Les staphylocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d'infections cutanées et parfois de pneumonies, d'endocardites et d'ostéomyélites. Il provoque fréquemment la formation d'abcès. Certaines souches élaborent des toxines qui déclenchent une gastro-entérite, un syndrome d'épidermolyse et un syndrome de choc toxique. Le diagnostic repose sur la coloration de Gram et la culture. Le traitement comprend habituellement des bêta-lactamines résistantes à la pénicillinase, mais la résistance aux antibiotiques étant très fréquente, l'administration de vancomycine peut être nécessaire.
La capacité de coagulation du sang grâce à la production de coagulase distingue le Staphylococcus aureus, virulent et pathogène, des espèces de staphylocoques coagulase négatives, moins virulentes. S. aureus à coagulase positive fait partie des pathogènes humains les plus ubiquitaires et dangereux, du fait de sa virulence et de sa capacité à développer une résistance aux antibiotiques.
Les espèces coagulase négative telles que S. epidermidis sont de plus en plus impliquées dans les infections nosocomiales; S. saprophyticus provoque des infections urinaires. S. lugdunensis, une espèce coagulase négative, peut être responsable d'une maladie invasive avec une virulence similaire à celle de S. aureus. Contrairement à la plupart des espèces de staphylocoques coagulase négatifs, S. lugdunensis, reste souvent sensible aux antibiotiques bêta-lactamines résistants à la pénicillinase (c'est-à-dire, sensibles à la méthicilline).
Un état de portage est fréquent. Les staphylocoques pathogènes sont ubiquitaires. Ils sont habituellement portés, de façon transitoire, dans les fosses nasales antérieures chez près de 30% des adultes sains et sur la peau de ceux-ci chez près de 20%; à partir de ces sites, les staphylocoques peuvent provoquer une infection de l'hôte et chez les autres. Les taux de portage sont plus élevés chez les patients hospitalisés et le personnel, hospitaliers. Les infections à S. aureus sont plus fréquentes chez les porteurs que chez les non-porteurs et sont généralement causées par la souche colonisatrice.
Facteurs de risque d'infection staphylococcique
Les sujets prédisposés aux infections à staphylocoques comprennent
Les nouveau-nés et les mères allaitantes
Les patients qui ont une grippe, des troubles bronchopulmonaires chroniques (p. ex., mucoviscidose, emphysème), une leucémie, des tumeurs, des maladies chroniques de la peau ou un diabète sucré
Les patients greffés, qui portent une prothèse implantée, d'autres corps étrangers ou du cathéter intravasculaire en plastique à demeure
Les patients traités par stéroïdes surrénaliens, irradiation, immunosuppresseurs ou chimiothérapie antitumorale
Les utilisateurs de drogues injectables
Les patients insuffisants rénaux chroniques et traités par dialyse
Les patients présentant des incisions chirurgicales, des plaies ouvertes ou des brûlures
Les patients prédisposés peuvent contracter des staphylocoques résistants aux antibiotiques, transmis par d'autres patients, le personnel de soins, ou des objets présents dans les établissements de soin. La transmission d'un patient à l'autre par les mains du personnel est le moyen de dissémination le plus fréquent, mais une transmission aérienne peut également se produire.
Maladies causées par les staphylocoques
Les staphylocoques sont pathogènes par
Invasion tissulaire directe
Parfois, production d'exotoxine
L'invasion tissulaire directe est le mécanisme le plus fréquent de la maladie staphylococcique, dont les éléments suivants:
Plusieurs exotoxines sont parfois produites par des staphylocoques. Certaines ont des effets locaux; d'autres déclenchent la libération de cytokines par certains lymphocytes T, entraînant des effets systémiques graves (p. ex., des lésions cutanées, un choc, une insuffisance polyviscérale et la mort). La leucocidine de Panton-Valentine (PVL) est une toxine produite par des souches infectées par un certain bactériophage. La leucocidine de Panton-Valentine est habituellement présente dans les souches de S. aureus résistant à la méthicilline contractées en ville (SARM-AC) dont on suppose qu'elle favorise la capacité à nécroser; cependant, cet effet n'a pas été vérifié.
Les maladies staphylococciques médiées par une toxine sont les suivantes:
Les maladies et infections énumérées plus loin sont traitées de manière plus approfondies ailleurs dans LE MANUEL.
Bactériémie staphylococcique
La bactériémie à S. aureus , qui produit fréquemment des foyers secondaires métastatiques, peut être observée dans toutes les infections localisées par S. aureus, mais est particulièrement fréquente en cas d'infection associée à des cathéters intravasculaires ou à d'autres corps étrangers. Elle peut également se produire sans site primitif manifeste.
