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Incontinence urinaire chez l'enfant

Par

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

Examen médical avr. 2021
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet
  • Pour l'incontinence urinaire pendant la journée: incontinence diurne

  • Pour l'incontinence urinaire nocturne: énurésie

L'incontinence diurne n'est habituellement pas diagnostiquée avant l'âge de 5 ou 6 ans. L'incontinence nocturne (l'énurésie) n'est habituellement pas diagnostiquée avant l'âge de 7 ans. Avant ce moment, l'énurésie est simplement désignée comme épisodes d'énurésie nocturne (3 Références générales L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ). Ces limites d'âge sont basées sur les enfants ont un développement normal et peuvent ne pas s'appliquer aux enfants qui ont un retard de développement. L'incontinence nocturne et diurne est un symptôme, non un diagnostic, et nécessite la recherche d'une cause sous-jacente.

L'acquisition de la continence urinaire se fait à un âge variable, mais > 90% des enfants sont continents pendant la journée à 5 ans. La continence de nuit est acquise plus tard. L’énurésie touche environ 30% des enfants à 4 ans, 10% à 7 ans, 3% à 12 ans, et 1% à 18 ans. Environ 0,5% des adultes continuent à avoir des épisodes de fuites urinaires nocturnes. L'énurésie est plus fréquente chez les garçons et en cas d'antécédents familiaux (4 Références générales L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ).

L'incontinence est classée comme

  • Incontinence primaire: les enfants n'ont jamais atteint la continence urinaire pendant 6 mois.

  • Incontinence secondaire: les enfants ont développé une incontinence après une période d'au moins 6 mois de continence urinaire.

Une cause organique est plus probable en cas d'incontinence secondaire. Même lorsqu'il n'existe aucune cause organique, un traitement approprié et une éducation parentale sont essentiels du fait de l'impact physique et psychologique de l'incontinence urinaire (5 Références générales L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ).

Références générales

  • 1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al: International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 38:499–508, 2019. doi: 10.1002/nau.23917

  • 2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn 35(4):471–481, 2016. doi: 10.1002/nau.22751

  • 3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. Dans Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.

  • 4. Horowitz M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

  • 5. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. Dans Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.

Physiopathologie de l'incontinence urinaire chez l'enfant

Dans la phase de remplissage, la vessie agit comme un réservoir pour l'urine. La capacité de remplissage est dépendante de la taille et de la compliance de la vessie. La capacité de remplissage augmente avec la croissance de l'enfant. La compliance peut être diminuée par des infections à répétition ou par une obstruction du col vésical, provoquant une hypertrophie du détrusor (muscle de la paroi vésicale).

Au cours de la phase mictionnelle, la contraction vésicale est synchronisée avec l'ouverture du col vésical et le relâchement du sphincter urinaire externe. En cas de dysfonctionnement de la séquence mictionnelle, une incontinence peut survenir. Il existe de multiples raisons pour entraîner ce dysfonctionnement. Un exemple est l'irritation vésicale, qui peut conduire à des contractions irrégulières de la vessie et à un asynchronisme de la séquence mictionnelle, conduisant à une incontinence. L'irritation vésicale peut résulter d'une infection urinaire Infections urinaires chez l'enfant L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements... en apprendre davantage ou d'une pression exercée sur la vessie (p. ex., un rectum dilaté provoqué par une constipation Constipation chez l'enfant Jusqu'à 5% des consultations au cabinet du pédiatre ont pour motif la constipation. Elle est définie comme un retard ou des difficultés de défécation. La fréquence et la consistance normales... en apprendre davantage ; 2 Référence pour la physiopathologie L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ).

La maturation de la miction du nourrisson à l'adulte implique de passer du mode de miction réflexe du nourrisson, dans lequel les contractions de la vessie se produisent sans opposition par une résistance à la sortie accrue, au modèle adulte, dans lequel les contractions de la vessie sont supprimées par le centre pontique de la miction. Pendant la maturation, il existe une phase de transition au cours de laquelle les contractions du détrusor sont opposées par la contraction du sphincter externe (3 Référence pour la physiopathologie L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ).

