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Le Manuel Merck

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Allaitement

Par

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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Le lait maternel est l'aliment de choix. L'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande un allaitement exclusif au sein pendant un minimum de 6 mois et l'introduction d'aliments solides appropriés de 6 mois à 1 an. Au-delà d'1 an, l'allaitement peut continuer aussi longtemps que le nourrisson et la mère le désirent, bien qu'après l'âge d'1 an, l'allaitement doit devenir le complément d'un régime alimentaire complet comprenant aliments solides et liquides. Pour encourager l'allaitement, les médecins doivent commencer à en parler avant la naissance, en indiquant ses multiples avantages pour l'enfant:

  • Chez l'enfant: avantages nutritionnels et cognitifs et protection contre les infections, les allergies, l'obésité, la maladie de Crohn et le diabète

  • Chez la mère: diminution de la fécondité pendant l'allaitement puis un retour plus rapide à la situation normale du prépartum (p. ex., involution utérine, perte de poids), ainsi qu'une protection contre l'ostéoporose, l'obésité et les cancers de l'ovaire et du sein avant la ménopause

Chez les primipares, la production de lait est complètement établie en 72 à 96 heures et en moins de temps chez les multipares. Le premier lait produit est le colostrum, un liquide jaune clair à forte teneur en protéines et en calories, qui est immunoprotecteur parce qu’il est riche en Ac, en lymphocytes et en macrophages; il stimule également l'élimination du méconium. Le lait maternel a les caractéristiques suivantes:

  • Il contient une grande quantité de lactose, fournissant une source énergétique très disponible, adaptée aux capacités enzymatiques du nouveau-né

  • Il contient une grande quantité de vitamine E, un antioxydant important qui permet de prévenir l'anémie en augmentant la durée de vie des GR

  • Il a un rapport Ca:P de 2:1, ce qui empêche une tétanie par carence en Ca

  • Il modifie favorablement le pH des selles et la flore intestinale, assurant ainsi une protection contre les diarrhées d'origine bactérienne

  • Il transfère des Ac protecteurs de la mère au nourrisson

  • Il contient du cholestérol et de la taurine, nutriments importants pour le développement cérébral et ceci indépendamment du régime alimentaire de la mère

  • C'est une source naturelle d'acides gras oméga-3 et oméga-6

Ces acides gras et leurs dérivés polyinsaturés à très longue chaîne (LC-PUFAS), acide arachidonique (ARA) et acide docosahexaénoïque (DHA) sont considérés comme favorisant le développement visuel et cognitif chez le nourrisson allaité au sein comparativement au nourrisson nourri avec des laits artificiels. La plupart des formules commerciales sont à présent supplémentées en ARA et en DHA pour ressembler au plus près au lait maternel et réduire ces différences de développement potentielles.

Si le régime alimentaire de la mère est suffisamment diversifié, aucune supplémentation diététique ou vitaminique n'est nécessaire ni pour elle ni pour le nourrisson à terme nourri au sein. Cependant, pour éviter le rachitisme par carence en vitamine D, 400 unités de vitamine D 1 fois/jour à partir des 2 premiers mois est administré à tous les nourrissons qui sont allaités exclusivement au sein. Le prématuré, le nourrisson à peau foncée et celui qui n'a qu'une exposition au soleil limitée (qui vit sous des climats nordiques) sont particulièrement à risque de déficit en vitamine D. Après 6 mois, les nourrissons allaités dans des régions où l'eau est pauvre en fluor (complémentaire ou naturelle) doivent recevoir des gouttes de fluor. On peut obtenir des informations sur le contenu en fluor par un dentiste local ou les services de santé.

Le nourrisson de < 6 mois ne doit pas recevoir de suppléments en eau du fait du risque d'hyponatrémie.

Technique d'allaitement

La mère doit s'installer dans la position confortable et détendue qui lui convient le mieux et doit soutenir son sein d'une main pour assurer qu'il reste centré dans la bouche du nourrisson, minimisant ainsi les risques de douleurs. Le centre de la lèvre inférieure du nourrisson doit être stimulé par le mamelon de façon à déclencher la succion et une large ouverture de la bouche. Le nourrisson doit être encouragé à prendre le sein et l'aréole autant que possible, plaçant ses lèvres à 2,5 à 4 cm de la base du mamelon. La langue du nourrisson comprime ensuite le mamelon contre le palais dur. Initialement, 2 min au moins sont nécessaires pour que s'établisse le réflexe d'éjection du lait.

