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Vancomycine

Par

Brian J. Werth

, PharmD, University of Washington School of Pharmacy

Dernière révision totale mai 2020| Dernière modification du contenu mai 2020
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La vancomycine est un antibiotique bactéricide qui inhibe la synthèse de la paroi cellulaire.

Pharmacocinétique

La vancomycine n'est pas bien absorbée par le tractus gastro-intestinal normal après administration orale. Administrée par voie parentérale, elle pénètre dans la bile et les liquides pleural, péricardique, synovial et ascitique. Cependant, la pénétration dans le LCR, même inflammé est lente et erratique.

La vancomycine est éliminée sous forme inchangée par filtration glomérulaire.

Indications

La vancomycine est active contre

  • La plupart des cocci et bacilles Gram positifs, y compris presque tous les Staphylococcus aureus et les souches de staphylocoques à coagulase négative qui résistent aux pénicillines et aux céphalosporines

  • De nombreuses souches d'entérocoques (principalement Enterococcus faecalis)

Cependant de nombreuses souches d'entérocoques et certaines souches de S. aureus sont résistantes.

La vancomycine est souvent utilisée dans des infections sévères et de l'endocardite due aux (sauf dans le cas des souches résistantes à la vancomycine):

  • S. aureus résistant à la méthicilline

  • Staphylocoques à coagulase négative résistants à la méthicilline

  • Certains Streptococcus pneumoniae résistants aux bêta-lactamines et multirésistants

  • Streptocoques bêta-hémolytiques (quand les bêta-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie médicamenteuse ou d'une résistance)

  • Corynebacterium spp dont C. jeikeium, et C. striatum

  • Streptocoques viridans (quand les bêta-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie ou d'une résistance médicamenteuse)

  • Entérocoques (quand les bêta-lactamines ne peuvent être utilisées du fait d'une allergie ou d'une résistance)

La vancomycine est cependant moins efficace que les bêta-lactamines antistaphylococciques dans les infections à S. aureus sensibles à la méthicilline. La vancomycine est associée à d'autres antimicrobiens en cas d'endocardite sur prothèse valvulaire à staphylocoque coagulase négative résistant à la méthicilline et en cas d'endocardite à entérocoques. La vancomycine a également été utilisée comme alternative dans le traitement de la méningite à pneumocoques due à des souches à sensibilité réduite à la pénicilline; cependant, la pénétration de la vancomycine dans le LCR est irrégulière (en particulier en cas de coadministration de dexaméthasone) et les rapports d'échecs cliniques montrent que son utilisation est infra-optimale dans le traitement de la méningite à pneumocoques.

La vancomycine orale est utilisée pour traiter les diarrhées à Clostridioides (anciennement, Clostridium) (colite pseudo-membraneuse. La vancomycine est recommandée par rapport au métronidazole en cas d'épisode initial d'infection non grave par C. difficile. Il est préféré au métronidazole en cas d'infections graves à C. difficile et est préféré chez les patients qui ne répondent pas au métronidazole.

Contre-indications

La vancomycine est contre-indiquée chez les patients qui y sont allergiques.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

Les études sur la reproduction animale réalisées avec la vancomycine n'ont pas démontré de risque pour le fœtus. Les preuves dans les essais humains sont insuffisantes pour conclure. La vancomycine ne doit être administrée aux femmes enceintes que si elle est clairement nécessaire. La vancomycine orale peut être utilisée pour traiter la diarrhée provoquée par C. difficile chez la femme enceinte.

La vancomycine pénètre dans le lait maternel, son utilisation est donc déconseillée pendant l'allaitement pour prévenir la perturbation de la microflore gastro-intestinale; cependant, l'absorption par voie orale étant médiocre par un tube digestif normal, les effets systémiques indésirables chez le nourrisson sont improbables.

Effets indésirables

La principale préoccupation dans le cas de la vancomycine est

  • L'hypersensibilité (allergique ou par dégranulation directe des mastocytes)

Les perfusions de vancomycine doivent être effectuées sur une période ≥ 60 min pour éviter le syndrome de l'homme rouge, réaction liée à l'histamine qui peut entraîner un prurit et des bouffées de chaleur sur le cou et les épaules. D'autres réactions d'hypersensibilité (p. ex., éruption, fièvre) peuvent survenir, en particulier lorsque le traitement dure > 2 semaines.

Les autres effets néfastes comprennent une neutropénie et une thrombopénie réversible. La néphrotoxicité est rare, sauf si des doses élevées sont utilisées ou si d'autres néphrotoxines (p. ex., aminosides) sont administrées en même temps. Certains rapports suggèrent que l'utilisation concomitante de pipéracilline/tazobactam peut également augmenter le risque de néphrotoxicité. Une phlébite peut produire, rarement, lors d'une perfusion IV.

L'ototoxicité dose-dépendante, est inhabituelle avec les formulations actuelles; l'incidence est augmentée lorsque la vancomycine est donnée en même temps que d'autres médicaments ototoxiques.

Dosages

Les doses utilisées dans la méningite doivent être supérieures aux doses habituelles.

Une réduction de dose est requise en cas d'insuffisance rénale.

Chez les patients présentant une infection invasive par S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) documentée ou suspectée, la vancomycine doit être dosée pour obtenir une aire sous la courbe concentration-temps de 400 à 600. Cibler les minimas comme marqueur de substitution de l'obtention d'un rapport aire-sous-la-courbe/concentration minimale inhibitrice (ASC/CMI) ≥ 400 n'est plus recommandé. L'optimisation de la dose peut être effectuée par la mesure de plusieurs taux post-distribution (1 à 2 heures après la fin de la perfusion et lors du minimum) et le calcul de l'aire sous la courbe en utilisant des équations cinétiques du premier ordre, et une approche bayésienne basée sur un logiciel utilisant 1 ou 2 taux, ou en titrant une perfusion continue à une concentration jusqu'à l'état d'équilibre de 20 à 25 mcg/mL (13,8 à 17,25 micromole/L). (Voir aussi les vancomycin dosing guidelines revised by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.)

Ces recommandations posologiques ne s'appliquent qu'au SARM et ne doivent pas être utilisées pour guider le dosage d'autres infections Gram positives.

Dans le cas de nombreux agents pathogènes, les CMI de la vancomycine n'ont cessé d'augmenter ces dix dernières années. La sensibilité de S. aureus basée sur la CMI de la vancomycine est la suivante:

  • ≤ 2 mcg/mL (≤ 1,4 micromole/L): sensible

  • 4 à 8 mcg/mL (2,8 à 5,5 micromole/L): intermédiaire

  • > 8 mcg/mL (> 5,5 micromole/L): résistant

Toutefois, les infections à S. aureus qui ont une CMI ≥ 2 mcg/mL (≥ 1,4 micromol/L) pour la vancomycine peuvent répondre de manière infra-optimale à la posologie standard, même lorsque l'aire sous la courbe quotidienne est de 400 à 600, le seuil pour utiliser une alternative thérapeutique doit être bas lorsque la réponse clinique est médiocre et la CMI ≥ 2.

Plus d'information

  • Vancomycin dosing guidelines revised by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists

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