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Coronavirus et syndrome respiratoire aigu sévère (COVID-19, MERS et SRAS)

Par

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale nov. 2020| Dernière modification du contenu nov. 2020
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Ressources liées au sujet

Les coronavirus sont des virus à ARN enveloppés qui provoquent des maladies respiratoires de gravité variable, du rhume à la pneumonie fatale.

De nombreux coronavirus, découverts pour la première fois dans les volailles domestiques dans les années 30, provoquent des maladies respiratoires, gastro-intestinales, hépatiques et neurologiques chez les animaux. Seuls 7 coronavirus sont connus pour provoquer des maladies chez l'homme.

Quatre des 7 coronavirus provoquent le plus souvent des symptômes de rhume. Les coronavirus 229E, OC43, NL63 et HKU1 sont responsables d'environ 15 à 30% des cas de rhume banal. Rarement, des infections graves des voies respiratoires inférieures, dont des bronchiolites, des pneumonies, peuvent survenir, principalement chez les nourrissons, les personnes âgées et les sujets immunodéprimés.

Trois des 7 coronavirus causent des infections respiratoires beaucoup plus graves et parfois mortelles chez l'homme que d'autres coronavirus et ont provoqué des épidémies majeures de pneumonie mortelle au 21e siècle:

  • Le SARS-CoV-2 est un nouveau coronavirus identifié comme la cause de la maladie à coronavirus de 2019 (COVID-19) qui a débuté à Wuhan, en Chine à la fin de 2019 et s'est propagé dans le monde entier.

  • Le MERS-CoV a été identifié en 2012 comme la cause du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS [Middle East respiratory syndrome]).

  • Le SRAS-CoV a été identifié en 2003 comme la cause d'une épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) qui a débuté en Chine vers la fin de 2002.

Ces coronavirus qui causent des infections respiratoires sévères sont des agents pathogènes zoonotiques, qui débutent chez les animaux infectés et sont transmis des animaux à l'homme. Le SRAS-CoV-2 a une capacité de transmission interhumaine importante.

COVID-19

Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par un nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2.

COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan, en Chine et s'est depuis largement répandu dans le monde. Pour des informations actuelles sur le nombre de cas et de décès, voir le Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Novel Coronavirus et le World Health Organization's Novel Coronavirus (COVID-2019) situation reports.

Transmission du COVID-19

Les premiers cas de COVID-19 étaient liés à un marché d'animaux vivants à Wuhan, en Chine, ce qui suggère que le virus a été initialement transmis des animaux aux humains. Le virus se propage par contact étroit, principalement par l'intermédiaire de gouttelettes respiratoires produites lorsqu'une personne infectée tousse, éternue, chante, fait de l'exercice ou parle. Les grosses gouttelettes respiratoires se propagent à moins de 2 m d'une personne contagieuse, mais le SRAS-CoV-2 peut parfois se propager à plus de 6 m par des aérosols de petites particules respiratoires qui peuvent persister dans l'air pendant plusieurs heures et infecter les personnes séparées par des distances précédemment considérées comme sûres. Bien qu'il n'y ait aucune preuve que ces petites particules respiratoires constituent un moyen de transmission efficace, cela semble possible dans certaines conditions. La propagation du virus peut également se produire par contact avec une surface contaminée par des gouttelettes respiratoires. Il est reconnu que les personnes asymptomatiques et présymptomatiques, ainsi que les patients symptomatiques, peuvent transmettre le virus, ce qui rend difficile le contrôle d'une épidémie.

Une personne est très contagieuse pendant les quelques jours précédant et suivant l'apparition des symptômes, moment où la charge virale dans les sécrétions respiratoires est la plus élevée. Le virus SRAS-CoV-2 se transmet facilement entre les personnes. En général, plus l'interaction avec une personne infectée est étroite et longue, plus le risque de transmission du virus est élevé.

Les situation et événements de super-contage ont joué un rôle important dans l'épidémie de SRAS de 2003 et ont également un rôle majeur dans l'épidémie actuelle de COVID-19. Les situations de super-contage sont celles dans lesquelles un petit nombre de cas induit une grande proportion de la transmission de la maladie. Ceci est probablement dû à une association de facteurs biologiques, environnementaux et comportementaux.

