Le reflux gastro-œsophagien correspond au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Il peut être physiologique ou pathologique. Lorsqu'il est pathologique, il est également connu sous le nom de reflux gastro-œsophagien-maladie. Le reflux gastro-œsophagien maladie est un reflux qui provoque des complications chez les nourrissons telles qu'une irritabilité, des saignements gastro-intestinaux supérieurs, des problèmes respiratoires, et une croissance faible. Le diagnostic est souvent clinique et peut comprendre un essai de modification du régime alimentaire ou, dans certains cas, un essai de médicaments antiacides. Certains nourrissons nécessitent cependant une série de radiographies gastro-intestinales supérieures avec contraste, l'utilisation de sondes de pH et d'impédance œsophagiennes, et parfois une endoscopie. Le reflux gastro-œsophagien physiologique n'exige qu'une rassurance. Le traitement du reflux gastro-œsophagien-maladie commence par la modification de l'alimentation et du positionnement après les repas; certains nourrissons ont besoin de médicaments antisécrétoires gastriques. La chirurgie antireflux n'est nécessaire que dans les cas les plus graves.
Un reflux gastro-œsophagien physiologique se produit chez presque tous les nourrissons, se manifestant sous forme de rots humides après les repas et/ou de crachats (le renvoi non forcé de lait ou de contenu gastrique dans l'œsophage, le pharynx et la bouche).
L'incidence du reflux gastro-œsophagien physiologique augmente entre l'âge de 2 mois et 6 mois (probablement en raison d'une augmentation du volume de liquide à chaque alimentation), puis commence à diminuer après 7 mois. Le reflux gastro-œsophagien physiologique disparaît chez environ 90% des nourrissons de 12 mois et chez 99% avant 18 mois (1, 2). Le reflux gastro-œsophagien maladie, c'est-à-dire, le reflux cause de complications, est beaucoup moins fréquent.
Références générales
1. Curien-Chotard M, Jantchou P. Natural history of gastroesophageal reflux in infancy: new data from a prospective cohort. BMC Pediatr. 2020;20(1):152. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s12887-020-02047-3
2. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics. 2009;123(3):779-783. doi:10.1542/peds.2007-3569
Étiologie du reflux chez le nourrisson
La cause la plus fréquente de la maladie de reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons est similaire à celle de la maladie de reflux gastro-œsophagien chez les enfants plus âgés et les adultes:
Le sphincter inférieur de l'œsophage n'empêche pas le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.
La pression du sphincter inférieur de l'œsophage peut transitoirement diminuer spontanément (relaxation inappropriée), la cause la plus fréquente de reflux, ou après l'exposition à des agents tels que la fumée de cigarette ou la caféine (dans les boissons ou le lait maternel). La pression de base de l'œsophage est normalement négative, alors que la pression de base de l'estomac est positive. La pression du sphincter inférieur de l'œsophage doit dépasser ce gradient de pression pour empêcher le reflux. Les facteurs qui augmentent ou diminuent ce gradient de la pression dans le sphincter inférieur de l'œsophage prédisposent au reflux. Par exemple, le gradient de pression peut augmenter chez les nourrissons suralimentés (un volume de nourriture excessif provoque une augmentation de la pression gastrique) et chez les nourrissons qui ont une maladie pulmonaire chronique (une pression intra-thoracique plus basse augmente le gradient à travers le sphincter inférieur de l'œsophage) et peut augmenter du fait du positionnement (p. ex., s'asseoir augmente la pression intra-abdominale et gastrique).
Les allergies alimentaires, le plus souvent l'allergie aux protéines du lait de vache, constituent une autre cause.
Une cause moins fréquente est la gastroparésie (retard de la vidange de l'estomac), dans lequel la nourriture reste dans l'estomac pendant une longue période de temps, maintenant une pression gastrique élevée qui prédispose au reflux.
