Allaitement

La mère doit s'installer dans la position confortable et détendue qui lui convient le mieux et doit soutenir son sein d'une main pour assurer qu'il reste centré dans la bouche du nourrisson, minimisant ainsi les risques de douleurs. Le centre de la lèvre inférieure du nourrisson doit être stimulé par le mamelon de façon à déclencher le réflexe de fouissement et une large ouverture de la bouche. Le nourrisson doit être encouragé à prendre le sein et l'aréole autant que possible, plaçant ses lèvres à 2,5 à 4 cm de la base du mamelon. La langue du nourrisson comprime ensuite le mamelon contre le palais dur. Initialement, 2 min au moins sont nécessaires pour que s'établisse le réflexe d'éjection du lait.

Le volume de lait augmente à mesure que le nourrisson grandit et que la stimulation due à la succion augmente.

La durée de la tétée est habituellement déterminée par le nourrisson. Le nourrisson doit téter à un des seins jusqu'à ce que celui-ci s'amollisse et que la succion ralentisse ou s'arrête. La mère peut alors interrompre la succion avec un doigt avant d'écarter le nourrisson de ce sein pour lui présenter l'autre sein. Au cours des premiers jours après la naissance, le nourrisson peut ne téter que d’un côté; ensuite, la mère doit changer de sein à chaque tétée. Si le nourrisson tend à s'endormir avant d'avoir tété suffisamment, la mère peut retirer le nourrisson lorsque la succion se ralentit, lui faire faire son rot et le remettre à téter de l'autre côté. Ce "changement" de sein garde le nourrisson éveillé pendant les repas et stimule la production de lait au niveau des 2 seins.

Allaitement du nourrisson

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Les mères doivent être encouragées à allaiter à la demande ou environ toutes les 1½ à 3 heures (8 à 12 tétées/jour), fréquence qui diminue progressivement avec le temps; certains nouveau-nés de < 2500 g peuvent devoir être alimentés encore plus souvent pour prévenir une hypoglycémie. Au cours des premiers jours, les nouveau-nés peuvent avoir besoin d'être réveillés et stimulés; les petits nourrissons et les nourrissons prématurés tardifs ne doivent pas être laissés dormir pendant de longues périodes. Les gros nourrissons à terme qui s'alimentent bien (comme en témoignent les selles) peuvent dormir plus longtemps. Un rythme de tétées qui permet aux nourrissons de dormir le plus longtemps possible la nuit est finalement habituellement ce qui convient le mieux au nourrisson et sa famille.

Certaines mères doivent utiliser un tire-lait pour augmenter ou maintenir la production de lait; chez la plupart des mères, un total de 90 min/jour d'expression du lait réparties en 6 à 8 séances fournit suffisamment de lait pour un nourrisson qui n’est pas directement mis au sein.

Les mères qui passent plusieurs heures ou plus séparées de leur nourrisson (p. ex., pour le travail, les études) peuvent tirer leur lait afin de maintenir leur production pendant les périodes où elles sont séparées de leur nourrisson. La fréquence de ces traites varie, mais doit être proche de celle des tétées du nourrisson. Le lait maternel qui a été tiré doit être aussitôt réfrigéré s'il doit être utilisé dans les 48 heures et immédiatement congelé s'il doit être utilisé au-delà de 48 heures. Le lait réfrigéré qui n'est pas utilisé dans les 96 heures doit être jeté, du fait du risque élevé de contamination bactérienne (1). Le lait congelé doit être décongelé dans de l'eau tiède; le micro-ondes n'est pas recommandé en raison d'un réchauffement inégal qui peut causer des brûlures au nourrisson et de la dégradation potentielle des nutriments et autres composés (2).

La principale complication potentielle de l'allaitement pour les nourrissons est la sous-alimentation, qui peut induire une déshydratation et une hyperbilirubinémie. (Voir aussi ictère d'allaitement et ictère au lait maternel.) Il existe de nombreux facteurs de risque et affections qui peuvent contribuer aux difficultés d'allaitement et à la sous-alimentation, notamment les nourrissons de petit poids ou prématurés et les mères primipares, malades ou ayant eu un accouchement difficile ou opératoire (1–3).

Une appréciation grossière de l'adéquation alimentaire peut être obtenue par le comptage des couches. À 5 jours de vie, un nouveau-né normal mouille au moins 6 couches/jour et souille de selles au moins 4 couches/jour; des chiffres inférieurs suggèrent une déshydratation et une dénutrition. De plus, les selles passent du méconium noir à la naissance à marron clair puis jaune ultérieurement. Le poids est également un paramètre d'observation important à suivre (voir Troubles de l'alimentation); ne pas atteindre les points de repère de croissance suggère une dénutrition. Une irritabilité permanente avant 6 semaines (âge auquel des coliques sans rapport avec la faim ou la soif peuvent apparaître) peut également traduire une sous-alimentation.