Les situations à haut risque de transmission comprennent les établissements de vie collectifs (p. ex., maisons de retraite, établissements de soins de longue durée, prisons, navires) ainsi que les environnements surpeuplés et mal ventilés tels que les services religieux en intérieur, les gymnases, les bars, les discothèques, les restaurants en intérieur, et les installations de conditionnement de la viande. De telles situations comprennent une densité de population élevée et souvent des difficultés à maintenir les précautions d'évitement. Les résidents des maisons de retraite sont également à risque élevé de maladie grave en raison de l'âge et de troubles médicaux sous-jacents.

Quarantaine et isolement

Des mesures de quarantaine et d'isolement sont appliquées pour tenter de limiter la propagation locale, régionale et mondiale de cette épidémie. Voir aussi Centers for Disease Control and Prevention (CDC) discussion of Contact Tracing for COVID-19 qui comprend des recommandations de quarantaine et d'isolement.

A contact étroit est une personne qui

  • Était à moins de 2 m d'une personne infectée pendant au moins 15 minutes sur une période de 24 heures, à partir de 48 heures avant l'apparition des symptômes ou d'un test positif (si sujet asymptomatique)

D'autres situations qui pourraient être prises en compte pour déterminer qu'une personne est un contact étroit comprennent le fait que la personne ait eu un contact physique direct avec la personne malade (p. ex., embrassades, partage de couverts ou de verres) ou si la personne infectée était susceptible de générer des aérosols respiratoires importants (p. ex., éternuements, toux, chant, cris). Le CDC recommande de ne pas prendre en compte la personne comme un contact si elle portait un masque.

La quarantaine est destinée à séparer et restreindre le mouvement des contacts proches qui exposés à un sujet contagieux pour observer s'ils tombent malades. La durée recommandée est basée sur la période d'incubation de l'agent pathogène, qui peut aller jusqu'à 14 jours pour le virus du SRAS-CoV-2. (Voir aussi CDC: When to Quarantine.) Les sujets suivants doivent être mis en quarantaine pendant 14 jours après leur dernière exposition:

  • Contacts proches asymptomatiques avec test négatif

  • Contacts proches asymptomatiques qui n'ont pas été testés (à l'exclusion des sujets qui ont eu le COVID-19 au cours des 3 derniers mois)

L'isolement est destiné à séparer les sujets contagieux de ceux qui sont sensibles. La durée recommandée est basée sur les symptômes du patient ainsi que sur les données de disparition du virus vivant du SRAS-CoV-2 de la sécrétion des voies respiratoires supérieures. (Voir aussi CDC: Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19.) Les sujets suivants doivent être isolés:

  • Les sujets présentant des symptômes du COVID-19 qui n'ont pas été testés

  • Toute personne testée positive pour le SRAS-CoV-2 (qu'elle soit symptomatique ou asymptomatique)

L'isolement et les précautions en cas de symptômes légers à modérés peuvent être interrompus chez la plupart des patients 10 jours après le début des symptômes, à condition qu'ils aient été apyrétiques pendant ≥ 24 heures sans utilisation de médicaments antipyrétiques et ceux dont les autres symptômes s'améliorent de manière significative. Les patients asymptomatiques peuvent interrompre l'isolement 10 jours après la date de leur premier test diagnostique SARS-CoV-2 positif.

Le strict respect de ces mesures a permis de contrôler la propagation de l'infection dans certaines zones.

Symptomatologie

Les sujets qui ont une infection à COVID-19 peuvent n'avoir que peu ou pas de symptômes, bien que certains patients soient gravement malades et décèdent. Les symptômes peuvent comprendre

  • Fièvre

  • Toux

  • Essoufflement ou difficultés respiratoires

  • Frissons ou tremblements répétés avec des frissons

  • Fatigue

  • Douleurs musculaires

  • Céphalées

  • Maux de gorge

  • Perte récente de l'odorat ou du goût

  • Congestion ou écoulement nasal

  • Nausées ou vomissements

  • Diarrhée

Le temps d'incubation (c'est-à-dire, entre l'exposition et le début des symptômes) varie de 2 à 14 jours, avec une médiane de 4 à 5 jours. La majorité des sujets infectés (probablement 80%) n'auront aucun symptôme ou bien une maladie bénigne. Le risque de maladie grave et de décès en cas de COVID-19 augmente avec l'âge, le tabagisme et chez les sujets présentant d'autres troubles médicaux graves, tels qu'un cancer, une maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique, un diabète, une immunodépression, une drépanocytose ou une obésité (1, 2). La maladie grave est caractérisée par une dyspnée, une hypoxie et une atteinte pulmonaire étendue à l'imagerie. Elle peut évoluer vers une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique, un choc, une défaillance multiviscérale et la mort.

