globules rouges (p. ex., déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD)) et hémoglobinopathies (p. ex., drépanocytose, thalassémies). Les anomalies quantitatives et fonctionnelles de certaines protéines de membrane du globule rouge (spectrines alpha et bêta, protéine 4,1, F-actine, ankyrine) entraînent des anémies hémolytiques par des mécanismes inconnus.

Tableau
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Anémies hémolytiques

Mécanisme

Trouble ou agent

Troubles extrinsèques aux globules rouges

Anomalies immunologiques

Anémies hémolytiques auto-immunes:

Microrganismes infectieux

Babesia spp

Bartonella bacilliformis

Plasmodium falciparum

P. malariae

P. vivax

Traumatismes mécaniques

Hémoglobinurie de marche

Hyperactivité endothéliale

Hypersplénisme

Production de toxines par des microrganismes infectieux

Clostridium perfringens

Streptocoques alpha- et bêta-hémolytiques

Méningocoques

Toxines

Composés ayant un potentiel oxydant (p. ex., dapsone, phénazopyridine)

Plomb

Venin d'insecte

Venin de serpent

Anomalies intrinsèques des globules rouges

Troubles acquis de la membrane des globules rouges

Stomacytose

Troubles congénitaux des membranes des globules rouges

Troubles de la synthèse de l'hémoglobine

Troubles du métabolisme des globules rouges

Anomalies de la voie glycolytique (p. ex., déficit en pyruvate kinase)

Défauts de shunt par hexophonie monophosphate (p. ex., déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD))

Physiopathologie

L'hémolyse peut être

  • Aiguë

  • Chronique

  • Épisodique

L'hémolyse peut également être

  • Extravasculaire

  • Intravasculaire

  • Les deux

Traitement normal des globules rouges

Les globules rouges sénescents perdent leur membrane et sont principalement éliminés de la circulation par les cellules phagocytaires de la rate, du foie, de la moelle osseuse et par le système réticulo-endothélial. L'hémoglobine est décomposée dans ces cellules principalement par le système de l'hème oxygénase. Le fer est conservé et réutilisé et l'hème est dégradé en bilirubine, qui est conjuguée dans le foie en bilirubine glucuronide et excrétée dans la bile.

Hémolyse extravasculaire

La majeure partie de l'hémolyse pathologique est extravasculaire et se produit lorsque les globules rouges lésés ou anormaux sont éliminés de la circulation par la rate et le foie. La rate contribue habituellement à l'hémolyse en détruisant les globules rouges qui ne sont que légèrement anormaux ou les cellules qui sont complexées à des Ac chauds. En cas de splénomégalie, même des globules rouges normaux peuvent être séquestrés. Des globules rouges très anormaux ou des globules rouges recouverts d'anticorps froids ou complément (C3) sont détruits dans la circulation et dans le foie, ce qui (en raison de son important flux sanguin) peut éliminer les cellules lésées de manière efficace. Dans l'hémolyse extravasculaire, le frottis périphérique montre des microsphérocytes ou avec des agglutinines froides, une agglutination érythrocytaire si le sang n'est pas réchauffé lors de la collecte.

Hémolyse intravasculaire

L'hémolyse intravasculaire est une cause importante de destruction prématurée des globules rouges et se produit généralement lorsque la membrane cellulaire a été sévèrement lésée par un certain nombre de mécanismes différents, dont

  • Phénomènes auto-immuns

  • Traumatisme direct (p. ex., hémoglobinurie de marche)

  • Contrainte de cisaillement (p. ex., valves cardiaques mécaniques défectueuses)

  • Toxines (p. ex., toxines clostridiennes, morsure de serpent venimeux)

L'hémolyse intravasculaire entraîne une hémoglobinémie lorsque la quantité d'hémoglobine libérée dans le plasma dépasse la capacité de fixation de l'hémoglobine par l'haptoglobine, une protéine présente normalement dans le plasma à une concentration d'environ 100 mg/dL (1,0 g/L), ce qui induit une réduction de l'haptoglobine plasmatique. En cas d'hémoglobinémie, des dimères d'hémoglobine non liés sont filtrés dans l'urine et réabsorbés par les cellules tubulaires rénales; une hémoglobinurie en résulte lorsque la capacité de réabsorption est dépassée. Le fer est libéré par l'hémoglobine catabolisée et inclus dans l'hémosidérine dans les cellules tubulaires; une partie du fer est assimilée pour être réutilisée, tandis qu'une partie est éliminée dans les urines lors de la desquamation des cellules tubulaires.