Le volume de lait augmente à mesure que le nourrisson grandit et que la stimulation due à la succion augmente. La durée de la tétée est habituellement déterminée par le nourrisson.

Certaines femmes doivent utiliser un tire-lait pour augmenter ou maintenir la production de lait; chez la plupart des femmes, un total de 90 min/jour de traite des seins réparties en 6 à 8 séances fournit suffisamment de lait pour un nourrisson qui n’est pas directement mis au sein.

Le nourrisson doit téter à un des seins jusqu'à ce que celui-ci s'amollisse et que la succion ralentisse ou s'arrête. La mère peut alors interrompre la succion avec un doigt avant d'écarter le nourrisson de ce sein pour lui présenter l'autre sein. Au cours des premiers jours après la naissance, le nourrisson peut ne téter que d’un côté; dans ce cas la mère doit changer de sein à chaque tétée. Si le nourrisson tend à s'endormir avant d'avoir tété suffisamment, la mère peut retirer le nourrisson lorsque la succion se ralentit, lui faire faire son rot et le remettre à téter de l'autre côté. Ce "changement" de sein garde le nourrisson éveillé pendant les repas et stimule la production de lait au niveau des 2 seins.

Les mères doivent être encouragées à allaiter à la demande ou environ toutes les 1½ à 3 heures (8 à 12 tétées/jour), fréquence qui diminue progressivement avec le temps; certains nouveau-nés de < 2500 g peuvent devoir être alimentés encore plus souvent pour prévenir une hypoglycémie. Au cours des premiers jours, le nouveau-né peut devoir être réveillé et stimulé; les nourrissons de faible poids et les nourrissons prématurés ne doivent pas être laissés dormir pendant de longues périodes la nuit. Le nourrisson à terme qui s'alimente bien (comme en témoignent les selles) peut dormir plus longtemps. Un rythme de tétées qui permet aux nourrissons de dormir le plus longtemps possible la nuit est finalement habituellement ce qui convient le mieux au nourrisson et sa famille.

Les mères qui travaillent hors du foyer peuvent tirer leur lait afin de maintenir leur production pendant les périodes où elles sont séparées de leur nourrisson. La fréquence de ces traites varie, mais doit être proche de celle des tétées du nourrisson. Le lait maternel qui a été tiré doit être aussitôt réfrigéré s'il doit être utilisé dans les 48 heures et immédiatement congelé s'il doit être utilisé au-delà de 48 heures. Le lait réfrigéré qui n'est pas utilisé dans les 96 heures doit être jeté, du fait du risque élevé de contamination bactérienne. Le lait congelé doit être décongelé dans de l'eau tiède; le micro-ondes n'est pas recommandé.

Complications de l'allaitement au sein chez le nourrisson

La première complication possible est la dénutrition, qui peut induire une déshydratation et une hyperbilirubinémie. Les facteurs de risque de dénutrition sont un petit nourrisson ou un prématuré, une mère primipare, une mère malade ou qui a subi un accouchement difficile, ou une césarienne.

Une appréciation grossière de l'adéquation alimentaire peut être obtenue par le comptage des couches. À 5 jours de vie, un nouveau-né normal urine au moins 6 couches/jour et souille de selles au moins 4 couches/jour; des chiffres inférieurs suggèrent une déshydratation et une dénutrition. De plus, les selles passent du méconium noir à la naissance à marron clair puis jaune ultérieurement. Le poids est également un paramètre d'observation important à suivre ({blank} Troubles de l'alimentation); ne pas atteindre les points de repère de croissance suggère une dénutrition. Une irritabilité permanente avant 6 semaines (âge auquel des coliques sans rapport avec la faim ou la soif peuvent apparaître) peut également traduire une sous-alimentation.