Outre des maladies respiratoires qui peuvent évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et la mort, d'autres complications graves sont les suivantes:

Un syndrome inflammatoire post-infectieux rare appelé syndrome inflammatoire multisystémique (MIS-C pour multisystem inflammatory syndrome) a été observé comme une complication rare de l'infection par le SRAS-CoV-2. Il a des caractéristiques similaires à celles d'une maladie de Kawasaki ou à celles d'un syndrome de choc toxique. Les enfants qui présentent un syndrome inflammatoire multisystémique (MIS-C pour multisystem inflammatory syndrome) présentent le plus souvent une fièvre, une tachycardie et des symptômes gastro-intestinaux avec des signes d'inflammation systémique. Les cas qui répondent aux critères suivants doivent être signalés aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en tant que suspicion de syndrome inflammatoire multisystémique (MIS-C): sujets de < 21 ans avec fièvre > 24 heures, signes biologiques d'inflammation, signes d'atteinte de ≥ 2 organes et association biologique ou épidémiologique à une infection par le SRAS-CoV-2 (3). Un syndrome inflammatoire multisystémique similaire chez l'adulte jeune et d'âge moyen (MIS-A) a également été rapporté (4).

Résolution des symptômes

Chez la plupart des patients, les symptômes disparaissent en environ une semaine. Cependant, certains patients se détériorent cliniquement au bout d'une semaine et évoluent vers une maladie grave, dont un SDRA. Même les patients qui ont une maladie modérée (environ 1/3 dans une étude) peuvent avoir des symptômes persistants, dont une dyspnée, une toux et une sensation de malaise, qui peuvent durer des semaines, voire des mois. Une maladie prolongée semble être plus fréquente en cas de maladie grave. Les tests PCR viraux chez les patients peuvent rester positifs pendant au moins 3 mois, indépendamment des symptômes. Cependant, même les patients qui présentent des symptômes persistants ne sont généralement pas considérés comme infectieux, car le virus est rarement, voire jamais, mis en culture à partir des voies respiratoires supérieures des patients après 10 jours de maladie.

Bien que l'on estime généralement que l'infection par les coronavirus confère un certain degré d'immunité à la réinfection, la durée et l'efficacité de l'immunité après COVID-19 restent inconnues. Les chercheurs ont démontré la présence d'Ac neutralisants chez la plupart des patients après une infection par le SRAS-CoV-2. Ces titres d'Ac semblent diminuer au fil du temps; la signification clinique de ce fait n'est pas claire. Cependant, récemment, un très petit nombre de cas ont été rapportés chez lesquels une souche génétiquement différente de SRAS-CoV-2 a été identifiée chez des patients guéris et qui ont manifesté des symptômes récurrents de COVID-19 (ou quelques-uns qui étaient asymptomatiques). Le fait qu'une souche génétiquement différente ait été détectée suggère fortement que ces quelques cas représentent une réinfection plutôt qu'une réactivation de la maladie. Ceci est plus susceptible de se produire > 3 mois après l'infection initiale, mais peut être évoqué si les symptômes réapparaissent dès 45 jours après l'infection initiale (voir CDC: Investigative Criteria for Suspected SARS-CoV-2 Reinfection).

Références pour la symptomatologie

Diagnostic

  • Tests par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) des sécrétions des voies respiratoires hautes et basses

Les tests diagnostiques du COVID-19 sont de plus en plus disponibles dans les laboratoires de ville et hospitaliers, en plus des laboratoires de santé publique. Des tests de détection de l'antigène au lit du malade et des tests basés sur la PCR sont également disponibles dans le commerce. Ces tests sont généralement moins sensibles que les tests RT-PCR standards et peuvent ne pas être approuvés chez les sujets asymptomatiques ou après 5 à 7 jours de symptômes.

