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Infections staphylococciques

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale mars 2021| Dernière modification du contenu mars 2021
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Ressources liées au sujet

Les staphylocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d'infections cutanées et parfois de pneumonies, d'endocardites et d'ostéomyélites. Il provoque fréquemment la formation d'abcès. Certaines souches élaborent des toxines qui déclenchent une gastro-entérite, un syndrome d'épidermolyse et un syndrome de choc toxique. Le diagnostic repose sur la coloration de Gram et la culture. Le traitement comprend habituellement des bêta-lactamines résistantes à la pénicillinase, mais la résistance aux antibiotiques étant très fréquente, l'administration de vancomycine peut être nécessaire. Certaines souches sont partiellement ou totalement résistantes à tous les antibiotiques, sauf aux plus récents dont le linézolide, le tédizolide, la quinupristine/dalfopristine, la daptomycine, la télavancine, la dalbavancine, l'oritavancine, la tigécycline, l'éravacycline, l'omadacycline, la délafloxacine, le ceftobiprole (non disponible aux États-Unis), la ceftaroline et la léfamuline.

La capacité de coagulation du sang grâce à la production de coagulase distingue le Staphylococcus aureus, virulent et pathogène, des espèces de staphylocoques coagulase négatives, moins virulentes. S. aureus à coagulase positive fait partie des pathogènes humains les plus ubiquitaires et dangereux, du fait de sa virulence et de sa capacité à développer une résistance aux antibiotiques.

Les espèces coagulase négative telles que S. epidermidis sont de plus en plus impliquées dans les infections nosocomiales; S. saprophyticus provoque des infections urinaires. S. lugdunensis, une espèce coagulase négative, peut être responsable d'une maladie invasive avec une virulence similaire à celle de S. aureus. Contrairement à la plupart des espèces de staphylocoques coagulase négatifs, S. lugdunensis, reste souvent sensible aux antibiotiques bêta-lactamines résistants à la pénicillinase (c'est-à-dire, sensibles à la méthicilline).

Un état de portage est fréquent. Les staphylocoques pathogènes sont ubiquitaires. Ils sont habituellement portés, de façon transitoire, dans les fosses nasales antérieures chez près de 30% des adultes sains et sur la peau de ceux-ci chez près de 20%; à partir de ces sites, les staphylocoques peuvent provoquer une infection de l'hôte et chez les autres. Les taux de portage sont plus élevés chez les patients et le personnel, hospitaliers. Les infections à S. aureus sont plus fréquentes chez les porteurs que chez les non-porteurs et sont généralement causées par la souche colonisatrice.

Facteurs de risque

Les sujets prédisposés aux infections à staphylocoques comprennent

  • Les nouveau-nés et les mères allaitantes

  • Les patients qui ont une grippe, des troubles bronchopulmonaires chroniques (p. ex., mucoviscidose, emphysème), une leucémie, des tumeurs, des maladies chroniques de la peau ou un diabète sucré

  • Les patients greffés, qui portent une prothèse implantée, d'autres corps étrangers ou du cathéter intravasculaire en plastique à demeure

  • Les patients traités par stéroïdes surrénaliens, irradiation, immunosuppresseurs ou chimiothérapie antitumorale

  • Les utilisateurs de drogues injectables

  • Les patients insuffisants rénaux chroniques et traités par dialyse

  • Les patients présentant des incisions chirurgicales, des plaies ouvertes ou des brûlures

Les patients prédisposés peuvent contracter des staphylocoques résistants aux antibiotiques, transmis par d'autres patients, le personnel de soins, ou des objets présents dans les établissements de soin. La transmission d'un patient à l'autre par les mains du personnel est le moyen de dissémination le plus fréquent, mais une transmission aérienne peut également se produire.