Conséquences de l'hémolyse

L'hyperbilirubinémie non conjuguée (indirecte) et l'ictère apparaissent lorsque la quantité de bilirubine formée à partir de l'hémoglobine dépasse la capacité de conjugaison du foie et d'excrétion de la bilirubine dans la bile. Le catabolisme de la bilirubine entraîne une élévation du taux de stercobiline dans les selles et d'urobilinogène dans les urines et entraîne parfois des calculs biliaires.

La moelle osseuse réagit à la perte de l'excès de globules rouges par une accélération de la production et la libération des globules rouges, ce qui induite une hyperréticulocytose due à une augmentation de la production de érythropoïétine par les reins en réponse à l'anémie qui s'ensuit.

Symptomatologie

Les manifestations systémiques des anémies hémolytiques ressemblent à celles des autres anémies et comprennent une pâleur, une fatigue, des vertiges et parfois une hypotension. Un ictère scléral et/ou un ictère peuvent survenir et la rate peut être hypertrophiée.

La crise hémolytique (hémolyse aiguë, sévère) est rare; elle peut s'accompagner de frissons, de fièvre, de douleurs lombaires et abdominales, d'un état de prostration et de choc. L'hémoglobinurie provoque une urine rouge ou brun rougeâtre.

Diagnostic

  • Frottis périphérique et nombre de réticulocytes

  • Bilirubine sérique, déshydrogénase lactique (LDH), haptoglobine et alanine aminotransférase (ALT)

  • Test à l'antiglobuline (de Coombs) et/ou hémoglobinopathie

L'hémolyse est suspectée en cas d'anémie avec réticulocytose. Si on suspecte une hémolyse, il faut réaliser un frottis sanguin et un dosage de la bilirubine, des LDH, l'haptoglobine et des ALAT, sériques. Le frottis périphérique et le nombre de réticulocytes sont les éléments les plus importants pour diagnostiquer l'hémolyse. Le test à l'antiglobuline ou le dépistage de l'hémoglobinopathie (p. ex., chromatographie en phase liquide à haute performance) peut permettre d'identifier la cause de l'hémolyse.

Les anomalies de la morphologie des globules rouges sont rarement diagnostiques, mais suggèrent souvent la présence et la cause de l'hémolyse (voir tableau Modifications morphologiques des globules rouges au cours des anémies hémolytiques). Le frottis périphérique montre des schistocytes ou d'autres globules rouges fragmentés avec hémolyse mécanique. D'autres signes évocateurs sont une augmentation des taux de LDH sérique et de bilirubine indirecte, avec ALAT normales et présence d'urobilinogène urinaire.

L'hémolyse intravasculaire est suggérée par la présence de fragments de globules rouges (schizocytes) sur le frottis périphérique et par une diminution des concentrations d'haptoglobine sérique; cependant, le taux d'haptoglobine peut diminuer dans l'insuffisance hépatocellulaire et peut augmenter au cours des inflammations systémiques. L'hémolyse intravasculaire est également évoquée par une hémosidérinurie. L'hémoglobinurie, comme l'hématurie et la myoglobinurie, déclenche une réaction positive à la benzidine sur la bandelette réactive urinaire; elle peut être différenciée d'une hématurie par l'absence de globules rouges à l'examen microscopique d'urine. L'hémoglobine libre peut rendre le plasma brun rougeâtre, ce que l'on peut remarquer sur un prélèvement de sang centrifugé; ce que la myoglobine ne fait pas.