Pour les tests diagnostiques initiaux du COVID-19, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande de recueillir et de tester un seul prélèvement des voies respiratoires supérieures. Les éléments suivants sont des prélèvements acceptables:

  • Un prélèvement nasopharyngé prélevé par un professionnel de santé (prélèvement préférable si disponible)

  • Un prélèvement oropharyngé de (gorge) recueilli par un professionnel de santé

  • Un écouvillon nasal au niveau du milieu des cornets nasaux recueilli par un professionnel de santé ou une auto-collecte supervisée sur place (en utilisant un écouvillon)

  • Un prélèvement antérieur au niveau des narines prélevé par un professionnel de santé ou par auto-collecte sur place ou à domicile (en utilisant un écouvillon)

  • Un lavage/aspiration nasopharyngé ou un prélèvement nasal/aspiration prélevés par un professionnel de santé

  • Un prélèvement de salive prélevé par auto-collecte supervisée

Se reporter à la section acceptation des instructions de prélèvement du laboratoire, car toutes les plates-formes de tests et laboratoires peuvent ne pas être en mesure de tester tous les types de prélèvements. Pour les prélèvements nasopharyngés et oropharyngés, utiliser uniquement des écouvillons en fibres synthétiques avec des tiges en plastique ou métalliques. Ne pas utiliser des écouvillons à l'alginate de calcium ou des écouvillons en bois, car ils peuvent contenir des substances qui inactivent certains virus et inhibent les tests PCR. Les écouvillons doivent être placés immédiatement dans un tube de transport stérile contenant 2 à 3 mL de milieu de transport viral, de milieu de transport Amies ou de sérum physiologique stérile, à moins d'utiliser un test conçu pour analyser directement le prélèvement, tel qu'un test au lit du malade. Il faut maintenir un contrôle approprié de l'infection lors de la collecte des échantillons.

Le CDC recommande également de tester les prélèvements des voies respiratoires inférieures, si elle sont disponibles. Chez les patients pour lesquels il est cliniquement indiqué (p. ex., ceux sous ventilation mécanique invasive), un prélèvement d'aspirat des voies respiratoires inférieures ou de lavage bronchoalvéolaire doit être effectué et testé comme en tant que prélèvement des voies respiratoires inférieures. La collecte des crachats ne doit être effectuée que chez les patients qui ont une toux productive. L'induction des expectorations n'est pas recommandée. (Voir CDC: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019.) Pour des raisons de biosécurité, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande que les institutions locales ne tentent pas d'isoler le virus en culture cellulaire ou de caractériser initialement les agents viraux chez les patients suspectés d'avoir une infection à COVID-19.

Les tests diagnostiques du SRAS-CoV-2 sont de plus en plus disponibles aux États-Unis et les restrictions précédentes sur la sélection des patients pour les tests ont été assouplies. Les tests du SRAS-CoV-2 sont recommandés pour diagnostiquer l'infection aiguë des sujets symptomatiques et asymptomatiques et pour guider la recherche des contacts, les options de traitement et les exigences d'isolement. Les médecins doivent faire preuve de jugement pour savoir si la symptomatologie d'un patient est compatible avec le COVID-19 et si les tests auraient un intérêt pour les soins du patient ou pour les mesures de santé publique. La décision de tester peut également prendre en compte l'épidémiologie locale de COVID-19, l'évolution de la maladie et les facteurs épidémiologiques du patient tels qu'un contact étroit avec un cas de COVID-19 confirmé dans les 14 jours suivant l'apparition des symptômes. Les médecins sont également encouragés à rechercher d'autres causes de maladies respiratoires similaires (p. ex.,la grippe) si cela est épidémiologiquement approprié. Les patients asymptomatiques peuvent également être candidats à des tests basés sur les directives locales de santé publique. (Voir CDC: Overview of Testing for SARS-CoV-2.)

Les résultats positifs doivent être rapportés aux services de santé locaux et de l'État, et les patients doivent être strictement isolés à domicile ou dans un établissement de santé.

NOTE: les tests sérologiques, ou par anticorps, ne doivent pas être utilisés pour diagnostiquer la maladie aiguë à COVID-19 parce que les Ac ne deviennent le plus souvent détectables que 1 à 3 semaines après le début des symptômes. Les tests d'anticorps permettent de déterminer si la personne testée a été précédemment infectée et sont importants pour la surveillance et les études épidémiologiques.

Les examens de laboratoire de routine en cas de maladie grave comprennent une lymphopénie ainsi que des signes moins spécifiques tels que des taux élevés d'aminotransaminase (ALT, AST), des taux élevés de lactate déshydrogénase (LDH), de D-dimère, de ferritine et de marqueurs inflammatoires tels que C-reactive protéine.

L'imagerie thoracique peut être normale en cas de maladie modérée et s'aggraver avec la sévérité de la maladie. Les signes typiques sont compatibles avec une pneumonie virale et comprennent des opacités en verre dépoli et une consolidation à la rx ou à la TDM du thorax. L'imagerie thoracique n'est pas recommandée comme outil de dépistage systématique du COVID-19.