Maladies causées par les staphylocoques

Les staphylocoques sont pathogènes par

  • Invasion tissulaire directe

  • Parfois, production d'exotoxine

L'invasion tissulaire directe est le mécanisme le plus fréquent de la maladie staphylococcique, dont les éléments suivants:

Plusieurs exotoxines sont parfois produites par des staphylocoques. Certaines ont des effets locaux; d'autres déclenchent la libération de cytokines par certains lymphocytes T, entraînant des effets systémiques graves (p. ex., des lésions cutanées, un choc, une insuffisance polyviscérale et la mort). La leucocidine de Panton-Valentine (PVL) est une toxine produite par des souches infectées par un certain bactériophage. La leucocidine de Panton-Valentine est habituellement présente dans les souches de S. aureus résistant à la méthicilline contractées en ville (SARM-AC) dont on suppose qu'elle favorise la capacité à nécroser; cependant, cet effet n'a pas été vérifié.

Les maladies staphylococciques médiées par une toxine sont les suivantes:

Les maladies énumérées plus loin sont traitées de manière plus approfondies ailleurs dans LE MANUEL.

Bactériémie staphylococcique

La bactériémie à S. aureus Bactériémie La bactériémie est définie par la présence de bactéries dans le sang. Elle peut apparaître spontanément, au cours de certaines infections, à partir de sondes génito-urinaires ou de cathéters... en apprendre davantage , qui produit fréquemment des foyers secondaires métastatiques, peut être observée dans toutes les infections localisées par S. aureus, mais est particulièrement fréquente en cas d'infection associée à des cathéters intravasculaires ou à d'autres corps étrangers. Elle peut également se produire sans site primitif manifeste. S. epidermidis et d'autres staphylocoques coagulase-négatifs sont de plus en plus souvent identifiés comme cause de bactériémie nosocomiale associée aux cathéters intravasculaires ou à d'autres corps étrangers car ils peuvent favoriser la formation de biofilms sur ces matériaux. La bactériémie staphylococcique et une cause importante de morbidité (en particulier en cas d'hospitalisation prolongée) et de mortalité chez le patient fragile.

Infections cutanées staphylococciques

Certaines infections staphylococciques cutanées

Les staphylocoques sont souvent impliqués dans les infections des plaies et des brûlures, les infections post-opératoires et en cas de mastite Mastite La mastite est une inflammation douloureuse du sein, habituellement accompagnée d'infection. Une fièvre puerpérale tardive signe souvent une mastite. Les infections cutanées sont la forme la... en apprendre davantage ou d'abcès du sein chez la mère allaitante.

Infections néonatales staphylococciques

Pneumonie staphylococcique

La pneumonie qui survient en ville n'est pas fréquente mais peut survenir chez les patients qui

  • Ont la grippe

  • Reçoivent des corticostéroïdes ou des immunosuppresseurs

  • Ont des maladies bronchopulmonaires chroniques ou d'autres maladies à haut risque

La pneumonie staphylococcique est parfois caractérisée par la formation d'abcès pulmonaires et l'apparition rapide de pneumatocèles et d'empyème. Le SARM communautaire provoque souvent des pneumonies nécrosantes sévères.

Endocardite staphylococcique

Une endocardite Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage Endocardite infectieuse peut se développer, en particulier chez les toxicomanes IV et les patients porteurs de prothèses valvulaires. L'utilisation de cathéters intravasculaires et l'implantation de dispositifs cardiaques ayant augmenté, S. aureus est devenu une cause majeure d'endocardite bactérienne.

L'endocardite à S. aureus est une maladie fébrile aiguë souvent accompagnée d'abcès viscéraux, d'emboles, de péricardite, de pétéchies sous-unguéales, d'hémorragies conjonctivales, de lésions purpuriques, de souffles cardiaques, d'abcès périvalvulaires, de troubles de la conduction et d'insuffisance cardiaque secondaire à un trouble valvulaire.