Rarement, un enfant peut avoir des vomissements récurrents qui simulent un reflux gastro-œsophagien maladie en raison d'une maladie métabolique (p. ex., des défauts du cycle de l'urée, une galactosémie, une intolérance héréditaire au fructose) ou une anomalie anatomique (telle qu'une sténose ou une malrotation du pylore).
Symptomatologie du reflux chez le nourrisson
Le principal symptôme du reflux gastro-œsophagien est:
Régurgitations fréquentes (crachats, rots mouillés)
Les aidants font souvent référence à ces crachats comme des vomissements, mais ce n'est pas réellement des vomissements, parce que ces crachats ne sont pas dus à des contractions péristaltiques gastriques. Les régurgitations semblent se produire sans effort et ne semblent pas violentes.
Les nourrissons chez lesquels le reflux a provoqué un reflux gastro-œsophagien-maladie ont des symptômes supplémentaires, tels qu'une irritabilité, un refus d'alimentation et/ou des symptômes respiratoires tels qu'une toux ou un wheezing récidivants et chroniques et parfois un stridor. Beaucoup moins souvent, les nourrissons présentent une apnée intermittente ou des épisodes durant lesquels ils cambrent le dos et tournent la tête d'un côté (syndrome de Sandifer) de façon intermittente. Les nourrissons peuvent ne pas prendre suffisamment de poids ou, moins souvent, perdre du poids. Le reflux gastro-œsophagien-maladie peut provoquer une anémie ferriprive.
Complications du reflux gastro-œsophagien maladie
Les complications du reflux gastro-œsophagien maladie sont essentiellement dues à l'irritation causée par l'acide gastrique et au déficit calorique causé par la régurgitation fréquente de nourriture.
L'acide gastrique peut irriter l'œsophage, le pharynx, le larynx et, en cas d'inhalation, les voies respiratoires. L'irritation de l'œsophage peut diminuer les apports alimentaires parce que les nourrissons apprennent à éviter le reflux en mangeant moins. Une irritation œsophagienne significative (œsophagite) peut causer une légère perte de sang chronique, une sténose de l'œsophage et un refus alimentaire. Une irritation du larynx et des voies respiratoires peut entraîner des symptômes respiratoires tels qu'une tachypnée, un wheezing ou un stridor. L'inhalation peut entraîner des pneumonies récurrentes.
Diagnostic du reflux chez les nourrissons
L'anamnèse et l'examen clinique
Mesure du pH ou endoscopie œsophagiens
Parfois radiographies du tractus digestif supérieur
Les nourrissons qui ont des crachats sans effort, qui grandissent normalement et qui ne présentent aucun autre symptôme (parfois appelés "crachats heureux") ont un reflux gastro-œsophagien physiologique et ne nécessitent aucune autre évaluation.
Les régurgitations étant très fréquentes, de nombreux enfants souffrant de troubles graves ont aussi des régurgitations. Les signes d'alarme qui laissent penser que les enfants ont quelque chose d'autre qu'un simple reflux gastro-œsophagien maladie comprennent des vomissements en jet, une distension abdominale, des vomissements contenant du sang ou de la bile, de la fièvre, une prise de poids insuffisante, du sang dans les selles, une diarrhée persistante, une anémie ferriprive, et un développement anormal/retardé ou des manifestations neurologiques (p. ex., bombement de la fontanelle, convulsions, hypotonie, hypertonie). Les nourrissons qui présentent de tels signes nécessitent une évaluation rapide. Les vomissements bilieux chez un nourrisson sont une urgence chirurgicale potentielle car ils peuvent représenter un symptôme de malrotation de l'intestin, qui aboutit à un volvulus de l'intestin moyen.
Les nourrissons qui ont des vomissements violents répétés ne doivent pas être présumés comme ayant un reflux et doivent être évalués à la recherche d'autres troubles en pratiquant par exemple une échographie pylorique pour évaluer une sténose du pylore ou une imagerie cérébrale pour rechercher des causes d'hypertension intracrânienne (p. ex., une tumeur cérébrale).