Traitement

  • Soins de support

  • Parfois, remdesivir en cas de maladie grave

  • Parfois, dexaméthasone en cas de maladie grave

Le traitement du COVID-19 dépend de la gravité de la maladie. Les définitions de gravité du CDC sont les suivantes:

  • Maladie légère: les patients qui ont des signes et des symptômes de COVID-19 (p. ex., fièvre, toux, mal de gorge, sensation de malaise, céphalée, douleur musculaire) mais sans dyspnée ou imagerie thoracique anormale

  • Maladie modérée: les patients qui ont des signes de maladie des voies respiratoires inférieures par évaluation clinique ou imagerie, et une saturation en oxygène (SpO2) ≥ 94% en air ambiant au niveau de la mer

  • Maladie sévère: les patients qui ont une fréquence respiratoire > 30/min, une SpO2 < 94% en air ambiant au niveau de la mer (ou, chez les patients présentant une hypoxémie chronique, une diminution > 3% par rapport à la valeur de base), un rapport de la pression partielle de l'oxygène artérielle sur la fraction d'oxygène inspiré (PaO2/FiO2) < 300 mmHg, ou des infiltrats pulmonaires > 50%

  • Maladie critique: les patients qui ont une insuffisance respiratoire, un choc septique et/ou un dysfonctionnement de plusieurs organes

Le traitement du COVID-19 est un traitement de support (symptomatique). De nombreux traitements et essais cliniques de vaccins sont actuellement enregistrés, mais les données sur un éventuel traitement efficace restent rares. L'agent antiviral remdesivir est le seul traitement approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) pour le COVID-19. Son utilisation est approuvée chez les patients de ≥ 12 ans et de ≥ 40 kg nécessitant une hospitalisation pour COVID-19. Il reste également disponible par le biais d'une autorisation d'utilisation d'urgence de la FDA pour les patients pédiatriques hospitalisés de ≥ 3,5 kg et non autrement cités dans l'approbation, quel que soit l'âge. Les lignes directrices nationales actuelles mettent en garde contre l'utilisation d'agents thérapeutiques en dehors des essais cliniques, à l'exception du remdesivir et dexaméthasone (voir National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines et Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19). Pour chaque agent thérapeutique, les bénéfices doivent être mis en balance avec les risques possibles pour le patient.

Les NIH treatment guidelines (lignes directrices de traitement du NIH) recommandent d'utiliser la dexaméthasone (à la dose de 6 mg 1 fois/jour pendant 10 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première de ces deux éventualités) chez les patients COVID-19 qui sont sous ventilation artificielle ou qui ont besoin d'une supplémentation en oxygène, mais déconseillent l'utilisation de la dexaméthasone chez les patients qui n'ont pas besoin d'oxygène supplémentaire. Si la dexaméthasone n'est pas disponible, d'autres glucocorticoïdes (p. ex., prednisone, méthylprednisolone, hydrocortisone) peuvent être utilisés.

Le NIH recommande le remdesivir pendant 5 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première de ces éventualités, chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une supplémentation en oxygène mais qui ne nécessitent pas de délivrance d'oxygène par un dispositif à haut débit, une ventilation non invasive, une ventilation mécanique invasive ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).

De nombreuses thérapies basées sur l'immunité ont été utilisées et sont en cours d'évaluation dans des essais cliniques. Actuellement, les données sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de plasmas de convalescents ou d'un traitement par Ac monoclonal ou d'Ac dérivé du sang spécifiques du SRAS-COV-2 en dehors des essais cliniques. Les NIH treatment guidelines (lignes directrices de traitement du NIH) déconseillent l'utilisation d'immunoglobulines non spécifiques (IgIV), et les treatment guidelines (lignes directrices de traitement) déconseillent l'utilisation des thérapies par cellules souches mésenchymateuses. D'autres traitements immunomodulateurs, dont des interférons, des inhibiteurs de kinase et des inhibiteurs d'interleukine ont été utilisés, mais les données sont insuffisantes pour recommander leur utilisation systématique en dehors des essais cliniques. D'autres médicaments utilisés ont été l'azithromycine et des antirétroviraux. Il existe également des données insuffisantes en faveur de l'utilisation de ces agents en dehors des essais cliniques. Plusieurs essais cliniques du lopinavir/ritonavir un anti-rétroviral du VIH et des médicaments antipaludéens chloroquine et hydroxychloroquine ont montré que ces médicaments n'apportaient pas de bénéfice. Il n'y a pas non plus d'essais cliniques randomisés documentant l'utilité du médicament anti-parasitaire, l'ivermectine, en prévention ou traitement du COVID-19.