Ostéomyélite staphylococcique

L'ostéomyélite Ostéomyélite L'ostéomyélite est l'inflammation et la destruction des os dues à des bactéries, des mycobactéries ou des champignons. Les symptômes habituels sont des douleurs osseuses localisées avec des... en apprendre davantage Ostéomyélite est plus fréquente chez l'enfant, entraînant frissons, fièvre et douleurs de l'os atteint. Par la suite, les tissus mous sous-jacents deviennent rouges et enflés. Une infection articulaire peut survenir; et entraîne souvent un épanchement, évoquant une arthrite septique plutôt qu'une ostéomyélite. La plupart des infections des vertèbres et des disques intervertébraux chez l'adulte sont dues à S. aureus.

Arthrite infectieuse staphylococcique

Les articulations sont généralement infectées par une infection hématogène, mais l'infection peut également être causée par l'extension d'une infection osseuse, un traumatisme ou une infection directe pendant la chirurgie articulaire. Les prothèses articulaires Arthrite septique sur prothèse articulaire Les prothèses articulaires exposent au risque d'infections aiguës ou chroniques, qui peuvent être cause de sepsis, de morbidité et de mortalité. Les patients ont souvent des antécédents de chute... en apprendre davantage sont particulièrement sensibles aux infections. L'infection staphylococcique d'une prothèse articulaire dans les mois suivant l'implantation est habituellement contractée pendant la chirurgie, alors que les infections survenant plus de 12 mois après la chirurgie sont probablement dues à une dissémination hématogène. Cependant, les infections peuvent aussi être secondaires à des microrganismes introduits par inadvertance au moment de l'implantation et restés en sommeil puis devenus cliniquement évidents plusieurs mois plus tard.

Syndrome de choc toxique staphylococcique

Le syndrome de choc toxique staphylococcique Syndrome de choc toxique staphylococcique Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage Syndrome de choc toxique staphylococcique peut se développer à la suite de l'utilisation de tampons vaginaux ou compliquer tout type d'infection à S. aureus (p. ex., infection de la plaie post-opératoire, infection d'une brûlure, infection de la peau). Bien que la plupart des cas aient été provoqués par des S. aureus sensibles à la méthicilline, les cas dus à SARM sont de plus en plus fréquents.

Syndrome d'épidermolyse staphylococcique

Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique Syndrome d'épidermolyse staphylococcique Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique est une épidermolyse aiguë provoquée par une toxine staphylococcique. Les nourrissons et les enfants sont plus vulnérables. Les symptômes sont des... en apprendre davantage Syndrome d'épidermolyse staphylococcique , qui est dû à plusieurs toxines nommées exfoliatines, est une dermatite exfoliative de l'enfance caractérisée par de grandes bulles et une desquamation de la couche supérieure de la peau. Finalement, une desquamation s'ensuit. Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique survient le plus souvent chez les nourrissons et les enfants de < 5 ans.

Intoxication staphylococcique alimentaire

L'intoxication staphylococcique alimentaire est due à l'ingestion d'une entérotoxine staphylococcique préformée, thermostable. La nourriture peut être contaminée par des porteurs de staphylocoques ou par des personnes présentant une infection cutanée active. Dans la nourriture qui n'est pas bien cuite ou laissée à température ambiante, les staphylocoques se reproduisent et élaborent une entérotoxine. De nombreux aliments peuvent servir de milieu de croissance et gardent, malgré la contamination, un goût et une odeur habituels. Des nausées et des vomissements sévères débutent 2 à 8 heures après l'ingestion, habituellement suivis de crampes abdominales et d'une diarrhée. L'intoxication est brève, cédant souvent en < 12 heures.

Diagnostic des infections staphylococciques

  • Coloration de Gram et culture

Le diagnostic d'infection staphylococcique repose sur la coloration de Gram et la culture des matériels infectés.

Il faut effectuer des antibiogrammes, car les microrganismes résistants à la méthicilline sont à présent fréquents et nécessitent le recours à un autre traitement.