Une déshydratation doit être suspectée si la vigueur des pleurs du nourrisson diminue ou si la peau perd sa turgescence et/ou devient ictérique; la léthargie et la somnolence sont des signes extrêmes de déshydratation et doivent inciter à rechercher une hypernatrémie.

Un recours précoce à une consultante en lactation certifiée peut aider à résoudre de nombreux problèmes d'allaitement qui ne peuvent être facilement résolus avec l'aide du médecin ou d'un autre clinicien de la mère et du nourrisson, et il a été démontré que cela réduit le risque d'arrêt de l'allaitement (4, 5).

La galactosémie classique chez le nourrisson est une contre-indication absolue à l'allaitement (6).

Certaines infections maternelles pouvant être transmises au nourrisson par le lait maternel, notamment l'infection par le VIH, l'infection par le virus lymphotrope T humain de type I ou de type II, la brucellose non traitée, ou une maladie à virus Ebola suspectée ou confirmée. Les recommandations concernant l'allaitement par les mères séropositives au VIH varient selon l'utilisation du traitement antirétroviral et d'autres facteurs. L'allaitement avec une alimentation complémentaire peut se poursuivre jusqu'à 24 mois ou au-delà. Pour certaines autres infections maternelles (tuberculose active non traitée; varicelle; lésions actives d'herpès simplex sur le sein ou le thorax; cytomégalovirus [pour les prématurés]), une séparation de la mère et du nourrisson pendant la période de transmission peut être recommandée, mais le lait maternel peut être exprimé et donné au nourrisson.

En outre, l'allaitement est contre-indiqué en cas de consommation abusive par la mère de certaines substances (p. ex., opioïdes illicites, cocaïne et phencyclidine) en raison de leurs effets potentiels sur le développement neurocomportemental à long terme du nourrisson. Toutefois, pour les patientes enceintes souffrant d'un trouble lié à l'usage d'opioïdes et stabilisées sous traitement médicamenteux (p. ex., méthadone, buprénorphine), l'allaitement peut contribuer à atténuer le syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes.

Les complications maternelles fréquentes comprennent les douleurs mammaires dues à des mamelons douloureux ou crevassés, l'engorgement mammaire, l'obstruction des canaux galactophores ou la mastite, et l'anxiété.

En cas de mamelons douloureux ou crevassés, la mère doit bénéficier d'un soutien et d'une éducation pour garantir une position optimale du nourrisson et une technique d'allaitement appropriée. Après les tétées, les mamelons peuvent être soulagés en exprimant un peu de lait et en le laissant sécher sur les mamelons ou en appliquant de la lanoline. Si les douleurs mammaires ou les mamelons crevassés persistent ou si d'autres lésions apparaissent sur le mamelon ou l'aréole, la patiente doit être évaluée pour d'autres causes, notamment une mauvaise utilisation du tire-lait, des affections dermatologiques (p. ex., eczéma, psoriasis), des infections (candidose, herpès simplex, zona) ou une ankyloglossie du nourrisson (1).

L'engorgement mammaire survient le plus souvent entre les 3e et 5e jours du post-partum, lorsque le lait mature (plutôt que le colostrum) commence à être produit (1). Les mesures pouvant aider à soulager la tension et l'inconfort mammaires comprennent des tétées fréquentes, l'expression manuelle du lait lorsque les seins sont inconfortables, le port d'un soutien-gorge de maintien, l'application de compresses fraîches entre les tétées et/ou la prise d'un analgésique doux (p. ex., ibuprofène). Les mères peuvent être amenées à faire des massages, à appliquer des compresses chaudes et à exprimer leur lait manuellement juste avant la tétée, afin de permettre aux nourrissons d'introduire l'aréole gonflée dans leur bouche. Une expression excessive de lait entre les tétées augmente la production de lait et favorise l'engorgement; l'expression ne doit donc être effectuée que pour soulager l'inconfort ou faciliter la tétée.

L'obstruction des canaux galactophores se traduit par des tuméfactions légèrement sensibles dans les seins d'une femme allaitante qui ne montre aucun autre signe général de maladie. Un allaitement continu assure une vidange adéquate du sein. Des compresses chaudes et un massage de la zone concernée avant l'allaitement peuvent faciliter davantage la vidange. Les femmes peuvent aussi alterner les positions d'allaitement, car les différentes régions du sein se vident mieux en fonction de la position du nourrisson au sein. Un soutien-gorge d'allaitement de maintien est utile; les soutiens-gorge à armatures ou autres éléments compressifs doivent être évités car ils peuvent contribuer à une stase lactée dans une zone comprimée. Si une masse palpable ne se résorbe pas avec des mesures conservatrices, elle doit être évaluée afin d'exclure un cancer du sein.