L'irritabilité, un symptôme fréquent de reflux gastro œsophagien, a de nombreuses causes, dont des infections et des troubles neurologiques graves, qui doivent être écartés avant de conclure que l'irritabilité est causée par un reflux gastro-œsophagien maladie.
Les nourrissons qui ont des symptômes compatibles avec un reflux gastro-œsophagien maladie, mais sans complications graves peuvent être traités par un essai thérapeutique de médicaments réduisant l'acidité du reflux. Une amélioration ou une disparition des symptômes suggère que le reflux gastro-œsophagien-maladie est bien le diagnostic. Si le nourrisson continue de s'améliorer, d'autres examens seront probablement inutiles. Les nourrissons chez qui on suspecte une allergie alimentaire peuvent également recevoir une formule (hypoallergénique) fortement hydrolysée pendant 2 à 4 semaines pour voir si les symptômes sont causés par une allergie alimentaire.
Les nourrissons qui ne répondent pas à un essai thérapeutique, ou qui présentent des signes de complications du reflux gastro-œsophagien maladie (p. ex., anémie ferriprive), peuvent nécessiter une évaluation plus poussée. Si le diagnostic reste incertain ou si persiste encore la question de savoir si le reflux est en fait la cause de symptômes tels qu'une toux ou un wheezing, un gastro-entérologue pédiatrique peut pratiquer des tests à l'aide de pH œsophagien ou de sondes d'impédance. Les aidants enregistrent l'apparition des symptômes (manuellement ou en utilisant un marqueur d'événement sur la sonde); les symptômes sont ensuite corrélés aux événements de reflux détectés par la sonde. Une sonde pH peut également être utilisée pour évaluer l'efficacité du traitement antisécrétoire. Une sonde d'impédance permet de détecter les reflux non acides de même que les reflux acides et est nécessaire car certains patients peuvent encore avoir un reflux, même lorsque l'acide a été tamponné par les médicaments et que le reflux n'est pas acide.
Une endoscopie digestive haute et des biopsies sont parfois effectuées pour diagnostiquer une infection ou une allergie alimentaire et détecter et quantifier l'importance de l'œsophagite. Une laryngotrachéobronchoscopie peut être effectuée pour détecter une inflammation du larynx ou des nodules des cordes vocales. Les macrophages chargés de lipides, la pepsine, ou les deux dans les aspirations bronchiques ne jouent pas un rôle significatif dans le diagnostic du reflux.
Un TOGD est le premier examen; il peut permettre de diagnostiquer le reflux et également d'identifier des troubles gastro-intestinaux anatomiques causes de la régurgitation. Un reflux dans la partie moyenne ou supérieure de l'œsophage est plus significatif qu'un reflux visualisé uniquement dans l'œsophage distal. Dans le cas des nourrissons qui régurgitent des heures après avoir mangé, chez qui une gastroparésie est donc suspectée, une scintigraphie de la vidange gastrique avec un liquide peut être appropriée.
Traitement du reflux chez les nourrissons
Modification des tétées
Positionnement
Parfois, traitement antisécrétoire gastrique
Rarement la chirurgie
Pour les nourrissons atteints de reflux gastro-œsophagien physiologique, le seul traitement nécessaire est de rassurer les soignants sur le fait que les symptômes sont normaux et qu'ils disparaîtront.
Les nourrissons qui ont un reflux gastro-œsophagien maladie nécessitent un traitement, en commençant généralement par des mesures conservatrices.