Si un syndrome d'épidermolyse staphylococcique est suspecté, une hémoculture, un ECBU, un prélèvement au niveau du nasopharynx, de l'ombilic, d'une peau anormale ou de tout site suspect d'infection doit être pratiqué; les bulles intactes sont stériles. Bien que le diagnostic soit habituellement clinique, une biopsie de la peau lésée permet de confirmer le diagnostic.

On suspecte habituellement une intoxication staphylococcique alimentaire quand plusieurs cas apparaissent (p. ex., dans une même famille, parmi les membres d'une même communauté sociale ou les clients d'un même restaurant). La confirmation (habituellement par une administration sanitaire) implique d'isoler les staphylocoques dans les aliments suspects et parfois la recherche d'entérotoxines.

Dans l'ostéomyélite, les modifications rx peuvent ne pas apparaître pendant 10 à 14 jours et une déminéralisation osseuse et une réaction périostée peuvent être décelées encore plus tardivement. Les anomalies à l'IRM, à la TDM ou à la scintigraphie osseuse sont souvent visibles plus précocement. Une biopsie osseuse (à ciel ouvert ou percutanée) doit être effectuée pour l'identification et l'antibiogramme des pathogènes.

Dépistage

Certains établissements de soins qui ont un taux élevé d'infections nosocomiales à SARM (S. aureus résistant à la méthicilline) dépistent systématiquement les patients admis à la recherche d'un SARM (surveillance active) en utilisant des techniques de laboratoire rapides pour évaluer les écouvillons nasaux. Certains établissements de soins ne contrôlent que les patients à haut risque (p. ex., ceux qui sont admis en unité de soins intensifs, qui ont déjà eu des infections à SARM ou qui sont sur le point de subir des interventions vasculaires, orthopédiques ou cardiaques).

L'identification rapide du SARM permet d'obtenir les résultats suivants:

Cependant, dans certaines études, les traitements de décolonisation Prévention Les staphylocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d'infections cutanées et parfois de pneumonies, d'endocardites... en apprendre davantage Prévention (p. ex., administrer de la mupirocine nasale topique) se sont avérés assez efficacement réduire l'infection par SARM chez les patients hospitalisés (p. ex., les patients des unités de soins intensifs, ceux subissant des chirurgies majeures). En outre, une résistance à la mupirocine est en train d'émerger. Cependant, une grande étude récente a montré une réduction de 30% du risque d'infection à SARM post-hospitalisation sur 1 an chez les patients qui ont été colonisés par SARM et traités par décolonisation pendant 5 jours 2 fois par mois pendant 6 mois. Chaque protocole de décolonisation de 5 jours comprenait un bain ou une douche de chlorhexidine à 4% par jour, un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,12% 2 fois/jour et de la mupirocine nasale à 2% par jour (1 Référence pour le diagnostic Les staphylocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d'infections cutanées et parfois de pneumonies, d'endocardites... en apprendre davantage Référence pour le diagnostic ).

Référence pour le diagnostic

Traitement des infections staphylococciques

  • Mesures locales (p. ex., débridement, suppression des cathéters)

  • Antibiotiques choisis en fonction de la gravité de l'infection et des schémas de résistance locale

Le choix et les dosages initiaux des antibiotiques dépendent des éléments suivants

  • Site d'infection

  • Gravité de la maladie

  • Probabilité d'implication de souches résistantes

Ainsi, il est essentiel de connaître les modèles de résistance locale pour déterminer le traitement initial (et finalement, la sensibilité réelle de la souche au médicament).

