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Nausées et vomissements chez le nourrisson et les enfants

Par

Deborah M. Consolini

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Examen médical nov. 2022
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Les nausées sont une sensation de vomissements imminents, elles sont fréquemment accompagnées par des modifications végétatives, telles que l'augmentation de la fréquence cardiaque et une salivation. Les nausées et les vomissements peuvent typiquement survenir successivement; cependant, ils peuvent se produire séparément (p. ex., les vomissements peuvent survenir sans nausées préalables comme la conséquence d'une hypertension intracrânienne).

Les vomissements sont mal supportés et peuvent provoquer une déshydratation par perte de liquides et par une capacité limitée à se réhydrater.

Physiopathologie

Le vomissement constitue le résultat final d'une série d'événements coordonnés par le centre émétique localisé dans le bulbe. Le centre du vomissement peut être activé par des voies nerveuses afférentes du tube digestif (p. ex., pharynx, estomac, petit intestin) et des organes non digestifs (p. ex., cœur, testicules), la zone chémoréceptrice située dans l'aire postréma sur le plancher du 4e ventricule (contenant des récepteurs de la dopamine et de la sérotonine), et par d'autres centres du système nerveux central (p. ex., tronc cérébral, système vestibulaire).

Étiologie

Les causes de vomissements varient avec l'âge et vont de relativement bénignes à potentiellement graves et menaçant le pronostic vital (Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent ). Le vomissement est un mécanisme protecteur qui permet d'expulser des toxines éventuellement présentes; cependant, ils peuvent également indiquer une atteinte grave (p. ex., une occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage Occlusion intestinale ). Les vomissements bilieux sont le signe d'une occlusion intestinale haute et, notamment chez un nourrisson, nécessitent un bilan immédiat.

Nourrissons

Le nourrisson peut régurgiter normalement une petite quantité (habituellement < 5 à 10 mL) de lait pendant ou juste après le biberon ou la tétée, souvent au moment du rot. Une tétée rapide, une déglutition d'air et la suralimentation peuvent être en cause, mais les régurgitations surviennent même sans ces facteurs. Parfois, des vomissements peuvent être normaux, mais s'ils se répètent, ils sont anormaux.

Les causes les plus fréquentes de vomissements chez le nourrisson et nouveau-né comprennent les étiologies suivantes:

D'autres causes importantes chez le nouveau-né sont:

Enfants plus âgés

La cause la plus fréquente est

Chez les adolescents, les causes de vomissements peuvent également comprendre la grossesse Contraception et grossesse chez les adolescentes Beaucoup d'adolescents ont une activité sexuelle, mais peuvent ne pas être pleinement informés sur la contraception, la grossesse et les infections sexuellement transmissibles, y compris l'hépatite... en apprendre davantage , les troubles du comportement alimentaire Introduction aux troubles du comportement alimentaire Les troubles du comportement alimentaire impliquent des troubles persistants de l'alimentation ou du comportement liés à l'alimentation qui Altèrent la consommation ou l'absorption des aliments... en apprendre davantage et l'ingestion de toxiques (p. ex., paracétamol Intoxication par le paracétamol L'intoxication par le paracétamol peut entraîner une gastro-entérite au cours des premières heures après l'ingestion et une atteinte hépatique 1 à 3 jours plus tard. La gravité de l'hépatotoxicité... en apprendre davantage , fer Intoxication par le fer L'intoxication par le fer est la première cause de décès par intoxication chez l'enfant. Les symptômes débutent par une gastro-entérite aiguë, suivie d'un intervalle libre, puis d'un choc et... en apprendre davantage , éthanol) ou l'hyperemesis résultant de la consommation fréquente de cannabis (syndrome d'hyperemesis cannabinoïde Effets chroniques La marijuana est un euphorisant qui peut provoquer une sédation ou la dysphorie chez certains utilisateurs. Une dépendance psychologique peut se développer en cas de prise chronique, mais il... en apprendre davantage ).

Tableau

Bilan

Le bilan comprend l'évaluation de la gravité (p. ex., présence d'une déshydratation, tableau chirurgical ou autres maladies compromettant le pronostic vital) et le diagnostic de la cause.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer quand les vomissements ont commencé, leur fréquence et le caractère des épisodes (en particulier si le vomissement est en jet, bilieux ou par petites quantités et plus compatible avec une régurgitation). Toutes les particularités des vomissements (p. ex., après la prise alimentaire, uniquement avec certains aliments, principalement le matin ou épisodes récidivants cycliques) devront être établies. Les symptômes importants associés sont la diarrhée (sanglante ou non), la fièvre, une anorexie et des douleurs et/ou une distension abdominales. La fréquence des selles et leur consistance, l'excrétion urinaire doivent être notées. Une anamnèse d'ingestion ou de prise de médicaments/drogues possibles (en particulier y compris l'utilisation de cannabinoïdes) doit être recherchée.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes, des troubles étiologiques, dont une faiblesse, une mauvaise succion et un retard de croissance (troubles métaboliques); un retard d'émission du méconium, une distension abdominale et une léthargie (occlusion intestinale); des céphalées, une raideur de la nuque, des troubles de la vision (troubles intracrâniens); une hyperphagie ou des signes de troubles de l'image corporelle (troubles du comportement alimentaire); une aménorrhée et un gonflement des seins (grossesse); des éruptions cutanées (eczéma ou une urticaire en cas d'allergie alimentaire, des pétéchies en cas de sepsis ou de méningite); une otalgie ou une pharyngite (infection focale non gastro-intestinale); et une fièvre avec céphalées, douleurs du cou ou lombaires ou douleur abdominales (méningite, pyélonéphrite ou appendicite).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de voyages (possible gastro-entérite infectieuse), des traumatismes crâniens récents et des rapports sexuels non protégés (grossesse).