Les toxicités associées à la chloroquine et à l'hydroxychloroquine ont conduit à une recommandation du NIH selon laquelle elles ne doivent pas être utilisées pour traiter le COVID-19 chez les patients hospitalisés. Chez les patients non hospitalisés, les lignes directrices du NIH déconseillent l'utilisation de la chloroquine ou de l'hydroxychloroquine pour traiter le COVID-19 en dehors d'un essai clinique.

Le traitement de support peut comprendre la prise en charge en soins intensifs par ventilation mécanique et vasopresseurs. Des discussions précoces sur les objectifs de soins sont recommandés. En cas d'insuffisance respiratoire sévère, une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut être envisagée. Le score Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) développé sur une étude de 2355 patients adultes souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë sévère traités par ECMO de 2000 à 2012 (1) prédit la survie chez l'adulte sous ECMO en cas d'insuffisance respiratoire et peut faciliter la sélection des patients COVID-19 pour le traitement par ECMO mais ne se substitue pas à l'évaluation et au jugement cliniques. Une étude sur l'utilisation de l'ECMO chez 1035 patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxique aiguë due au COVID-19 a révélé que le taux de mortalité était inférieur à 40%, ce qui est comparable aux résultats chez les patients non COVID-19 présentant une insuffisance respiratoire hypoxique aiguë (2).

Les complications de la maladie COVID-19 doivent également être traitées dès qu'elles surviennent. Les patients hospitalisés pour COVID-19 peuvent présenter un risque accru d'événements thromboemboliques. Une prophylaxie pharmacologique doit être administrée selon les directives de l'hôpital, et il faut garder à l'esprit la possibilité d'événements thrombo-emboliques. L'anticoagulation thérapeutique doit être débutée en cas de forte suspicion de thromboembolie et si l'imagerie de confirmation n'a pas pu être obtenue.

Les médicaments tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être poursuivis si nécessaire en cas de pathologies médicales concomitantes, mais ne doivent pas être utilisés comme traitement du COVID-19. Il n'existe aucune preuve que l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aggrave l'évolution, le paracétamol ou les AINS peuvent être utilisés pendant le traitement par COVID-19.

La prise en charge respiratoire du patient COVID-19 non intubé et intubé doit prendre en compte la tendance à l'hypoxie. Des mesures complémentaires non pharmacologiques telles qu'un repositionnement fréquent et la marche peuvent être utiles. Les décisions thérapeutiques doivent être prises afin de traiter le patient au mieux, mais il faut également prendre en compte le risque d'exposition aux professionnels de santé et une utilisation optimale des ressources. L'intubation est une période de risque particulier d'exposition des professionnels de santé aux aérosols infectieux et doit être effectuée avec un soin extrême.

Références pour le traitement

  • Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, et al: Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med 189(11):1374-1382, 2014. doi:10.1164/rccm.201311-2023OC

  • Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al: Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet, 2020. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32008-0

Prévention

Pour prévenir la propagation du SARS-CoV-2 par les cas suspects, les soignants doivent utiliser des précautions contre la transmission par contact et par l'air ou par les goutellettes et porter des protections oculaires. Les précautions contre les pathogènes aéroportées sont particulièrement pertinentes dans le cas de patients qui subissent des procédures génératrices d'aérosols. Les patients qui présentent des symptômes respiratoires doivent être identifiés et masqués dès leur entrée dans un établissement de soins. Des stratégies de surveillance et de préservation des équipements de protection individuelle doivent être envisagées; des outils sont disponibles auprès du CDC. (Voir CDC: Infection Control Guidance for Healthcare Professionals about Coronavirus.)