Le traitement des maladies staphylococciques dues à une toxine (la plus sérieuse étant le syndrome de choc toxique Traitement Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage Traitement ) repose sur la décontamination de la région productrice (exploration des plaies chirurgicales, irrigation, débridement), des soins intensifs (y compris des liquides IV, des vasopresseurs et de l'assistance respiratoire), la stabilisation électrolytique et l'administration d'antibiotiques. Des preuves in vitro sont en faveur de l'association d'agents anti-microbiens anti-staphylococciques résistants aux bêta- lactamases IV (p. ex., nafcilline, oxacilline, vancomycine) plus un inhibiteur de la synthèse des protéines (p. ex., clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures, linézolide 600 mg IV toutes les 12 heures). Les IgIV ont été efficaces dans certaines formes sévères.

Résistance aux antibiotiques

De nombreuses souches de staphylocoques produisent de la pénicillinase, une enzyme qui inactive plusieurs antibiotiques bêta-lactamines; ces souches sont résistantes à la pénicilline G, à l'ampicilline, l'amoxicilline, et aux pénicillines antipseudomonas.

Les souches contractées en ville sont souvent sensibles aux pénicillines résistantes à la pénicillinase (p. ex., méthicilline oxacilline, nafcilline, cloxacilline, dicloxacilline), aux céphalosporines, carbapénèmes (p. ex., imipénème, méropénème, ertapénème, doripénème), aux tétracyclines, aux macrolides, aux fluoroquinolones, au triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), à la gentamicine, la vancomycine et à la teicoplanine.

Les souches de SARM résistantes à la méthicilline sont devenues fréquentes, en particulier dans les hôpitaux. Les SARM sont résistants à tous les bêta-lactamines, dont les céphalosporines et les carbapénèmes; cependant, ils peuvent être sensibles à la plus récente classe de céphalosporines actives sur le SARM (p. ex., ceftaroline, ceftobiprole [non disponible aux États-Unis]). Les SARM nosocomiaux sont également souvent résistants à de nombreux autres antibiotiques, dont l'érythromycine, la clindamycine et les fluoroquinolones. En outre, un SARM est apparu en ville au cours des dernières années dans la majeure partie des régions géographiques. Le SARM communautaire à tendance à être moins multirésistant que les souches nosocomiales. Ces souches, bien que résistantes à la majorité des bêta-lactamines, sont habituellement sensibles au TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole), et aux tétracyclines (minocycline, doxycycline) et sont souvent sensibles à la clindamycine, mais l'apparition d'une résistance à la clindamycine de souches ayant une résistance inductible à l'érythromycine est possible (les laboratoires peuvent signaler ces souches comme D-test positives). La vancomycine est efficace dans la plupart des cas de SARM, parfois associée à de la rifampicine et un aminoside dans les infections aiguës (c'est-à-dire, l'ostéomyélite, les infections des prothèses articulaires, l'endocardite sur prothèse valvulaire). D'autres médicaments (daptomycine, linézolide, tédizolide, dalbavancine, oritavancine, télavancine, tigécycline, omadacycline, léfamuline, éravacycline, délafloxacine, quinupristine/dalfopristine, TMP [triméthoprime]/SMX [sulfaméthoxazole], éventuellement céftaroline) doivent être envisagés lors du traitement des souches de SARM dont la concentration minimale inhibitrice pour la vancomycine est ≥ 1,5 mcg/mL.

Des S. aureus résistants à la vancomycine (CMI ≥ 16 mcg/mL) et des S. aureus sensibles à la vancomycine-intermédiaire (CMI 4 à 8 mcg/mL) sont apparus aux États-Unis. Ces microrganismes doivent être traités par linézolide, tédizolide, quinupristine/dalfopristine, daptomycine, TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole), délafloxacine, oritavancine ou ceftaroline. La dalbavancine et la télavancine sont actives contre les S. aureus sensibles à la vancomycine-intermédiaire, mais ont peu d'activité contre les S. aureus résistants à la vancomycine.