S. epidermidis et d'autres staphylocoques coagulase-négatifs sont de plus en plus souvent identifiés comme cause de bactériémie nosocomiale associée aux cathéters intravasculaires ou à d'autres corps étrangers car ils peuvent favoriser la formation de biofilms sur ces matériaux.
La bactériémie staphylococcique et une cause importante de morbidité (en particulier en cas d'hospitalisation prolongée) et de mortalité chez le patient fragile.
Infections cutanées staphylococciques
Les infections cutanées sont les maladies staphylococciques les plus fréquentes. Les infections superficielles peuvent être diffuses, avec des pustules vésiculaires et des croûtes (impétigo) et parfois une cellulite, ou focales avec des abcès nodulaires (furoncles et anthrax). Des abcès plus profonds sont fréquents. Des infections nécrosantes graves de la peau peuvent se produire.
Image courtesy of Thomas Habif, MD.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image provided by Thomas Habif, MD.
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Les staphylocoques sont souvent impliqués dans les infections des plaies et des brûlures, les infections post-opératoires et en cas de mastite ou d'abcès du sein chez la mère allaitante.
Infections néonatales staphylococciques
Les infections néonatales apparaissent habituellement dans les 4 semaines après la naissance et comprennent
Lésions cutanées avec ou sans exfoliation
Pneumonie staphylococcique
La pneumonie qui survient en ville n'est pas fréquente mais peut survenir chez les patients qui ont une ou plus des caractéristiques suivantes:
Grippe
Maladies bronchopulmonaires chroniques ou d'autres maladies à haut risque
Corticostéroïdes ou traitement immunosuppresseur
Cathéters IV à demeure pour traitement parentéral à domicile ou hémodialyse
Consommation de drogues par injection
La pneumonie staphylococcique peut être une infection primaire ou résulter de la dissémination hématogène d'une infection par S. aureus ailleurs dans le corps (p. ex., une infection de cathéter IV, une endocardite, une infection des tissus mous) ou de la consommation de drogues par injection. Cependant, S. aureus est une cause fréquente de pneumonie nosocomiale, y compris de pneumonie sous ventilateur.
La pneumonie staphylococcique est parfois caractérisée par la formation d'abcès pulmonaires et l'apparition rapide de pneumatocèles et d'empyème. Le SARM communautaire provoque souvent des pneumonies nécrosantes sévères.
Endocardite staphylococcique
Une endocardite peut se développer, en particulier chez les consommateurs de drogues injectables et chez les patients porteurs de prothèses valvulaires. L'utilisation de cathéters intravasculaires et l'implantation de dispositifs cardiaques ayant augmenté, S. aureus est devenu une cause majeure d'endocardite bactérienne.
L'endocardite à S. aureus est une maladie fébrile aiguë souvent accompagnée d'abcès viscéraux, d'emboles, de péricardite, de pétéchies sous-unguéales, d'hémorragies conjonctivales, de lésions purpuriques, de souffles cardiaques, d'abcès périvalvulaires, de troubles de la conduction et d'insuffisance cardiaque secondaire à un trouble valvulaire.
Ostéomyélite staphylococcique
L'ostéomyélite est plus fréquente chez l'enfant, entraînant frissons, fièvre et douleurs de l'os atteint. Par la suite, les tissus mous sous-jacents deviennent rouges et enflés. Une infection articulaire peut survenir; et entraîne souvent un épanchement, évoquant une arthrite septique plutôt qu'une ostéomyélite. La plupart des infections des vertèbres et des disques intervertébraux chez l'adulte sont dues à S. aureus.
Arthrite infectieuse staphylococcique
Les articulations sont généralement infectées par une infection hématogène, mais l'infection peut également être causée par l'extension d'une infection osseuse, un traumatisme ou une infection directe pendant la chirurgie articulaire. Les prothèses articulaires sont particulièrement sensibles aux infections. L'infection staphylococcique d'une prothèse articulaire dans les mois suivant l'implantation est habituellement contractée pendant la chirurgie, alors que les infections survenant plus de 12 mois après la chirurgie sont probablement dues à une dissémination hématogène. Cependant, les infections peuvent aussi être secondaires à des microrganismes introduits par inadvertance au moment de l'implantation et restés en sommeil puis devenus cliniquement évidents plusieurs mois plus tard.