Le meilleur moyen de prévenir la maladie consiste à éviter l'exposition au virus. Les étapes suivantes sont recommandées par le CDC:

  • Maintenir une bonne distance sociale (environ 2 m)

  • Porter un masque couvrant à la fois la bouche et le nez en présence d'autres personnes

  • Se laver les mains souvent avec de l'eau et du savon; utiliser un désinfectant pour les mains contenant ≥ 60% d'alcool si le savon et l'eau ne sont pas disponibles

  • Nettoyer et désinfecter régulièrement les surfaces fréquemment touchées

Les zones de transmission active varient avec l'évolution de l'épidémie. Dans les régions des États-Unis, les médecins doivent consulter les services de santé de l'État ou les services locaux. Des cas ont été signalés dans tous les États. Le CDC avertit que les voyages augmentent la probabilité de contracter et de propager la COVID-19 et recommande d'éviter les croisières en raison de la pandémie mondiale; pour des informations actualisées, voir CDC: Coronavirus Disease 2019 Information for Travel.

Vaccination

En novembre 2020, il n'y avait pas de vaccin approuvé pour le SRAS-CoV-2 aux États-Unis. De nombreux vaccins candidats avec des mécanismes d'action différents sont en cours de développement et beaucoup sont en cours d'essais cliniques. Quelques-uns approchent de la fin des essais de phase 3, mais on ne sait pas quand ils seront disponibles en dehors des essais cliniques. Certains fabricants de vaccins ont indiqué qu'ils demanderaient probablement une autorisation d'utilisation d'urgence lorsque la collecte des données de la phase 3 et leur analyse préliminaire sera terminée. La Chine et la Russie ont chacune approuvé un vaccin bien avant la fin des essais.

Plus d'information

Syndrome respiratoire du Moyen-Orient (Middle East Respiratory Syndrome, MERS)

Le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) est une maladie respiratoire aiguë sévère provoquée par le coronavirus du MERS (MERS-CoV).

Une infection par MERS-CoV a été signalée pour la première fois en septembre 2012 en Arabie Saoudite, mais une épidémie d'avril 2012 en Jordanie a été confirmée rétrospectivement. Depuis 2019, dans le monde, environ 2500 cas d'infection par le MERS-CoV (avec au moins 850 décès associés) ont été rapportés par 27 pays; tous les cas de MERS ont été reliés par des voyages ou des séjours dans des pays de la péninsule arabique ou à proximité, avec > 80% en Arabie Saoudite. La plus grande épidémie connue de MERS en dehors de la péninsule arabique s'est produite en République de Corée en 2015. L'épidémie était liée à un voyageur qui revenait de la péninsule arabique. Des cas ont également été confirmés en Europe, d'Asie, Afrique du Nord, au Moyen-Orient et aux États-Unis chez des patients qui y ont été transférés pour des soins ou qui sont tombés malades à leur retour du Moyen-Orient.

Les études de séroprévalence préliminaires indiquent que l'infection est peu répandue en Arabie Saoudite.

L'Organisation mondiale de la santé considère que le risque de contracter une infection à MERS-CoV est très faible pour les pèlerins voyageant en Arabie Saoudite pour la Omra et le Hajj. Pour plus d'informations sur les pèlerinages au Moyen-Orient, voir World-travel advice on MERS-CoV for pilgrimages .

L'âge moyen des patients atteints de MERS-CoV est de 56 ans et le ratio homme:femme est d'environ 1,6:1. L'infection tend à être plus sévère chez les patients âgés et chez les patients présentant un trouble préexistant comme un diabète, un trouble cardiaque chronique ou un trouble rénal chronique.

Transmission de MERS-CoV

Le MERS-CoV peut être transmis par contact interhumain direct, par des gouttelettes respiratoires (particules > 5 microns) ou par des aérosols (particules < 5 microns). La transmission interhumaine a été établie par le développement de l'infection chez les sujets dont le seul risque était en contact étroit avec des sujets qui avaient MERS.

On estime que le réservoir de MERS-CoV sont les dromadaires, mais le mécanisme de la transmission des chameaux à l'homme est inconnu. La plupart des cas signalés impliquaient une transmission directe interhumaine dans les établissements de soins. Si un MERS est suspecté chez un patient, des mesures de contrôle des infections doivent être mises en place rapidement pour prévenir la transmission dans les établissements de soins.

Symptomatologie

La période d'incubation du MERS-CoV est d'environ 5 jours.

La plupart des cas rapportés ont impliqué une maladie respiratoire sévère nécessitant une hospitalisation, avec un taux de mortalité d'environ 35%; cependant, au moins 21% des patients avaient des symptômes bénins ou aucun symptôme. Fièvre, frissons, myalgies et toux sont fréquents. Les symptômes gastro-intestinaux (p. ex., diarrhées, vomissements, douleurs abdominales) surviennent chez environ 1/3 des patients. Les manifestations peuvent être suffisamment graves pour nécessiter un traitement en USI, mais récemment, la proportion de ces cas a fortement diminué.

