Revue générale des médicaments antibactériens

Les cultures et les antibiogrammes sont indispensables pour choisir le bon antibiotique pour le traitement des infections graves. Le traitement doit cependant être débuté avant que les résultats des cultures ne soient disponibles, il faut donc choisir le traitement selon les microrganismes infectieux les plus probables (sélection probabiliste d'antibiotiques).

Qu'ils soient choisis selon les résultats des cultures ou probabilistes, les médicaments utilisés doivent présenter le spectre d'activité le plus étroit possible susceptible de contrôler l'infection. Pour le traitement probabiliste d'infections sévères qui peuvent impliquer un grand nombre de pathogènes différents (p. ex., fièvre chez un patient neutropénique) ou qui peuvent être dues à de multiples pathogènes (p. ex., infection polymicrobienne anaérobie), un large spectre d'activité est souhaitable. Les microrganismes responsables supposés et la sensibilité de ces microrganismes aux antibiotiques varient selon la géographie (à l'intérieur d'une ville ou même d'un hôpital) et peuvent changer d'un mois à l'autre. Les données de sensibilité doivent être compilées dans des antibiogrammes et utilisées pour diriger le traitement empirique chaque fois que possible. Les antibiogrammes résument les schémas de sensibilité des agents pathogènes fréquents aux antibiotiques couramment utilisés, spécifiques des installations (ou du site).

Les associations d'antibiotiques sont souvent nécessaires dans les infections graves, soit parce qu'elles permettent de traiter les multiples espèces de bactéries probables, soit parce qu'elles agissent en synergie contre une seule espèce de bactéries. Une synergie est habituellement définie comme une action bactéricide plus rapide et plus complète d'une association d'antibiotiques que celle obtenue par chacun des antibiotiques pris isolément. Un exemple courant est celui d'un antibiotique actif sur la paroi bactérienne (p. ex., une bêta-lactamine Bêta-lactamines Les bêta-lactamines sont des antibiotiques qui ont un noyau bêta-lactame en anneau. Les sous-classes comprennent les Carbapénèmes Céphalosporines et céphamycines (céphèmes) Clavames Monobactames en apprendre davantage ou la vancomycine Vancomycine La vancomycine est un antibiotique bactéricide qui inhibe la synthèse de la paroi cellulaire. La vancomycine n'est pas bien absorbée par le tractus gastro-intestinal normal après administration... en apprendre davantage ) associé à un aminoside Aminosides Les aminosides ont une activité bactéricide concentration-dépendante. Ces antibiotiques se fixent sur le ribosome 30S, en inhibant la synthèse protéique. La spectinomycine est un antibiotique... en apprendre davantage .

Dans vivo l'efficacité des antibiotiques dépend de nombreux facteurs, dont

Les médicaments bactéricides tuent les bactéries. Les médicaments bactériostatiques ralentissent ou arrêtent la croissance bactérienne in vitro. Ces définitions ne sont pas absolues; les médicaments bactériostatiques peuvent tuer certaines espèces de bactéries sensibles et les médicaments bactéricides peuvent seulement inhiber la croissance de certaines espèces de bactéries sensibles. Les méthodes quantitatives permettent d'identifier la concentration minimale in vitro pour laquelle un antibiotique peut inhiber la croissance de la bactérie (concentration minimale inhibitrice [CMI]) ou la détruire (concentration minimale bactéricide [CMB]). Un antibiotique qui a une activité bactéricide peut améliorer l'élimination des bactéries lorsque les défenses de l'hôte sont altérées localement au niveau du site de l'infection (p. ex., en cas de méningite ou d'endocardite) ou systémique (p. ex., chez les patients présentant une neutropénie ou immunodéprimés pour d'autres raisons). Cependant, il existe des données cliniques limitées indiquant qu'un médicament bactéricide doit être choisi plutôt qu'un médicament bactériostatique simplement sur la base de cette classification. Le choix du médicament en vue d'une efficacité optimale doit être fondé sur l'évolution de la concentration du médicament en fonction de la CMI (concentration minimale inhibitrice), et non sur son activité bactéricide ou bactériostatique.

Les antibiotiques peuvent être regroupés en 3 catégories générales (1 Référence pour l'efficacité Les agents antibactériens, sont obtenus à partir de bactéries ou de champignons ou par synthèse de novo. Techniquement, le terme "antibiotiques" ne correspond qu'aux antimicrobiens produits... en apprendre davantage ) selon leur pharmacocinétique optimisant l'activité antimicrobienne (pharmacodynamique):