L'incidence de SARM étant en augmentation, le traitement initial empirique des infections staphylococciques graves (en particulier celles qui surviennent dans un contexte médicalisé) doit comprendre un médicament ayant une efficacité contre les SARM. Ainsi, les médicaments appropriés comprennent les médicaments suivants:

  • Dans les infections sanguines avérées ou suspectées, la vancomycine ou la daptomycine

  • En cas de pneumonie, vancomycine, télavancine ou linézolide (car l'activité de la daptomycine n'est pas fiable au niveau des poumons)

Tableau
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Prévention des infections staphylococciques

Les précautions d'asepsie (p. ex., lavage des mains entre les examens des patients, stérilisation du matériel) permettent de diminuer la propagation au sein des établissements de soins. Des procédures d'isolement strict doivent être mises en œuvre chez les patients porteurs de germes multirésistants jusqu'à guérison de leurs infections. Un porteur asymptomatique nasal de S. aureus n'a pas besoin d'être isolé à moins que la souche soit un SARM ou soit la source présumée d'une épidémie. Le Centers for Disease Control and Prevention recommande de placer les patients qui sont colonisés ou infectés par le SARM dans des chambres privées et sous précautions de contact en milieu hospitalier de soins aigus et d'utiliser des procédures d'isolement strictes (voir Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)

Le microrganisme S. aureus se reproduit chez jusqu'à 50% des porteurs et devient souvent résistant. Dans le cas de certains porteurs de SARM (p. ex., patients préorthopédiques, vasculaires et patients en chirurgie cardiovasculaires), certains experts recommandent une décolonisation nasale par une pommade à la mupirocine 2 fois/jour pendant 5 à 10 jours et des protocoles topiques de décolonisation du corps par une solution antiseptique cutanée (p. ex., à la chlorhexidine) ou par des bains d'eau de Javel diluée (environ 5 mL/L) pendant 5 à 14 jours.

En général, l'antibiothérapie orale n'est recommandée que pour le traitement de l'infection active.

Les lignes directrices multidisciplinaires pour la prophylaxie antibiotique avant certains types de chirurgie Prévention des infections chirurgicales La plupart des interventions chirurgicales ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie ni d'antibiothérapie post-opératoire. Certains facteurs liés au patient et à l'intervention modifient cependant... en apprendre davantage suggèrent que la plupart des patients peuvent être traités par une dose unique d'un antibiotique administré peu de temps avant la chirurgie (1 Référence pour la prévention Les staphylocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d'infections cutanées et parfois de pneumonies, d'endocardites... en apprendre davantage Référence pour la prévention ). Si la colonisation se reproduit malgré les traitements topiques, il convient d'envisager d'utiliser la rifampicine plus la cloxacilline, la dicloxacilline, le TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole), ou la ciprofloxacine, selon la sensibilité. Si le SARM est identifié par la culture nasale, la vancomycine doit être utilisée.

L'intoxication staphylococcique alimentaire peut être évitée en préparant la nourriture de manière appropriée. Les patients présentant des infections cutanées staphylococciques ne doivent pas manipuler de nourriture et celle-ci doit être consommée immédiatement ou réfrigérée et non pas maintenue à température ambiante.

Référence pour la prévention

  • 1. File TM Jr: New guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Infect Dis Clin Pract 21(3):185–186, 2013. doi: 10.1097/IPC.0b013e3182905630.

Points clés des infections staphylococciques

  • Staphylococcus aureus est l'espèce de staphylocoques la plus dangereuse.

  • La plupart des maladies staphylococciques impliquent une invasion directe des tissus et causent des infections de la peau, des infections sur cathéter IV et des tissus mous, des pneumonies, des endocardites, ou des ostéomyélites.

  • Certaines souches produisent une toxine qui déclenche un syndrome de choc toxique, un syndrome d'épidermolyse ou des intoxications alimentaires.

  • Les souches résistantes à la méthicilline sont fréquentes, et la résistance à la vancomycine est en train d'apparaître aux États-Unis.

  • Le choix des médicaments dépend de la source et de l'emplacement de l'infection et des profils de résistance communautaires ou institutionnels.

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