Référence pour la physiopathologie

  • 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

  • 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

  • 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Étiologie de l'incontinence urinaire chez l'enfant

L'incontinence chez l'enfant a des causes et des traitements différents de celle de l'adulte Incontinence urinaire chez l'adulte L'incontinence urinaire est l'émission involontaire d'urine; certains spécialistes considèrent qu'elle ne se manifeste que lorsqu'un patient le ressent comme un souci. Le trouble est nettement... en apprendre davantage . Bien que certains troubles provoquent une incontinence nocturne et diurne, les étiologies varient généralement selon le caractère nocturne ou diurne de l'incontinence, ainsi que d’aspect primaire ou secondaire. La plupart des incontinences primaires sont nocturnes (c'est-à-dire, une énurésie) et ne sont pas dues à un trouble organique. L'énurésie peut être classée en monosymptomatique (ne se produit que pendant le sommeil) et complexe (d'autres anomalies sont présentes, comme une incontinence diurne et/ou des symptômes urinaires).

Incontinence nocturne (énurésie)

Les troubles organiques représentent environ 30% des cas et sont plus fréquents dans les formes complexes par rapport aux formes monosymptomatiques.

Les autres cas sont d'étiologie non retrouvée mais sont probablement dus à une association de facteurs, dont

  • Retard de maturation

  • Enseignement de la propreté inachevé

  • Capacité vésicale fonctionnelle abaissée (la vessie n'est pas véritablement petite mais elle se contracte avant qu'elle ne soit complètement pleine)

  • Augmentation du volume urinaire nocturne

  • Sommeil perturbé

  • Antécédents familiaux (lorsqu'un des parents a eu une énurésie nocturne, il existe 30% de risque que les enfants en présentent une, ce pourcentage monte à 70% lorsque les deux parents ont été touchés)

Les facteurs contribuant à des causes organiques d'incontinence nocturne comprennent

Tableau

Incontinence diurne

Les causes fréquentes d'incontinence diurne comprennent

Tableau

Bilan dans l'incontinence urinaire chez l'enfant

Anamnèse

L'anamnèse est l'outil diagnostique le plus important dans l'évaluation d'un enfant atteint d'incontinence urinaire. Bien qu'il existe de nombreuses avancées technologiques qui peuvent soutenir l'évaluation, aucun outil diagnostique ne peut remplacer l'oreille sympathique et discriminante du médecin (1 Références pour l'évaluation L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ).

L'anamnèse de la maladie actuelle renseigne sur la date d'apparition des symptômes (c'est-à-dire, primaire versus secondaire), la durée des symptômes (p. ex., la nuit, la journée, après la miction) et si les symptômes sont continus (c'est-à-dire, constamment) ou intermittents. L'enregistrement du déroulement d'une miction (journal mictionnel), dont la durée, la fréquence et le volume, peut être utile. Les symptômes associés importants comprennent une polydipsie, une dysurie, des mictions impérieuses, une pollakiurie, un jet saccadé. La position pendant les mictions et la force du jet d'urine doivent être notées. Pour éviter les fuites, les enfants atteints d'incontinence peuvent utiliser des manœuvres pour se retenir, comme croiser les jambes ou s'accroupir (parfois avec leur main ou leur talon poussé contre leur périnée). Chez certains enfants, ces manœuvres de rétention peuvent augmenter le risque d'infection urinaire. Similaire au calendrier mictionnel, un journal des évacuations de selles peut permettre d'identifier la constipation.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes en faveur d’une cause, y compris la fréquence et la consistance des selles (constipation); une fièvre, des douleurs abdominales, une dysurie et une hématurie (infection urinaire); un prurit péri-anal et une vaginite (infection à oxyures); une polyurie et une polydipsie (diabète insipide ou un diabète sucré); et un ronflement ou des pauses respiratoires pendant le sommeil (apnée du sommeil). Les enfants doivent être évalués à la recherche de la possibilité de sévices sexuels, qui, bien qu'il s'agisse d'une cause rare, est trop souvent ignorée.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues possibles, dont les accidents périnataux, les anomalies congénitales (p. ex., spina bifida), les maladies du système nerveux, les malformations rénales et les antécédents d'infections urinaires. Tous les traitements actuels et antérieurs de l'incontinence et comment ils ont été effectivement institués doivent être notés, ainsi que la liste des médicaments actuels.

