La démence associée au virus de l'immunodéficience humaine (VIH), également appelée trouble neurocognitif associé au VIH, est une détérioration cognitive chronique due à l'infection cérébrale par le VIH. Un ralentissement psychomoteur, des modifications de l'humeur, notamment une irritabilité et des difficultés de concentration, ainsi que des déficits moteurs, incluant des troubles de la marche, peuvent survenir. Le diagnostic est suspecté sur la base de la présentation clinique, de la surveillance régulière des numérations des CD4 et de la charge virale, ainsi que de l'imagerie cérébrale (p. ex., IRM) avec des ponctions lombaires chez certains patients. Les approches thérapeutiques comprennent des soins de support et un traitement antirétroviral.
(Voir aussi Revue générale des syndromes confusionnels et des démences et Démences.)
La démence est une détérioration chronique globale de la cognition, habituellement irréversible. La démence associée au VIH peut survenir aux stades avancés de l'infection à VIH. Contrairement à presque toutes les autres formes de démence, elle touche généralement des sujets plus jeunes.
La démence ne doit pas être confondue avec le syndrome confusionnel, bien que des troubles de la cognition soient présents dans les deux cas. Ce qui suit permet de les distinguer:
La démence affecte principalement la mémoire, est provoquée par des lésions anatomiques du cerveau, s'installe de manière progressive et est généralement irréversible.
Le syndrome confusionnel affecte principalement l'attention, est habituellement en rapport avec une maladie aiguë ou avec une intoxication médicamenteuse (mettant parfois en jeu le pronostic vital) et est souvent réversible.
D'autres critères spécifiques aident aussi à faire la distinction entre les 2 troubles (voir tableau ).
La forme pure de la démence associée au VIH est causée par des lésions neuronales médiées indirectement par des macrophages et des cellules microgliales infectés par le VIH dans le système nerveux central (SNC), pouvant entraîner un dysfonctionnement synaptique (1). Cependant, chez les patients infectés par le VIH, la démence peut également résulter d'autres affections, dont certaines peuvent être traitées. Ces affections comprennent d'autres infections, telles qu'une infection secondaire par le virus JC entraînant une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) et le lymphome du SNC. D'autres infections opportunistes (p. ex., méningite cryptococcique, autres méningites fongiques, certaines infections bactériennes, méningite tuberculeuse, infections virales, toxoplasmose) ainsi que des causes métaboliques ou médicamenteuses peuvent également contribuer à ce tableau.
La prévalence de la démence chez les patients atteints d'une infection à VIH avancée varie de 5 à 15% (2), mais un pourcentage nettement plus élevé de patients peut présenter une forme plus légère et plus infraclinique. L'incidence est inversement proportionnelle à la numération des CD4.
Références générales
1. Letendre S. Central nervous system complications in HIV disease: HIV-associated neurocognitive disorder. Top Antivir Med. 2011;19(4):137-142.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Symptomatologie de la démence associée au VIH
La symptomatologie de la démence associée au VIH peut être similaire à celle des autres démences. Les manifestations précoces comprennent:
Un ralentissement psychomoteur (p. ex., ralentissement de la pensée et de l'expression)
Des troubles mnésiques
Difficultés de concentration
Apathie
Dysfonctionnement exécutif
Les manifestations comportementales, telles que de légères modifications de la personnalité, une irritabilité ou un retrait social, sont souvent des caractéristiques cliniques précoces. La conscience du trouble est préservée et les manifestations dépressives sont rares. Les mouvements sont ralentis; une ataxie et une faiblesse musculaire peuvent être évidentes. Des troubles mnésiques peuvent survenir, notamment pour les événements récents, affectant davantage le rappel que la reconnaissance. Le dysfonctionnement exécutif peut se manifester par des difficultés de planification, de réalisation de tâches multiples et de résolution de problèmes.
Les signes neurologiques anormaux peuvent comprendre:
Paraparésie
Spasticité des membres inférieurs
Ataxie
Réponses en extension du réflexe cutané plantaire
Anomalies de la démarche (p. ex., démarche lente à base d'appui élargie)
Signes extrapyramidaux (p. ex., bradykinésie et rigidité similaires à celles de la maladie de Parkinson)
Une manie ou une psychose est parfois présente.
Diagnostic de la démence associée au VIH
Anamnèse et examen clinique (comprenant un examen de l'état mental)
Mesure du taux de CD4 et de la charge virale du VIH
Évaluation rapide, incluant une IRM et généralement une ponction lombaire, lorsque la détérioration est aiguë
La démence associée au VIH doit être suspectée chez les patients présentant (1):
Symptômes de la démence
Une infection à VIH connue, ou des symptômes ou facteurs de risque évocateurs d'une infection à VIH
Si des patients dont l'infection à VIH est connue présentent des symptômes évocateurs de démence, un diagnostic général de démence est confirmé sur la base des critères habituels, notamment les suivants:
Les symptômes cognitifs ou comportementaux (neuropsychiatriques) interfèrent avec la capacité de fonctionner au travail ou d'effectuer les activités quotidiennes habituelles.
Ces symptômes représentent une diminution par rapport aux niveaux précédents de fonctionnement.
Ces symptômes ne sont pas expliqués par un état confusionnel ou un trouble psychiatrique majeur.
Le bilan nécessite de recueillir une anamnèse en interrogeant le patient et quelqu'un qui le connaît, ainsi qu'un examen de l'état mental au lit du malade ou, si ces tests sont non diagnostiques, des tests neuropsychologiques formels.