Syndrome de choc toxique staphylococcique
Le syndrome de choc toxique staphylococcique peut se développer à la suite de l'utilisation de tampons vaginaux, d'autres dispositifs ou compliquer tout type d'infection à S. aureus (p. ex., infection de la plaie post-opératoire, infection d'une brûlure, infection de la peau). Bien que la plupart des cas aient été provoqués par des S. aureus sensibles à la méthicilline, les cas dus à SARM sont de plus en plus fréquents.
Syndrome d'épidermolyse staphylococcique
Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique, qui est dû à plusieurs toxines nommées exfoliatines, est une dermatite exfoliative de l'enfance caractérisée par de grandes bulles et une desquamation de la couche supérieure de la peau. Finalement, une desquamation s'ensuit. Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique survient le plus souvent chez les nourrissons et les enfants de < 5 ans.
Intoxication staphylococcique alimentaire
L'intoxication staphylococcique alimentaire est due à l'ingestion d'une entérotoxine staphylococcique préformée, thermostable. La nourriture peut être contaminée par des porteurs de staphylocoques ou par des personnes présentant une infection cutanée active. Dans la nourriture qui n'est pas bien cuite ou laissée à température ambiante, les staphylocoques se reproduisent et élaborent une entérotoxine. De nombreux aliments peuvent servir de milieu de croissance et gardent, malgré la contamination, un goût et une odeur habituels. Des nausées et des vomissements sévères débutent 2 à 8 heures après l'ingestion, habituellement suivis de crampes abdominales et d'une diarrhée. L'intoxication est brève, cédant souvent en < 12 heures.
Diagnostic des infections staphylococciques
Coloration de Gram et culture
Le diagnostic d'infection staphylococcique repose sur la coloration de Gram et la culture des matériels infectés.
Il faut effectuer des antibiogrammes, car les microrganismes résistants à la méthicilline sont à présent fréquents et nécessitent le recours à un autre traitement.
Si un syndrome d'épidermolyse staphylococcique est suspecté, une hémoculture, un ECBU, un prélèvement au niveau du nasopharynx, de l'ombilic, d'une peau anormale ou de tout site suspect d'infection doit être pratiqué; les bulles intactes sont stériles. Bien que le diagnostic soit habituellement clinique, une biopsie de la peau lésée permet de confirmer le diagnostic.
On suspecte habituellement une intoxication staphylococcique alimentaire quand plusieurs cas apparaissent (p. ex., dans une même famille, parmi les membres d'une même communauté sociale ou les clients d'un même restaurant). La confirmation (habituellement par une administration sanitaire) implique d'isoler les staphylocoques dans les aliments suspects et parfois la recherche d'entérotoxines.
Dans l'ostéomyélite, les modifications rx peuvent ne pas apparaître pendant 10 à 14 jours et une déminéralisation osseuse et une réaction périostée peuvent être décelées encore plus tardivement. Les anomalies à l'IRM, à la TDM ou à la scintigraphie osseuse sont souvent visibles plus précocement. Une biopsie osseuse (à ciel ouvert ou percutanée) doit être effectuée pour l'identification et l'antibiogramme des pathogènes.
Surveillance du SARM dans les établissements de soins
Certains établissements de soins qui ont un taux élevé d'infections nosocomiales à SARM (S. aureus résistant à la méthicilline) dépistent systématiquement les patients admis à la recherche d'un SARM (surveillance active) en utilisant des techniques de laboratoire rapides pour évaluer les écouvillons nasaux. Certains établissements de soins ne contrôlent que les patients à haut risque (p. ex., ceux qui sont admis en unité de soins intensifs, qui ont déjà eu des infections à SARM ou qui sont sur le point de subir des interventions vasculaires, orthopédiques ou cardiaques).
L'identification rapide du SARM permet d'obtenir les résultats suivants:
Permet aux porteurs d'être placés en isolement et, lorsque l'antibioprophylaxie pré-opératoire contre les microrganismes de la peau est nécessaire, administrer de la vancomycine dans le cadre de leur protocole médicamenteux
Diminue la propagation du SARM
Peut diminuer l'incidence des infections nosocomiales à SARM
En cas de pneumonie, la PCR de recherche de la colonisation par le SARM au niveau des narines a une valeur prédictive négative > 95% en cas d'infection pulmonaire à SARM et peut donc être utile dans le cadre du traitement antibiotique.