L'anamnèse du développement doit noter un retard de développement ou d'autres anomalies liées à un dysfonctionnement mictionnel (p. ex., trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, qui augmente la probabilité de l'incontinence).

Les antécédents familiaux notent la présence d'une énurésie et des malformations urologiques.

Les antécédents sociaux doivent noter tout stress survenant aux alentours de l’apparition des symptômes, y compris des difficultés à l’école, avec les amis ou à la maison; bien que l'incontinence ne soit pas un trouble psychologique, une brève période de fuites urinaires peut survenir en période de stress.

Les médecins doivent également demander à l'entourage de l'enfant de l'impact de l'incontinence sur l'enfant parce que cela influence également les décisions thérapeutiques.

Examen clinique

L'examen commence par la recherche de signes vitaux en rapport avec la fièvre (infection urinaire), des signes de perte de poids (le diabète), et d'HTA (troubles rénaux). L'examen de la tête et du cou doit noter une hypertrophie des amygdales, une respiration buccale ou une mauvaise croissance (apnées du sommeil). L'examen de l'abdomen doit noter toute masse compatible avec des selles ou un globe vésical.

Chez la fille, un examen génital doit noter toute coalescence des petites lèvres, cicatrices ou lésions suspectes de sévices sexuels. Un orifice ectopique urétéral est souvent difficile à observer mais doit être recherché. Chez les garçons, un examen doit vérifier l'aspect du méat urétral ou toute lésion sur le gland ou autour du rectum. Dans les deux sexes, les excoriations péri-anales peuvent suggérer des oxyures.

La colonne vertébrale doit être examinée à la recherche d'anomalies de la ligne médiane (p. ex., fossette sacrée profonde, touffes de poils sacrés). Un bilan neurologique complet est essentiel et doit cibler spécifiquement la force des membres inférieurs, la sensibilité et les réflexes tendineux profonds, les réflexes sacrés (p. ex., réflexe anal), et, chez les garçons, le réflexe crémastérien pour identifier un éventuel dysraphisme médullaire. Un toucher rectal peut être utile pour détecter une constipation ou une diminution du tonus sphinctérien.

Signes d'alarme

Les signes cliniques devant attirer particulièrement l'attention sont les suivants

  • Signes évoquant des sévices sexuels

  • Soif excessive, polyurie et perte de poids

  • Incontinence primaire diurne (au-delà de l'âge de 6 ans)

  • Tout signe neurologique, en particulier au niveau des membres inférieurs

  • Signes cliniques de troubles neurologiques

Interprétation des signes

Habituellement, l'énurésie primaire survient chez des enfants sans anamnèse particulière et un examen clinique normal. Elle représente probablement un retard de maturation. Un petit pourcentage des enfants présente une affection médicale curable; parfois les éléments suggèrent une cause ( Certains facteurs pouvant contribuer à une incontinence nocturne Certains facteurs pouvant contribuer à une incontinence nocturne  Certains facteurs pouvant contribuer à une incontinence nocturne ).

Chez les enfants qui sont en cours d'évaluation d'une énurésie, il est important de déterminer si des symptômes d'urgence diurnes, de pollakiurie, de posture du corps ou de manœuvres de retenue, et d'incontinence sont présents. Les enfants présentant ces symptômes ont une énurésie complexe, et la prise en charge doit être dirigée principalement vers le contrôle des symptômes diurnes.