Une déshydratation doit être suspectée si la vigueur du cri du nourrisson diminue ou si la peau devient turgescente; la léthargie et la somnolence sont des signes extrêmes de déshydratation et doivent inciter à rechercher une hypernatrémie.

Complications de l'allaitement maternel

Les complications maternelles fréquentes comprennent la congestion mammaire, des mamelons douloureux, l'obstruction des canaux galactophores, la mastite et l'anxiété.

Les engorgements, qui surviennent en début d'allaitement peuvent durer 24 à 48 heures, et être minimisés par l'alimentation fréquente au début. Un soutien-gorge confortable porté 24 heures/24 peut être utile, de même que l'application de compresses froides après l'allaitement ou la prise d'antalgique doux (p. ex., ibuprofène). La mère peut être amenée à faire des massages, à appliquer des compresses chaudes et à tirer son lait manuellement, juste avant la tétée, afin de permettre aux nourrissons d'introduire l'aréole gonflée dans sa bouche. Après l'allaitement, des compresses froides réduisent l'engorgement et procurent un soulagement supplémentaire. Des extractions manuelles excessives de lait entre les tétées favoriseraient l’engorgement; ces prélèvements doivent donc se limiter à soulager la sensation d'inconfort.

Pour les mamelons douloureux, la position de l’enfant doit être vérifiée; parfois le nourrisson tête dans une lèvre et la suce en même temps, ce qui irrite le mamelon. La mère peut faire ressortir la lèvre avec le pouce. Après les repas, elle peut tirer un peu de lait et le laisser sécher sur ses mamelons. Après l'allaitement, des compresses fraîches réduisent l'engorgement et procurent un soulagement supplémentaire.

L'obstruction des canaux se traduit par des tuméfactions légèrement sensibles dans les seins d'une femme allaitante qui ne montre aucun signe général de maladie. Un allaitement continu assure une vidange adéquate du sein. Des compresses chaudes et un massage de la région concernée avant l'allaitement permettent d'assurer ce drainage. Les femmes peuvent aussi alterner les positions, car les différentes régions du sein se vident mieux en fonction de la position du nourrisson au sein. Un bon soutien-gorge d'allaitement est utile, alors que les soutien-gorges usuels, avec baleines métalliques ou bretelles serrées, contribuent à une rétention du lait dans les zones comprimées.

Les mastites sont fréquentes et se manifestent par une zone du sein douloureuse, chaude, tuméfiée, de forme triangulaire. Elles sont favorisées par l’engorgement, le blocage ou l’obstruction canalaire dans un territoire du sein; l'infection peut survenir secondairement, le plus souvent à Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline et plus rarement à Streptococcus spp ou Escherichia coli. En cas d'infection, une fièvre 38,5° C, des frissons et des signes pseudo-grippaux peuvent se développer. Le diagnostic de mastite repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Les numérations cellulaires (globules blancs > 106/mL) et les cultures du lait maternel (bactéries > 103/mL) peuvent permettre de distinguer mastites infectieuses et non infectieuses. Si les symptômes sont modérés et persistent < 24 heures, une prise en charge peu agressive (tirage du lait par tétées ou tire-lait, compresses, antalgiques, soutien-gorge et diminution du stress) peut être suffisante. Si les symptômes ne s'améliorent pas dans les 12 à 24 heures ou si la femme a une altération de l'état général, un traitement antibiotique sans risque pour le nourrisson allaité et efficace contre S. aureus (p. ex., dicloxacilline, cloxacilline ou céphalexine 500 mg par voie orale 4 fois/jour) doit être entrepris; la durée du traitement est 7 à 14 jours. L'hypothèse d'un S. aureus résistant à la méthicilline contracté en ville doit être envisagée si la patiente ne répond pas rapidement à ces mesures ou si un abcès est présent. Les complications d'un traitement trop tardif sont la récidive et la formation d'abcès. L'allaitement peut être poursuivi pendant le traitement.