Une fois l'hémolyse identifiée, l'étiologie est recherchée. Pour limiter le diagnostic différentiel des anémies hémolytiques

  • Tenir compte de facteurs de risque (p. ex., l'emplacement géographique, la génétique, le trouble sous-jacent)

  • Examiner le patient pour rechercher une splénomégalie

  • Effectuer un test direct à l'antiglobuline négatif (Coombs direct)

La plupart des anémies hémolytiques provoquent des anomalies de l'une de ces variables, et les résultats des tests peuvent donc orienter d'autres tests.

Les autres examens biologiques qui peuvent permettre de distinguer les étiologies de l'hémolyse sont:

  • Électrophorèse quantitative de l'hémoglobine

  • Tests des enzymes du globule rouge

  • Cytométrie de flux

  • Agglutinines froides

  • Fragilité osmotique

Test direct à l'antiglobuline (de Coombs direct).

Le test direct à l'antiglobuline (de Coombs direct) est utilisé pour déterminer si les Ac qui se lient aux globules rouges (IgG) ou du complément (C3) sont présents sur la membrane des globules rouges. Les globules rouges du patient sont incubés avec des Ac anti-IgG humaines et avec du C3. Si des IgG ou C3 se lient aux membranes du globule rouge, une agglutination se produit, le résultat est positif. Un résultat positif suggère la présence d'auto-Ac contre les globules rouges. Un faux positif peut survenir et ne correspond pas toujours à une hémolyse. Ainsi, les résultats doivent toujours être corrélés avec les signes et symptômes cliniques.

Test direct à l'antiglobuline (de Coombs direct).

Test indirect à l'antiglobuline (de Coombs indirect)

Le test indirect à l'antiglobuline (de Coombs indirect) est utilisé pour détecter les Ac IgG contre les globules rouges présents dans le plasma d'un patient. Le plasma du patient est incubé avec des globules rouges réactifs; puis du sérum de Coombs (Ac contre les IgG humaines ou anti-IgG humaines) est ajouté. Si une agglutination se produit, des Ac IgG (auto- ou allo-Ac) contre les globules rouges sont présents. Ce test est également utilisé pour déterminer la spécificité d'un allo-Ac.

Test indirect à l'antiglobuline (de Coombs indirect)

Bien que certains tests permettent de différencier une hémolyse intravasculaire d'une hémolyse extravasculaire, la distinction est parfois difficile à faire. Pendant la phase d'augmentation de la destruction des globules rouges, les 2 sites sont souvent impliqués, bien qu'à des degrés différents.

Tableau
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Modifications morphologiques des globules rouges au cours des anémies hémolytiques

Morphologie des globules rouges

Causes

Acanthocytes (cellules épineuses)

Anorexie

Maladie du foie

Neuroacanthocytose

Cellules agglutinées

Echinocytes

Corps de Heinz (cellules "mordues ou fantôme")

Stress oxydatif

Hémoglobine instable

Érythroblastes nucléés et basophilie

Schizocytes

Prothèses intravasculaires

Microangiopathie

Cellules falciformes

Sphérocytes

Sang transfusé

Cellules cibles

Dysfonctionnement hépatique

Post-splénectomie

Traitement

Le traitement dépend du mécanisme de l'hémolyse.

Les corticostéroïdes sont utiles dans le traitement initial de l'hémolyse auto-immune à Ac chauds. Les transfusions sont utilisées en cas d'anémie symptomatique, mais le traitement par transfusion à long terme peut favoriser une accumulation excessive de fer, nécessitant un traitement chélateur.

La splénectomie peut être proposée dans certaines situations, en particulier lorsque la séquestration splénique est la principale cause de la destruction des globules rouges. Si possible, la splénectomie est retardée jusqu'à 2 semaines après la vaccination pour les suivants:

Dans la maladie des agglutinines froides, il est recommandé d'éviter le froid et le sang doit être réchauffé avant la transfusion. La supplémentation en acide folique est nécessaire en cas d'hémolyse chronique.

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