Examen clinique

Les signes vitaux sont évalués qui pourraient évoquer une infection (p. ex., fièvre) et une déplétion volémique (p. ex., tachycardie, hypotension).

Lors de l'examen général, des signes de détresse (p. ex., léthargie, irritabilité, pleurs inconsolables) et des signes de perte (cachexie) ou de prise de poids sont notés.

L'examen abdominal pouvant être désagréable, l'examen clinique doit commencer par la tête. L'examen de la tête et du cou doit se concentrer sur les signes d'infection (p. ex., rougeur, gonflement du tympan; bombement de la fontanelle antérieure; amygdales érythémateuses) et de déshydratation (p. ex., sécheresse des muqueuses, manque de larmes). Le cou doit être passivement fléchi pour détecter une résistance ou une gêne, qui suggèrent une irritation méningée.

L'examen cardiaque doit noter la présence d'une tachycardie (p. ex., déshydratation, fièvre, souffrance). L'examen abdominal doit rechercher une distension; la présence et la qualité des bruits intestinaux (p. ex., aigus, normaux, absents); une douleur et toute défense, rigidité ou douleur à la décompression (signes péritonéaux); et la présence d'une organomégalie ou d'une masse.

La peau et les membres sont examinés à la recherche de pétéchies ou un purpura (infections graves) ou d'autres éruptions cutanées (possibles infections virales ou signes d'atopie), un ictère (possible trouble métabolique), et des signes de déshydratation (p. ex., mauvaise élasticité de la peau, temps de recoloration cutané allongé).

Les paramètres de croissance et les signes du développement doivent être notés.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Vomissements bilieux

  • Léthargie ou agitation

  • Inconsolabilité et bombement de la fontanelle chez le nourrisson

  • Raideur de la nuque, photophobie et fièvre chez l'enfant plus âgé

  • Symptômes péritonéaux ou distension de l'abdomen (abdomen chirurgical)

  • Vomissements persistants avec croissance ou développement insuffisants

Interprétation des signes

Les signes initiaux permettent de déterminer la sévérité du diagnostic et la nécessité d'une intervention immédiate.

Chez le nourrisson, l'irritabilité, la suffocation, et des signes respiratoires (p. ex., stridor) peuvent être des manifestations de reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson Le reflux gastro-œsophagien correspond au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Le reflux gastro-œsophagien maladie est un reflux qui provoque des complications telles qu'une irritabilité... en apprendre davantage . Une anamnèse de mauvais développement ou de manifestations neurologiques évoque un trouble métabolique ou du système nerveux central. Un retard d'émission du méconium et/ou un début plus tardif de vomissements peuvent évoquer une maladie d'Hirschsprung Maladie de Hirschsprung La maladie d'Hirschsprung est une anomalie congénitale de l'innervation de l'intestin distal, habituellement limitée au rectum et au côlon, aboutissant à une occlusion fonctionnelle partielle... en apprendre davantage Maladie de Hirschsprung ou une sténose digestive.

Chez les enfants et les adolescents, une fièvre suggère une infection; l'association de vomissements et d'une diarrhée évoque une gastro-entérite Revue générale des gastro-entérites Une gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. La plupart des cas sont d'origine infectieuse, mais une gastro-entérite peut également... en apprendre davantage aiguë. Des lésions des doigts et l'érosion de l'émail dentaire chez un adolescent insouciant de sa perte de poids ou qui a une vision de son corps faussée suggèrent un trouble du comportement alimentaire Introduction aux troubles du comportement alimentaire Les troubles du comportement alimentaire impliquent des troubles persistants de l'alimentation ou du comportement liés à l'alimentation qui Altèrent la consommation ou l'absorption des aliments... en apprendre davantage . Des nausées matinales, des vomissements, une aménorrhée et peut-être une prise de poids suggèrent une grossesse Contraception et grossesse chez les adolescentes Beaucoup d'adolescents ont une activité sexuelle, mais peuvent ne pas être pleinement informés sur la contraception, la grossesse et les infections sexuellement transmissibles, y compris l'hépatite... en apprendre davantage . Les vomissements qui se sont produits par le passé et qui sont épisodiques, brefs et sans autres symptômes évoquent des vomissements cycliques. Étiologie Les nausées, sensations désagréables d'un besoin de vomir, sont la perception consciente de stimuli afférents (dont l'augmentation du tonus parasympathique) destinés au centre médullaire du... en apprendre davantage

Examens complémentaires

Les bilans doivent être dirigés vers le trouble causal suspecté (Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent Certaines causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent ). L'imagerie est généralement effectuée pour évaluer une pathologie abdominale ou du système nerveux central. Divers examens sanguins ou cultures spécifiques sont effectués pour diagnostiquer des troubles métaboliques héréditaires ou une infection sévère.