Si des patients présentant des symptômes de démence ne sont pas connus pour être infectés par le VIH, mais présentent des facteurs de risque d'infection à VIH, ils doivent être testés pour l'infection à VIH.
Comme chez les autres patients infectés par le VIH, le taux de CD4 et la charge virale du VIH doivent être mesurés chez les patients chez qui une démence associée au VIH est suspectée. Chez les patients présentant une infection à VIH suspectée ou confirmée et une démence confirmée, ces valeurs aident à déterminer la probabilité que la démence associée au VIH (ainsi que le lymphome du SNC et les autres infections du SNC associées au VIH) contribue à la démence. Chez les patients dont l'infection à VIH est confirmée mais qui ne présentent pas de démence, ces valeurs aident à déterminer la probabilité de développer une démence associée au VIH.
Si des patients présentent à la fois une démence et une infection à VIH, d'autres processus peuvent causer ou aggraver les symptômes de démence. Ainsi, la cause du déclin cognitif, notamment en cas de déclin soudain et sévère, qu'il soit dû à une infection à VIH ou à une autre infection, doit être identifiée le plus tôt possible.
Une IRM, avec et sans injection de produit de contraste, doit être réalisée afin d'identifier d'autres causes de démence; si l'IRM ne révèle aucune contre-indication à la ponction lombaire, celle-ci doit également être effectuée. L'analyse du liquide céphalorachidien peut inclure une numération cellulaire, des dosages des protéines et du glucose, la recherche d'ARN du VIH (le cas échéant), ainsi qu'une analyse microbiologique ciblée par tests d'amplification des acides nucléiques à la recherche d'agents pathogènes opportunistes; une cytologie doit en outre être réalisée si un lymphome du SNC est envisagé dans le diagnostic différentiel. Les signes tardifs de la démence associée au VIH peuvent inclure des hypersignaux diffus non rehaussés de la substance blanche, une atrophie cérébrale et un élargissement ventriculaire.
Référence pour le diagnostic
1. Cornea A, Lata I, Simu M, Rosca EC. Assessment and Diagnosis of HIV-Associated Dementia. Viruses. 2023;15(2):378. Published 2023 Jan 28. doi:10.3390/v15020378
Traitement de la démence associée au VIH
Traitement antirétroviral (ART)
Le traitement principal de la démence associée au VIH est le traitement antirétroviral, qui supprime la réplication virale, améliore la fonction immunitaire et peut stabiliser ou partiellement inverser le déclin cognitif (1). Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) peut provoquer une aggravation paradoxale du statut neurologique et mental lors de l'instauration du traitement antirétroviral (2). L'IRIS doit être anticipé et pris en charge de manière appropriée.
Les mesures de support sont similaires à celles des autres démences. Par exemple, l'environnement doit être clair, gai et familier, et il doit être conçu pour renforcer l'orientation (p. ex., par le placement de grandes horloges et de calendriers dans la chambre). Des mesures visant à assurer la sécurité des patients (p. ex., des systèmes de surveillance dans le cas des patients qui errent) doivent être mises en œuvre. Les symptômes cognitifs, moteurs et psychiatriques doivent être traités selon les besoins, et les thérapies de réadaptation peuvent apporter un bénéfice supplémentaire.
Références pour le traitement
1. Nabha L, Duong L, Timpone J. HIV-associated neurocognitive disorders: perspective on management strategies. Drugs. 2013;73(9):893-905. doi:10.1007/s40265-013-0059-6
2. Bahr N, Boulware DR, Marais S, Scriven J, Wilkinson RJ, Meintjes G. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(6):583-593. doi:10.1007/s11908-013-0378-5
Pronostic de la démence associée au VIH
Avant l'avènement d'un TAR combiné efficace, la démence associée au VIH non traitée était associée à un pronostic très défavorable, avec une survie moyenne d'environ 3 à 6 mois après le diagnostic. À l'ère du traitement antirétroviral, l'incidence de la démence sévère associée au VIH a considérablement diminué et l'espérance de vie des patients atteints s'est nettement améliorée grâce au traitement antirétroviral; les patients qui adhèrent aux schémas thérapeutiques modernes de TAR peuvent survivre plusieurs années avec des soins adaptés.
Cependant, les patients présentant une infection par le VIH et une démence non traitée ont généralement un pronostic plus sombre que ceux qui n'ont pas de démence.
Problèmes de la fin de vie
Étant donné que le discernement et le jugement peuvent se détériorer chez les patients atteints de démence, la désignation d'un membre de la famille, d'un tuteur ou d'un avocat pour gérer les finances peut être nécessaire. Tôt dans l'évolution de la démence, avant que le patient ne perde ses capacités, ses souhaits concernant la prise en charge doivent être clarifiés, et des dispositions financières et légales (p. ex., procuration durable, directives anticipées pour les soins de santé) doivent être prises. Lors de la signature de ces documents, la capacité du patient doit être évaluée, et les résultats de cette évaluation doivent être enregistrés. Les décisions concernant l'alimentation artificielle et le traitement des troubles aigus sont au mieux prises avant que les besoins ne se présentent.
Dans les stades avancés de la démence, la prise en charge s'oriente souvent vers des mesures palliatives axées sur le confort, privilégiant le contrôle des symptômes et la qualité de vie plutôt que des interventions agressives ou des hospitalisations répétées.