Traitement des infections staphylococciques
Mesures locales (p. ex., débridement, suppression des cathéters)
Antibiotiques choisis en fonction de la gravité de l'infection et des schémas de résistance locale
La prise en charge des infections staphylococciques comprend le drainage des abcès, le débridement du tissu nécrotique, l'ablation du matériel étranger (dont les cathéters vasculaires), et l'administration d'antibiotiques (voir tableau Traitement antibiotique des infections staphylococciques chez l'adulte).
Le choix et les dosages initiaux des antibiotiques dépendent des éléments suivants
Site d'infection
Gravité de la maladie
Probabilité d'implication de souches résistantes
Ainsi, il est essentiel de connaître les modèles de résistance locale pour déterminer le traitement initial (et finalement, la sensibilité réelle de la souche au médicament).
Le traitement des maladies staphylococciques dues à une toxine (la plus sérieuse étant le syndrome de choc toxique) repose sur la décontamination de la région productrice (exploration des plaies chirurgicales, irrigation, débridement), des soins intensifs (y compris des liquides IV, des vasopresseurs et de l'assistance respiratoire), la stabilisation électrolytique et l'administration d'antibiotiques. Des preuves in vitro sont en faveur de l'association d'agents anti-microbiens anti-staphylococciques résistants aux bêta- lactamases IV (p. ex., nafcilline, oxacilline, vancomycine) plus un inhibiteur de la synthèse des protéines (p. ex., clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures, linézolide). Les IgIV ont été efficaces dans certaines formes sévères.
Résistance aux antibiotiques
De nombreuses souches de staphylocoques produisent de la pénicillinase, une enzyme qui inactive plusieurs antibiotiques bêta-lactamines; ces souches sont résistantes à la pénicilline G, à l'ampicilline, l'amoxicilline, et aux pénicillines antipseudomonas (p. ex., pipéracilline).
Les souches contractées en ville sont souvent sensibles aux pénicillines résistantes à la pénicillinase (p. ex., méthicilline oxacilline, nafcilline, cloxacilline, dicloxacilline), aux céphalosporines, carbapénèmes (p. ex., imipénème, méropénème, ertapénème), aux tétracyclines, aux macrolides, aux fluoroquinolones, au triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), à la gentamicine, la vancomycine et à la teicoplanine.
Les souches de SARM résistantes à la méthicilline sont devenues fréquentes, en particulier dans les hôpitaux. Les isolats de SARM sont résistants à presque toutes les bêta-lactamines, dont la majeure partie des céphalosporines et les carbapénèmes; cependant, ils peuvent être sensibles à la plus récente classe de céphalosporines actives sur le SARM (p. ex., ceftaroline, ceftobiprole [non disponible aux États-Unis]). Les SARM nosocomiaux sont également souvent résistants à de nombreux autres antibiotiques, dont l'érythromycine, la clindamycine et les fluoroquinolones. En outre, un SARM est apparu en ville au cours des dernières années dans la majeure partie des régions géographiques. Le SARM communautaire à tendance à être moins multirésistant à de nombreux antibiotiques que les souches nosocomiales. Ces souches, bien que résistantes à la majorité des bêta-lactamines, sont spuvent sensibles au TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole), et aux tétracyclines (minocycline, doxycycline) et sont souvent sensibles à la clindamycine, mais l'apparition d'une résistance à la clindamycine de souches ayant une résistance inductible à l'érythromycine est possible (les laboratoires peuvent signaler ces souches comme D-test positives).
La vancomycine est efficace dans la plupart des cas de SARM, parfois associée à de la rifampicine et un aminoside dans les infections aiguës (c'est-à-dire, l'ostéomyélite, les infections des prothèses articulaires, l'endocardite sur prothèse valvulaire). D'autres antibiotiques (daptomycine, linézolide, tédizolide, dalbavancine, oritavancine, télavancine, tigécycline, omadacycline, léfamuline, éravacycline, délafloxacine, quinupristine/dalfopristine, TMP [triméthoprime]/SMX [sulfaméthoxazole], céftaroline) doivent être envisagés lors du traitement des souches de SARM dont la concentration minimale inhibitrice pour la vancomycine est ≥ 1,5 mcg/mL.
Des résistants à la vancomycine (CMI ≥ 16 mcg/mL) et des S. aureus à sensibilité intermédiaire à la vancomycine (CMI 4 à 8 mcg/mL) sont apparus aux États-Unis. Ces microrganismes doivent être traités par linézolide, tédizolide, quinupristine/dalfopristine, daptomycine, TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole), délafloxacine, oritavancine ou ceftaroline. La dalbavancine et la télavancine sont actives contre les S. aureus sensibles à la vancomycine-intermédiaire, mais ont peu d'activité contre les S. aureus résistants à la vancomycine. L'oritavancine est active contre les deux types VISA et VRSA.