Les aminosides Aminosides Les aminosides ont une activité bactéricide concentration-dépendante. Ces antibiotiques se fixent sur le ribosome 30S, en inhibant la synthèse protéique. La spectinomycine est un antibiotique... en apprendre davantage , les fluoroquinolones Fluoroquinolones Les fluoroquinolones ont une activité bactéricide concentration-dépendante par inhibition de l'activité de l'ADN gyrase et de la topo-isomérase, enzymes essentielles à la réplication de l'ADN... en apprendre davantage et la daptomycine Daptomycine La daptomycine est un antibiotique lipopeptidique cyclique qui a un mécanisme d'action particulier. Il se fixe sur la membrane des cellules bactériennes, ce qui entraîne une dépolarisation rapide... en apprendre davantage ont une activité bactéricide concentration-dépendante. Augmenter leurs concentrations à des taux même légèrement supérieurs à la CMI entraîne une augmentation de leur taux et importance d'activité bactéricide. De plus, après même une courte exposition à des concentrations supérieures à la CMI, les aminosides et les fluoroquinolones présentent un effet post-antibiotique sur les bactéries résiduelles; la durée de l'effet post-antibiotique est également concentration-dépendante. Si l'effet post-antibiotique est durable, la concentration des médicaments peut être inférieure à la CMI pendant une période longue sans perte d'efficacité, ce qui permet des administrations moins fréquentes. Donc, les aminosides et les fluoroquinolones sont habituellement plus efficaces en tant que bolus intermittents avec lesquels on obtient un pic de la concentration plasmatique libre (c'est-à-dire, la fraction de l'antibiotique non liée à la protéine sérique) ≥ 10 fois la CMI du microrganisme responsable de l'infection; habituellement, les concentrations résiduelles ne sont pas importantes.

Les bêta-lactamines Bêta-lactamines Les bêta-lactamines sont des antibiotiques qui ont un noyau bêta-lactame en anneau. Les sous-classes comprennent les Carbapénèmes Céphalosporines et céphamycines (céphèmes) Clavames Monobactames en apprendre davantage , clarithromycine et l'érythromycine ont une activité bactéricide qui dépend du temps. Augmenter leur concentration sérique libre au-delà de la CMI ne permet pas d'accroître leur activité bactéricide et leur effet bactéricide in vivo est généralement lent. En outre, comme l'inhibition de la croissance bactérienne est soit inexistante, soit très courte une fois que les concentrations résiduelles retombent en dessous de la CMI (c'est-à-dire, effet post-antibiotique), les bêta-lactamines sont le plus souvent efficaces quand les concentrations plasmatiques de leur fraction libre (c'est-à-dire, celle du médicament non lié à une protéine sérique) sont supérieures à la CMI pendant ≥ 50% de la période de traitement. La longue demi-vie sérique (~8-h) de la ceftriaxone permet aux concentrations plasmatiques de sa fraction libre de dépasser la CMI de nombreux pathogènes sensibles à cet antibiotique pendant 24 heures, intervalle entre deux dosages. Cependant, pour les bêta-lactamines dont la demi-vie sérique est ≤ 2 heures, des administrations fréquentes, voire la perfusion continue sont nécessaires pour optimiser la période au-dessus de la CMI.

La plupart des antimicrobiens ont une activité antibactérienne qui dépend de l'exposition, au mieux caractérisée par le rapport aire sous la courbe-sur-CMI. La vancomycine, les tétracyclines et la clindamycine en sont des exemples.

Pour de nombreux antibiotiques, la voie orale permet d'obtenir des concentrations sériques thérapeutiques presque aussi rapidement que la voie IV. Cependant, l'administration IV de médicaments disponibles par voie orale est préférée dans les circonstances suivantes:

Les doses et les modalités d'administration des antibiotiques peuvent devoir être adaptées aux paramètres suivants:

La grossesse et l'allaitement interviennent sur le choix de l'antibiotique. Les pénicillines, les céphalosporines et l'érythromycine font partie des antibactériens les plus sûrs pendant la grossesse; les tétracyclines sont contre-indiquées. La plupart des antibiotiques atteignent des concentrations suffisantes dans le lait maternel pour exposer un nourrisson nourri au sein et sont donc parfois contre-indiqués chez la femme qui allaite.

L'antibiothérapie doit être poursuivie jusqu'à ce qu'il n'y ait plus aucun signe objectif d'infection systémique (p. ex., absence de fièvre, de symptômes et d'anomalies dans les examens biologiques) pendant plusieurs jours. La durée du traitement de certaines infections (p. ex., endocardite Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage , tuberculose Tuberculose (TB) La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique et évolutive, souvent avec une période de latence asymptomatique après l'infection initiale. La tuberculose touche le plus souvent... en apprendre davantage , ostéomyélite Ostéomyélite L'ostéomyélite est l'inflammation et la destruction des os dues à des bactéries, des mycobactéries ou des champignons. Les symptômes habituels sont des douleurs osseuses localisées avec des... en apprendre davantage , lèpre Lèpre La lèpre est une infection chronique généralement causée par les bacilles acido-résistants de Mycobacterium leprae ou le microrganisme étroitement apparenté M. lepromatosis. Ces... en apprendre davantage ) est de plusieurs semaines voire plusieurs mois afin d'éviter une récidive.

Les complications possibles de l'antibiothérapie comprennent une surinfection par des bactéries ou des champignons insensibles et, souvent, des effets indésirables cutanés, rénaux, hématologiques, neurologiques, et gastro-intestinaux.

Les effets indésirables nécessitent souvent l'arrêt du médicament causal et son remplacement par un autre antibiotique auquel les bactéries sont sensibles; parfois, aucune solution de rechange n'existe.