Traitement

Les médicaments fréquemment utilisés chez l'adulte pour diminuer les nausées et les vomissements sont moins souvent utilisés chez l'enfant car leur utilité n'a pas été prouvée et parce qu'ils présentent des risques d'effets indésirables et de masquage d'une maladie sous-jacente. Cependant, si les nausées ou les vomissements sont graves ou ne s'amendent pas, des antiémétiques peuvent être utilisés avec prudence chez les enfants de > 2 ans. Les médicaments utiles sont

  • Prométhazine: chez les enfants de > 2 ans, 0,25 à 1 mg/kg (maximum 25 mg) par voie orale, IM, IV ou par vois rectale toutes les 4 à 6 heures

  • Prochlorpérazine: chez les enfants de > 2 ans et pesant 9 à 13 kg, 2,5 mg par voie orale toutes les 12 à 24 heures; chez les sujets de 13 à 18 kg, 2,5 mg par voie orale toutes les 8 à 12 h; chez ceux de 18 à 39 kg, 2,5 mg par voie orale toutes les 8 heures; chez ceux de > 39 kg, de 5 à 10 mg par voie orale toutes les 6 à 8 heures

  • Métoclopramide: 0,1 mg/kg par voie orale ou IV toutes les 6 heures (maximum 10 mg/dose)

  • Ondansétron: 0,15 mg/kg (maximum 8 mg) IV toutes les 8 heures ou, si la forme orale est utilisée, chez les enfants de 2 à 4 ans, 2 mg toutes les 8 heures; pour ceux de 4 à 11 ans, 4 mg toutes les 8 h; pour ceux de ≥ 12 ans, 8 mg toutes les 8 heures

La prométhazine est un bloqueur des récepteurs H1 (antihistaminique) qui inhibe la réponse du centre émétique aux stimulants périphériques. Les effets indésirables les plus fréquents sont la dépression respiratoire, la sédation, les vertiges, l'anxiété, la vision trouble, la bouche sèche, l'impuissance et la constipation; le médicament est contre-indiqué chez l'enfant de < 2 ans. Les doses thérapeutiques de prométhazine peuvent entraîner des effets indésirables extrapyramidaux, dont un torticolis.

La prochlorpérazine est un inhibiteur faible des récepteurs de la dopamine qui inhibe la zone chémoréceptrice gâchette. Une somnolence, des vertiges, une anxiété, des rêves étranges, une insomnie, une galactorrhée, une akathisie et une dystonie sont les effets indésirables les plus fréquents.

Le métoclopramide est un antagoniste du récepteur de la dopamine, qui agit à la fois au niveau central et périphérique en augmentant motilité gastrique et en diminuant les impulsions afférentes à la zone de déclenchement des chimiorécepteurs. Une somnolence, des vertiges, une agitation, des céphalées, une diarrhée, une akathisie et une dystonie sont les effets indésirables les plus fréquents.

L'ondansétron est un antagoniste des récepteurs de la sérotonine (5-HT3) qui inhibe l'initiation du réflexe de vomissement en périphérie. Une dose unique d'ondansétron est sûre et efficace chez les enfants qui ont une gastro-entérite aiguë et ne peuvent tolérer une réhydratation orale Réhydratation orale Le traitement liquidien par voie orale est efficace, sûr, commode et peu onéreux comparativement au traitement IV. La thérapie liquidienne orale est recommandée par l'American Academy of Pediatrics... en apprendre davantage . En facilitant une thérapie de réhydratation orale, ce médicament peut éviter l'administration de liquides IV ou, chez les enfants qui reçoivent des liquides IV, d'éviter une hospitalisation. Généralement une seule dose est utilisée car les doses répétées peuvent provoquer une diarrhée persistante. D'autres effets indésirables fréquents comprennent des céphalées, des vertiges, une somnolence, une vision trouble, une constipation, une raideur musculaire, une tachycardie et des hallucinations.

Points clés

  • En règle générale, les causes les plus fréquentes de vomissements sont les gastro-entérites virales aiguës.

  • Une diarrhée associée évoque une origine infectieuse digestive.

  • Des vomissements bilieux, des selles sanglantes ou l'absence de selles suggèrent une cause obstructive.

  • Des vomissements persistants (notamment chez un nourrisson) nécessitent un bilan immédiat.

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