L'incidence de SARM étant en augmentation, le traitement initial empirique des infections staphylococciques graves (en particulier celles qui surviennent dans un contexte médicalisé) doit comprendre un antibiotique ayant une efficacité contre les SARM. Ainsi, les antibiotiques appropriés comprennent les médicaments suivants:
Dans les infections sanguines avérées ou suspectées, la vancomycine ou la daptomycine
En cas de pneumonie, vancomycine, télavancine ou linézolide (car l'activité de la daptomycine n'est pas fiable au niveau des poumons)
Le tableau Traitement antibiotique des infections à staphylocoques chez l'adulte résume les options de traitement.
Prévention des infections staphylococciques
Les précautions d'asepsie (p. ex., lavage des mains entre les examens des patients, stérilisation du matériel) permettent de diminuer la propagation au sein des établissements de soins.
Des procédures d'isolement strict doivent être mises en œuvre chez les patients porteurs de germes multirésistants jusqu'à guérison de leurs infections. Un porteur asymptomatique nasal de S. aureus n'a pas besoin d'être isolé à moins que la souche soit un SARM ou soit la source présumée d'une épidémie. Le Centers for Disease Control and Prevention recommande de placer les patients qui sont colonisés ou infectés par le SARM dans des chambres privées et sous précautions de contact en milieu hospitalier de soins aigus et d'utiliser des procédures d'isolement strictes (voir Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)
Les lignes directrices multidisciplinaires pour la prophylaxie antibiotique avant certains types de chirurgie suggèrent que la plupart des patients peuvent être traités par une dose unique d'un antibiotique administré par voie parentérale peu de temps avant la chirurgie. La céfazoline est utilisée dans la plupart des procédures. Cependant, chez les patients présentant une colonisation par SARM documentée par culture ou par PCR, la vancomycine doit être ajoutée (2).
L'intoxication staphylococcique alimentaire peut être évitée en préparant la nourriture de manière appropriée. Les patients présentant des infections cutanées staphylococciques ne doivent pas manipuler de nourriture et celle-ci doit être consommée immédiatement ou réfrigérée et non pas maintenue à température ambiante.
Décolonisation des porteurs de SARM
Le microrganisme S. aureus se reproduit chez jusqu'à 50% des porteurs et devient souvent résistant. Dans le cas de certains porteurs de SARM (p. ex., patients préorthopédiques, vasculaires et patients en chirurgie cardiovasculaires), certains experts recommandent une décolonisation nasale par une pommade à la mupirocine 2 fois/jour pendant 5 à 10 jours et des protocoles topiques de décolonisation du corps par une solution antiseptique cutanée (p. ex., à la chlorhexidine) ou par des bains d'eau de Javel diluée (environ 5 mL/L) pendant 5 à 14 jours.
La mupirocine nasale topique s'est avérée assez efficacement dans la réduction de l'infection par SARM chez les patients hospitalisés (p. ex., les patients des unités de soins intensifs, ceux subissant des chirurgies majeures). Bien qu'une résistance à la mupirocine soit en train d'apparaitre, une grande étude récente a montré une réduction de 30% du risque d'infection à SARM post-hospitalisation sur 1 an chez les patients qui ont été colonisés par SARM et traités par décolonisation pendant 5 jours 2 fois par mois pendant 6 mois. Chaque protocole de décolonisation de 5 jours comprenait de la mupirocine nasale à 2% 1 fois/jour, un bain ou une douche à la chlorhexidine à 4% 1 fois/jour et un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,12% 2 fois/jour (1).
Références pour la prévention
1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 14(1):73–156, 2013. doi: 10.1089/sur.2013.9999
Points clés
Staphylococcus aureus est l'espèce de staphylocoques la plus dangereuse.
La plupart des maladies staphylococciques impliquent une invasion directe des tissus et causent des infections de la peau, des infections sur cathéter IV et des tissus mous, des pneumonies, des endocardites et des ostéomyélites.
Certaines souches produisent une toxine qui déclenche un syndrome de choc toxique, un syndrome d'épidermolyse ou des intoxications alimentaires.
Les souches résistantes à la méthicilline sont fréquentes, et la résistance à la vancomycine est en train d'apparaître aux États-Unis.
Le choix des antibiotiques dépend de la source et de l'emplacement de l'infection et des profils de résistance communautaires ou institutionnels.