Une anxiété maternelle, une frustration et des sentiments d'inadéquation peuvent résulter du manque d'expérience en matière d'allaitement, de difficultés mécaniques à tenir le nourrisson afin de le faire téter, de la fatigue, des difficultés à apprécier si l'enfant est suffisamment nourri et également des changements physiologiques du post-partum. Ces facteurs et ces émotions ressenties sont les raisons les plus fréquentes d'arrêt de l'allaitement. Un suivi précoce par un pédiatre ou la consultation d'un spécialiste en allaitement est utile et efficace pour éviter un arrêt prématuré de l'allaitement.

Médicaments et allaitement

Les mères allaitantes doivent si possible éviter de prendre des médicaments. En cas de nécessité de traitement médicamenteux, la mère doit éviter les médicaments contre-indiqués et ceux qui empêchent l'allaitement (p. ex., bromocriptine, lévodopa, trazodone). L'US National Library of Medicine conserve une vaste database concernant les médicaments et l'allaitement, qui doit être consultée en cas d'utilisation ou d'exposition à certains médicaments ou à certaines classes de médicaments. Pour certains médicaments fréquents contre-indiqués chez les mères allaitantes, {blank} Médicaments contre-indiqués chez la mère durant l'allaitement.

Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire, la plus sûre alternative connue doit être utilisée; lorsque cela est possible, la majorité des médicaments doivent être pris immédiatement après l'allaitement ou avant la période de plus long sommeil du nourrisson, bien que cette stratégie soit moins efficace dans le cas des nouveau-nés qui tètent fréquemment et exclusivement. La connaissance des effets indésirables de la plupart des médicaments provient de cas rapportés et de petites études. La tolérance de certains médicaments (p. ex., paracétamol, ibuprofène, céphalosporines, insuline) a été déterminée par des études approfondies, mais d'autres ne sont considérés comme sûrs que du fait de l'absence de publications d'effets indésirables. Les médicaments qui ont une longue histoire d'utilisation sont généralement plus sûrs que les médicaments plus récents pour lesquels peu de données existent.

Tableau
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Médicaments contre-indiqués chez la mère durant l'allaitement

Classe de médicament

Exemples

Préoccupations générales et effets spécifiques chez le nourrisson

Anticoagulants

Dicoumarol

Warfarine

Peuvent être administrés avec précaution mais, à très fortes doses, peuvent provoquer une hémorragie (l'héparine n'est pas excrétée dans le lait)

Médicaments cytotoxiques

Cyclophosphamide

Cyclosporine

Doxorubicine

Méthotrexate

Peuvent perturber le métabolisme cellulaire du nourrisson allaité, cause possible d'immunosuppression et de neutropénie

Effets sur la croissance, et association à la carcinogenèse, inconnus

Psychotropes

Anxiolytiques dont les benzodiazépines (alprazolam, diazépam, lorazépam, midazolam, prazépam, quazépam, témazépam) et perphénazine

Antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, bupropion)

Antipsychotiques (chlorpromazine, chlorprothixène, clozapine, halopéridol, mésoridazine, trifluopérazine)

Dans la plupart des cas, les médicaments psychotropes ont un effet inconnu sur les nourrissons, mais en raison des métabolites pouvant passer dans le lait maternel puis dans le plasma du nourrisson et ses tissus, il existe des possibles altérations du système nerveux central à court terme et à long terme

Fluoxétine: la fluoxétine est associée à des coliques, à une irritabilité, à des troubles de l'alimentation et des troubles du sommeil, et à une prise de poids ralentie

Chlorpromazine: possible somnolence et léthargie et un déclin des scores aux tests de développement

Halopéridol: déclin des scores aux tests de développement

Médicaments qui sont détectables dans le lait maternel et qui posent des risques théoriques

Amiodarone

Hypothyroïdie possible

Chloramphénicol

Possibilité d'une insuffisance idiosyncrasique de la moelle osseuse

Clofazimine

Risque potentiel si la dose maternelle est élevée

Augmentation possible de la pigmentation cutanée

Corticostéroïdes

Avec de fortes doses maternelles administrées pendant des semaines ou des mois, il peut y avoir des concentrations élevées dans le lait responsables d'une inhibition de la croissance et d'une perturbation de la production de corticostéroïdes endogènes chez le nourrisson

