Les maladies des chaînes lourdes sont des affections plasmocytaires néoplasiques caractérisées par une surproduction de chaînes lourdes d'immunoglobulines monoclonales. La symptomatologie, le diagnostic et le traitement varient en fonction du type de l'affection en cause.
(Voir aussi Revue générale des troubles plasmocytaires.)
Les maladies des chaînes lourdes sont des affections plasmocytaires qui sont habituellement malignes. Dans la plupart des maladies plasmocytaires, les protéines M (protéine monoclonale d'immunoglobuline) ont une structure similaire à celle des molécules d'anticorps normales. En revanche, dans les maladies des chaînes lourdes, des immunoglobulines monoclonales incomplètes (paraprotéines vraies) sont produites. Elles sont constituées uniquement de composants de chaînes lourdes (soit alpha [α], gamma [γ], mu [μ], ou delta [δ]) sans chaînes légères. La maladie à chaîne lourde epsilon (ε) n'a pas été décrite.
La plupart des protéines des chaînes lourdes sont des fragments de leurs homologues normaux avec des délétions internes de longueur variable; ces délétions semblent résulter de mutations génétiques structurales. Le tableau clinique est plus proche d'un lymphome que d'un myélome multiple. Les maladies des chaînes lourdes sont envisagées chez les patients présentant des manifestations cliniques suggérant des troubles lymphoprolifératifs.
Maladie des chaînes lourdes à IgA (maladie des chaînes alpha)
La maladie des chaînes lourdes IgA est la plus fréquente des maladies des chaînes lourdes et est parfois appelée lymphome méditerranéen (maladie immunoproliférative de l'intestin grêle).
La maladie des chaînes lourdes à IgA apparaît habituellement entre 10 et 30 ans et est géographiquement concentrée au Moyen-Orient. La cause pourrait être une réponse immunitaire aberrante à un parasite ou à un autre micro-organisme.
Une atrophie villositaire et une infiltration plasmocytaire de la muqueuse jéjunale sont généralement présentes et, parfois, une infiltration des ganglions lymphatiques mésentériques. Les ganglions lymphatiques périphériques, la moelle osseuse, le foie et la rate ne sont généralement pas atteints. L'atteinte respiratoire a été rarement rapportée.
Les manifestations fréquentes comprennent une fièvre, une anémie légère, des difficultés à avaler (dysphagie), des infections respiratoires supérieures récidivantes et une hypertrophie du foie et de la rate. Il n'existe pas de lésions ostéolytiques.
Presque tous les patients présentent initialement un lymphome abdominal diffus et une malabsorption. La numération formule sanguine peut montrer une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, une hyperéosinophilie et des lymphocytes ou des plasmocytes circulants atypiques.
L'électrophorèse des protéines sériques est normale dans la moitié des cas; avec souvent une augmentation de la fraction alpha-2 et bêta et une diminution de la fraction gamma. Le diagnostic nécessite la détection d'une chaîne alpha monoclonale par électrophorèse et immunofixation. Elle est parfois identifiée après concentration des urines. Si cette chaîne alpha monoclonale n'est pas détectée dans le sérum ou les urines, une biopsie intestinale est alors nécessaire. La protéine anormale peut parfois être détectée dans les sécrétions intestinales. L'infiltrat cellulaire intestinal peut être pléomorphe et sans signes évidents de malignité. Il n'y a pas de protéinurie de Bence Jones.
Le traitement repose sur les corticostéroïdes, les médicaments cytotoxiques et les antibiotiques à large spectre.
L'évolution est très variable. Le décès survient chez certains patients 1 à 2 ans après le diagnostic, alors que d'autres patients sont en rémission pendant plusieurs années, notamment après un traitement.
Maladie des chaînes lourdes à IgG (maladie des chaînes gamma)
La maladie des chaînes lourdes à IgG se présente habituellement comme un lymphome malin agressif, mais elle peut être parfois asymptomatique et d'évolution bénigne.
La maladie à chaîne lourde d'IgG est principalement observée chez les hommes âgés, mais peut survenir chez les enfants. Les maladies chroniques associées comprennent la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, le lupus érythémateux disséminé, la tuberculose, la myasthénie, le syndrome hyperéosinophile, l'anémie hémolytique auto-immune et les thyroïdites. Le taux des autres Ig est abaissé. Les lésions ostéolytiques restent rares. Une amyloïdose se développe parfois.
Le tableau clinique habituel associe des adénopathies, une hépatosplénomégalie, de la fièvre et des infections récurrentes. Un œdème palatin est observé chez certains patients.
La NFS peut montrer une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, une hyperéosinophilie et des lymphocytes ou des plasmocytes circulants atypiques.
Le diagnostic est basé sur la mise en évidence par immunofixation de fragments monoclonaux libres de chaînes lourdes d'IgG dans le sérum et les urines. De nombreux patients ont des composantes monoclonales sériques avec un taux > 1 g/dL (> 10 g/L) souvent larges et hétérogènes et la moitié a une protéinurie > 1 g/24 heures. La sous-classe IgG3 est plus fréquemment impliquée, comparée aux autres sous-classes d'IgG. La biopsie de la moelle osseuse ou des ganglions lymphatiques, effectuée si d'autres tests ne sont pas diagnostiques, révèle une histopathologie variable.
Le traitement par agents alkylants, vincristine ou corticostéroïdes et la radiothérapie permettent des rémissions transitoires.
La médiane de survie est variable. Le décès est habituellement secondaire à une infection bactérienne ou à l'évolution de la tumeur.
Maladie des chaînes lourdes à IgM (maladie des chaînes mu)
La maladie des chaînes lourdes à IgM est rare; elle se présente comme une leucémie lymphoïde chronique ou un autre syndrome lymphoprolifératif chronique.
Elle touche le plus souvent des adultes > 50 ans. L'atteinte viscérale (rate, foie, adénopathies abdominales profondes) est fréquente, mais les adénopathies périphériques étendues ne le sont pas. Des fractures pathologiques et une amyloïdose peuvent être observées.
L'électrophorèse des protéines sériques est habituellement normale ou montre une hypogammaglobulinémie. Une protéinurie de Bence Jones (type κ) est présente chez 10 à 15% des patients. Le diagnostic comprend la détection d'une chaîne mu monoclonale par électrophorèse et immunofixation. La NFS peut montrer une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, une hyperéosinophilie et des lymphocytes ou des plasmocytes circulants atypiques.
Le diagnostic nécessite souvent un examen de moelle osseuse; des plasmocytes vacuolisés sont présents chez 2/3 des patients et, lorsqu'ils sont présents, sont pratiquement pathognomoniques.
Le traitement dépend de l'état du patient mais peut consister en des agents alkylants plus des corticostéroïdes ou peut être similaire au traitement du syndrome lymphoprolifératif auquel il ressemble le plus.
Le décès est observé après quelques mois ou plusieurs années d'évolution. La cause habituelle de la mort est une prolifération incontrôlée de cellules de leucémie lymphoïde chronique.