Dans l'incontinence diurne, le trouble mictionnel est suggéré par une incontinence intermittente précédée par une sensation d'urgence, une histoire de déconcentration par le jeu ou une association des deux. L'incontinence après la miction (due à l'absence de vidange vésicale complète) peut également faire partie de l'anamnèse.

L'incontinence provoquée par une infection urinaire Infections urinaires chez l'enfant L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements... en apprendre davantage est un épisode aigu plutôt qu'une maladie chronique, ce problème intermittent peut être accompagné par des symptômes typiques (p. ex., mictions impérieuses, pollakiurie, douleurs mictionnelles); cependant, d’autres causes d’incontinence peuvent provoquer des infections urinaires.

La constipation Constipation chez l'enfant Jusqu'à 5% des consultations au cabinet du pédiatre ont pour motif la constipation. Elle est définie comme un retard ou des difficultés de défécation. La fréquence et la consistance normales... en apprendre davantage doit être envisagée en l'absence d'autres éléments chez l'enfant qui a des selles dures et des difficultés d'exonération (parfois les selles sont palpables à l'examen).

Le stress ou des sévices sexuels Abus sexuels La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage  Abus sexuels peuvent être difficiles à établir mais doivent être évoqués. L'abus sexuel est une cause rare, mais il est très important de ne pas la manquer.

Examens complémentaires

Le diagnostic de l'incontinence est souvent évident d'après l'anamnèse et l'examen clinique. L'ECBU est approprié dans les deux sexes (voir Comment cathétériser la vessie chez une petite fille Comment cathétériser la vessie chez une petite fille Le cathétérisme urétral est l'insertion d'un cathéter flexible à travers l'urètre dans la vessie. Plusieurs types de cathéters sont disponibles. Si un cathéter ne peut pas être inséré, une aspiration... en apprendre davantage et voir Comment cathétériser la vessie chez un enfant de sexe masculin Comment cathétériser la vessie chez un enfant de sexe masculin Le cathétérisme urétral est l'insertion d'un cathéter flexible à travers l'urètre dans la vessie. Plusieurs types de cathéters sont disponibles. Si un cathéter ne peut pas être inséré, une aspiration... en apprendre davantage ). Des examens supplémentaires sont utiles principalement lorsque l'anamnèse et/ou l'examen clinique suggèrent une cause organique ( Certains facteurs pouvant contribuer à une incontinence nocturne Certains facteurs pouvant contribuer à une incontinence nocturne  Certains facteurs pouvant contribuer à une incontinence nocturne et Certaines causes organiques d'incontinence diurne Certaines causes organiques d'incontinence diurne  Certaines causes organiques d'incontinence diurne ). Une échographie des reins et de la vessie est souvent effectuée pour vérifier la normalité de l'anatomie du tractus urinaire (2 Références pour l'évaluation L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ). Les examens urodynamiques peuvent montrer une miction saccadée en cas de miction dysfonctionnelle.

Références pour l'évaluation

  • 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

  • 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Traitement de l'incontinence urinaire chez l'enfant

La plus importante partie du traitement est l'éducation de la famille sur les causes et l'évolution clinique de l'incontinence. L'éducation permet la diminution de l'impact psychologique négatif des fuites urinaires. Elle permet également une amélioration de l'observance du traitement.

Le traitement de l'incontinence urinaire doit tenir compte des étiologies identifiées; mais, le plus souvent aucune cause n'est retrouvée. Dans de tels cas, les traitements suivants peuvent être utiles.