Lamotrigine

Risque de concentrations sériques thérapeutiques chez le nourrisson

Métoclopramide

Aucun décrit

Métronidazole

Tinidazole

Mutagènes in vitro

L'allaitement peut être interrompu pendant 12–24 heures pour permettre l'excrétion de la dose lorsqu'une seule dose de 2 g est administrée à la mère

Sans danger après 6 mois

Sulfapyridine

Sulfisoxazole

Prudence nécessaire si les nourrissons ont un ictère ou un déficit en G6PD sont en situation de stress, de prématurité

Médicaments détectables dans le lait maternel et qui ont un risque documenté

Aténolol

Hypotension, bradycardie, tachypnée

Acide aminosalicylique

Diarrhée

Aténolol

Cyanose, bradycardie

Bromocriptine

Inhibe la lactation

Peut comporter un danger pour la mère

Aspirine (salicylates)

Acidose métabolique

À fortes doses chez la mère et en cas d'utilisation prolongée, peut induire des concentrations plasmatiques susceptibles d'entraîner une hyperbilirubinémie (les salicylates entrent en compétition au niveau des sites de fixation de l'albumine) et une hémolyse seulement en cas de déficit en G6PD chez le nourrisson de < 1 mois

Clémastine

Somnolence, irritabilité, refus de l'alimentation, cri aigu, raideur de la nuque

Ergotamine

Vomissements, diarrhée, convulsions (avec les doses utilisées dans le traitement de la migraine)

Œstradiol

Saignement vaginal de sevrage

Iodures

Iode

Goitre

Lithium

1/3 à 1/2 de la concentration sanguine thérapeutique chez le nourrisson

Phénobarbital

Spasmes infantiles après le sevrage, méthémoglobinémie

Phénylhydantoïne

Méthémoglobinémie

Primidone

Sulfasalazine (salicylazosulfapyridine)

Diarrhée sanglante

Nitrofurantoïne, sulfapyridine, sulfisoxazole

Hémolyse en cas de déficit en G6PD chez le nourrisson; sans danger autrement

Consommation de drogues*

Amphétamine

Irritabilité, troubles du sommeil

Alcool

Avec < 1 g/kg/jour, diminution du réflexe d'éjection du lait

L'ingestion de grandes quantités provoque une somnolence du nourrisson, une transpiration, un sommeil profond, une faiblesse, une diminution de la croissance linéaire, une prise de poids anormale

Cocaïne

Intoxication par la cocaïne: irritabilité, vomissements, diarrhée, trémulations, convulsions

Héroïne

Tremblements, agitation, vomissements, prise alimentaire insuffisante

Marijuana

Composants détectables dans le lait maternel mais effets incertains

Phencyclidine

Hallucinogène

*Les effets du tabagisme sont mal compris; la nicotine est décelable dans le lait maternel et le tabagisme diminue la production de lait maternel et la prise de poids du nourrisson, mais pourrait aussi diminuer l'incidence d'affections respiratoires.

D'après les données de Committee on Drugs of the American Pediatric Association: The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 108(3):776–789, 2001, doi: 10.1542/peds.108.3.776, and from Sachs H, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk: An update on selected topics. Pediatrics 132(3):e796–e809, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1985.

Sevrage

Le sevrage peut être fait à tout moment lorsque la mère et le nourrisson le désirent tous les deux, mais de préférence lorsque l'enfant a au moins 12 mois. Un sevrage progressif sur des semaines ou des mois pendant la période où les aliments solides sont introduits est le plus fréquent; des mères et des nourrissons peuvent arrêter brusquement sans problème, mais d’autres continuent l'allaitement 1 ou 2 fois/jour pendant 18 à 24 mois ou plus. Il n'y a pas de calendrier correct ou facile.

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Médicaments mentionnés dans cet article

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CYTOXAN (LYOPHILIZED)
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PARLODEL
AZULFIDINE
NEORAL, SANDIMMUNE
LAMICTAL
ERGOMAR
CORDARONE
TINDAMAX
XANAX
OLEPTRO
WELLBUTRIN, ZYBAN
MYSOLINE
CLOZARIL
COMMIT, NICORETTE, NICOTROL
LITHOBID
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