Diagnostic

  • Tests par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) des sécrétions des voies respiratoires hautes et basses et du sérum

Un MERS doit être suspecté chez tout patient qui a présenté une infection fébrile aiguë inexpliquée des voies respiratoires inférieures et qui a présenté l'un des symptômes suivants dans les 14 jours suivant l'apparition des symptômes:

  • Voyage ou séjour dans une région où le MERS a récemment été signalé ou bien où la transmission pourrait avoir eu lieu

  • Contact avec un établissement sanitaire où le MERS a été transmis

  • Un contact étroit avec un patient chez qui on suspectait un MERS

Le MERS doit également être suspecté chez les patients qui ont eu un contact étroit avec un patient chez lequel le MERS est suspecté et qui ont de la fièvre, qu'ils présentent ou non des symptômes respiratoires.

Les recommandations les plus récentes sont disponibles auprès des Centers for Disease Control and Prevention (MERS: Interim Guidance for Healthcare Professionals).

Les tests doivent comprendre une RT-PCR des sécrétions des voies respiratoires supérieures et inférieures en temps réel, idéalement prélevés à partir de sites et moments différents. Un prélèvement de sérum doit être effectué chez les patients et chez tous les contacts étroits, même asymptomatiques, y compris les soignants (pour identifier les MERS bénins ou asymptomatiques). Le sérum est obtenu immédiatement dès qu'un MERS est suspecté ou après exposition des contacts (phase aiguë) et de 3 à 4 semaines plus tard (phase de convalescence). Les tests sont effectués dans les services de santé de l'État ou du Centers for Disease Control and Prevention.

Chez tous les patients, l'imagerie thoracique détecte des anomalies, qui peuvent être subtiles ou extensives, unilatérales ou bilatérales. Chez certains patients, les taux d'AST et de LDH sont élevés et/ou les taux de plaquettes et les lymphocytes sont bas. Quelques patients ont des lésions rénales aiguës. Une coagulation intravasculaire disséminée et une hémolyse peuvent se développer.

Traitement

  • Soins de support

Le traitement du MERS est un traitement de support. Pour prévenir la propagation par les cas suspects, les soignants doivent utiliser des précautions habituelles contre la transmission par contact et par l'air.

Il n'y a pas de vaccin.

Plus d'information

Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)

Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) est une maladie respiratoire sévère et aiguë causée par le coronavirus du SRAS (SARS-CoV).

Le SRAS est beaucoup plus sévère que d'autres infections à coronavirus. Le SARS est une maladie semblable à la grippe, qui entraîne parfois une insuffisance respiratoire évolutive sévère.

Le SRAS-CoV a été observé pour la première fois en novembre 2002 dans la province chinoise du Guangdong et s'est ensuite propagé vers > 30 pays. Dans cette épidémie, > 8000 cas ont été signalés dans le monde, avec 774 décès (environ 10% de mortalité, qui variaient considérablement selon l'âge, allant de < 1% chez les sujets de ≤ 24 ans à > 50% chez les ≥ 65 ans). L'épidémie de SRAS-CoV a été pour la première l'occasion pour le Centers for Disease Control and Prevention de déconseiller de se rendre dans une région. Cette épidémie a ralenti et aucun nouveau cas n'a été identifié depuis 2004. La source immédiate était présumée être des civettes, vendues comme aliments sur un marché d'animaux vivants et avaient probablement été infectées par contact avec une chauve-souris avant d'être capturées pour la vente. Les chauves-souris sont de fréquents hôtes de coronavirus.

Le SRAS-CoV est à transmission interhumaine par contact personnel rapproché. On estime que le virus se transmet le plus facilement par les gouttelettes respiratoires produites par un sujet infecté qui tousse ou éternue.

Le diagnostic du SRAS est clinique et le traitement est symptomatique. La coordination de pratiques rapides et rigides de contrôle des infections a permis de contrôler rapidement l'épidémie de 2002.

Bien qu'aucun nouveau cas n'ait été signalé depuis 2004, le SRAS ne doit pas être considéré comme éliminé car le virus en cause possède un réservoir animal à partir duquel il pourrait réapparaître.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
KALETRA
PLAQUENIL
CORTEF, SOLU-CORTEF
ARALEN
RAYOS
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REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : Cliquez ici pour la version grand public
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