Incontinence nocturne

Le plus efficace en termes de stratégie au long cours est une alarme type pipi-stop. Bien que contraignant, le taux de succès peut aller jusqu’à 70% lorsque les enfants sont motivés pour en finir avec l’énurésie et lorsque la famille adhère au traitement. Il peut prendre jusqu'à 4 mois d'utilisation quotidienne pour obtenir la résolution complète des symptômes. L'alarme se déclenche lorsque le mouillage se produit. Bien que les enfants continuent initialement à avoir des épisodes de mouillage, au fil du temps, ils apprennent à associer la sensation de vessie pleine avec l'alarme, puis à se réveiller pour uriner avant l'événement énurétique. Ces alarmes sont disponibles en ligne et sans ordonnance. Ces alarmes ne doivent pas être utilisées par des enfants atteints d'énurésie complexe ou des enfants qui ont une capacité réduite de la vessie (comme en témoigne le journal de miction nocturne). Ces enfants doivent être traités de la même manière que les enfants atteints d'incontinence diurne. Il est essentiel d'éviter les approches punitives qui diminuent les résultats des traitements et aboutissent à une mauvaise estime de soi.

Les médicaments tels que la desmopressine (DDAVP) et l'imipramine (Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant* Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant* Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant* ) peuvent diminuer les épisodes d’énurésie nocturne. Cependant, les résultats ne sont pas maintenus chez la plupart des patients à l'arrêt du traitement; les parents et les enfants doivent être avertis de cela pour limiter la déception. La desmopressine est préférable à l'imipramine du fait du risque potentiel rare de mort subite avec l'imipramine.

Incontinence diurne

Il est important de traiter toute constipation sous-jacente Traitement Jusqu'à 5% des consultations au cabinet du pédiatre ont pour motif la constipation. Elle est définie comme un retard ou des difficultés de défécation. La fréquence et la consistance normales... en apprendre davantage . Les informations du calendrier mictionnel peuvent identifier les enfants qui ont une capacité fonctionnelle vésicale réduite, la fréquence et l'urgence des mictions, et une rareté urinaire, qui peuvent toutes apparaître comme une incontinence urinaire.

Les mesures générales peuvent comprendre

En cas d'adhérences des petites lèvres, une crème à base d'œstrogène ou de la triamcinolone à 0,5% peut également être utilisée.

Le traitement médicamenteux (Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant* Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant* Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant* ) est parfois utile mais ne constitue généralement pas le traitement de première intention. Les médicaments anticholinergiques (oxybutynine et toltérodine) peuvent être bénéfiques en cas d'incontinence diurne due à un dysfonctionnement vésico-sphinctérien lorsque le traitement comportemental ou la kinésithérapie sont inefficaces. Les médicaments de l'énurésie peuvent être utiles en diminuant les épisodes d'énurésie nocturne et sont parfois utiles pour obtenir une sécheresse durant une nuit entière. Ceci peut permettre certains événements tels que passer la nuit chez un ami.

Les anticholinergiques (p. ex., la solifénacine et la darifénacine) qui sont prescrits pour le traitement de la vessie hyperactive chez les adultes ont montré leur efficacité chez les enfants. De même, un agoniste du récepteur bêta3, le mirabegron, a été utilisé chez l'enfant pour traiter l'incontinence urinaire dus à une hyperactivité du muscle détrusor réfractaire aux anticholinergiques (2 Références pour le traitement L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. Une terminologie... en apprendre davantage ).

Tableau

Références pour le traitement

  • 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. Dans Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

  • 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.

Points clés

  • L'incontinence urinaire primaire se manifeste le plus souvent par une incontinence nocturne (énurésie).

  • La constipation doit être envisagée comme un facteur favorisant.

  • La fréquence de l’incontinence nocturne diminue avec le temps (15%/an se résolvent sans intervention), mais au moins 0,5% des adultes ont des épisodes d’énurésie nocturne.

  • Les causes organiques d'incontinence sont rares mais doivent être prises en compte.

  • Les alarmes type pipi stop représentent le traitement le plus efficace de l'énurésie.

  • Les autres traitements comprennent les mesures comportementales et parfois les médicaments.

  • L'éducation parentale est essentielle au pronostic des enfants et à leur bien-être.

Plus d'information

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