La mastite est fréquente et se manifeste par une zone du sein douloureuse, chaude et tuméfiée. Elle est causée par une stase du lait et survient le plus souvent chez les femmes présentant une production excessive de lait (souvent due à un recours excessif au tire-lait), des difficultés de mise au sein, ou des tétées (ou des séances de tire-lait) manquées; elle peut être précédée d'un engorgement ou de canaux galactophores obstrués. L'infection peut survenir secondairement, le plus souvent due à Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline et plus rarement à Streptococcus ou à d'autres espèces (2). En cas d'infection, une fièvre ≥ 38,5° C, des frissons et des courbatures d'allure grippale peuvent apparaître.

La reconnaissance précoce et le traitement d'une mastite peuvent prévenir des complications telles qu'un abcès du sein ou un sepsis. Le diagnostic de la mastite repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. La prise en charge de première intention est conservatrice et comprend l'évacuation du lait par l'allaitement ou l'utilisation d'un tire-lait, des compresses froides, des antalgiques et un soutien-gorge de maintien. Si la symptomatologie ne s'améliore pas dans les 12 à 24 heures, des antibiotiques sans risque pour le nourrisson allaité et efficaces contre S. aureus (p. ex., dicloxacilline, céphalexine ou clindamycine) doivent être débutés; la durée du traitement est de 7 à 14 jours. L'hypothèse d'un S. aureus résistant à la méthicilline contracté en ville doit être envisagée si les patientes ne répondent pas rapidement aux antibiotiques. Les analgésiques (p. ex., paracétamol) peuvent être utiles. L'allaitement peut être poursuivi pendant le traitement.

L'anxiété ou la dépression du post-partum peuvent être causées par des difficultés d'allaitement et par son arrêt, ou y contribuer. Les raisons les plus fréquentes d'un sevrage précoce non planifié incluent la perception d'une production insuffisante de lait, des douleurs mammaires, des difficultés de mise au sein et la reprise du travail (3). Un suivi précoce par un pédiatre ou la consultation d'un spécialiste en allaitement certifié est utile et efficace pour éviter un arrêt prématuré de l'allaitement (4, 5).

(Voir aussi Soins du post-partum et troubles associés.)

Les mères allaitantes doivent éviter de prendre des médicaments inutiles. En cas de nécessité de traitement médicamenteux, la mère doit éviter les médicaments qui présentent un risque pour le nourrisson et ceux qui inhibent la lactation (p. ex., bromocriptine, lévodopa, trazodone), à moins que les avantages du médicament ne l'emportent sur ceux de l'allaitement.

L'évaluation de l'utilisation de médicaments spécifiques pendant l'allaitement est complexe et implique de mettre en balance les risques et les bénéfices pour la santé de la mère et de l'enfant. Par exemple, chez les patientes qui allaitent, la sertraline ou la paroxétine sont généralement considérées comme présentant le risque le plus faible d'effets indésirables pour le nourrisson. Cependant, l'utilisation de la fluoxétine peut être envisagée si elle représente un meilleur choix thérapeutique pour une patiente donnée, même si des cas isolés ont rapporté des troubles de la croissance et du sommeil, ainsi que des coliques chez les nourrissons allaités (1, 2).

L'American Academy of Pediatrics recommande plusieurs ressources pour aider les cliniciens et les patients à évaluer ces risques et bénéfices (3):

• Le Department of Health and Human Services des États-Unis tient à jour la vaste LactMed® database sur les médicaments et l'allaitement, qui peut être consultée en cas d'utilisation ou d'exposition à certains médicaments ou à certaines classes de médicaments (2).

• Mother to Baby Fact Sheets propose des fiches d'information destinées aux patients sur de nombreux médicaments courants et leurs effets pendant l'allaitement.

• Infant Risk Center fournit des informations générales et des articles sur des médicaments spécifiques et d'autres expositions pendant l'allaitement.

Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire, le choix et la dose de médicament les plus sûrs doivent être utilisés; lorsque cela est possible, la majorité des médicaments doivent être pris immédiatement après l'allaitement ou avant la période de plus long sommeil du nourrisson, bien que cette stratégie soit moins efficace dans le cas des nouveau-nés qui tètent fréquemment et exclusivement. La connaissance des effets indésirables de la plupart des médicaments provient de cas rapportés et de petites études. La tolérance de certains médicaments (p. ex., paracétamol, ibuprofène, céphalosporines, insuline) a été déterminée par des études approfondies, mais d'autres ne sont considérés comme sûrs que du fait de l'absence de publications d'effets indésirables.

L'allaitement peut être poursuivi aussi longtemps que la mère et l'enfant le souhaitent, pendant 2 ans ou plus. Un sevrage progressif sur des semaines ou des mois après l'introduction des aliments solides est le plus fréquent; certaines mères et certains nourrissons arrêtent brusquement sans problème, mais d’autres continuent l'allaitement 1 ou 2 fois/jour pendant 18 à 24 mois ou plus.