Modification des tétées
Tétées épaissies
Tétées plus petites et plus fréquentes
Parfois une formule hypoallergénique
Dans le cas des nourrissons allaités, modifier le régime alimentaire de la mère
Dans un premier temps, la plupart des médecins recommandent de revoir les techniques d'alimentation appropriées (p. ex., le volume des tétées, les rots appropriés, le positionnement). Si la correction de la technique n'est pas suffisante, les aliments peuvent être épaissis en ajoutant 10 à 15 mL (1/2 à 1 cuillère à soupe) de céréales de riz à 30 mL de préparation. La formule épaissie semble provoquer moins de reflux, en particulier lorsque le nourrisson est maintenu en position verticale pendant 20 à 30 min après avoir été nourri. Une formule épaissie peut ne pas circuler correctement à travers la tétine, il peut ainsi souvent s'avérer nécessaire d'agrandir son orifice afin de permettre un écoulement adéquat.
Des repas plus petits et plus fréquents réduisent la pression gastrique en minimisant le volume et en améliorant la vidange gastrique, et réduit souvent le reflux. Cependant, il est important de maintenir une quantité de formule appropriée/24 heures pour assurer une croissance adéquate. En outre, faire faire des rots au nourrisson tous les 30 à 60 mL ingérés peut également diminuer la pression gastrique en expulsant l'air que l'enfant avale.
En cas d'échec des mesures conservatrices, un essai de formule hypoallergénique doit être tenté chez les nourrissons nourris au lait artificiel pendant 2 à 4 semaines, car ces nourrissons peuvent avoir une allergie alimentaire. La formule hypoallergénique (formules de protéines hydrolysées) peut également améliorer la vidange gastrique chez les nourrissons qui n'ont pas d'allergie alimentaire.
L'allergie aux protéines du lait de vache peut survenir chez les nourrissons allaités et être une cause de reflux gastro-œsophagien-maladie. Un essai consistant à faire que la mère suive un régime strict sans protéines de lait de vache pendant plusieurs semaines peut être utile. Si les symptômes ne répondent pas, il est recommandé de consulter un gastro-entérologue.
Les nourrissons et les enfants doivent éviter d'ingérer de la caféine, y compris dans le lait maternel. L'exposition à la fumée de tabac doit être éliminée ou minimisée.
Positionnement
Après l'alimentation, les nourrissons sont maintenus en position verticale non assise pendant 20 à 30 min (le fait d'être assis, comme dans un siège de bébé, augmente la pression gastrique et n'est pas utile).
Pour dormir, le positionnement latéral gauche et l'élévation de la tête du berceau ne sont pas recommandés pour des raisons de sécurité. Indépendamment de la présence ou non d'un reflux, la seule position de sommeil recommandée pour les nourrissons est le décubitus dorsal, qui a été démontré réduire le risque de syndrome de mort subite inexpliquée du nourrisson, y compris du syndrome de mort subite du nourrisson, et de décès liés à l'asphyxie positionnelle (1).
Traitement antisécrétoire gastrique
Trois classes de médicaments sont utilisées chez les nourrissons souffrant de reflux gastro-œsophagien maladie qui ne répondent pas à la modification de l'alimentation et du positionnement:
Rarement, des médicaments prokinétiques
Les sociétés nord-américaines et européennes de spécialité recommandent d'administrer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) aux nourrissons et aux enfants atteints de reflux gastro-œsophagien non répondeur aux modifications de l'alimentation et de la position (1, 2).
Si des inhibiteurs de la pompe à protons ne sont pas disponibles ou ne peuvent pas être utilisés, un anti-H2 peut être administré. Ces médicaments ne sont pas recommandés pour le traitement de simples pleurs/détresse et/ou d'une régurgitation visible. Un inhibiteur de la pompe à protons typique utilisé est le lansoprazole par voie orale 1 fois/jour. Chez les nourrissons répondeurs, le médicament est poursuivi pendant plusieurs mois, puis diminué et arrêté; pour ceux qui ne répondent pas, une autre cause des symptômes est recherchée.
Les médicaments procinétiques sont théoriquement bénéfiques parce qu'ils augmentent la vitesse de vidange gastrique et réduisent ainsi le volume du contenu gastrique et le temps pendant lequel le contenu est présent pour être reflué. Les sociétés nord-américaines et européennes de spécialité recommandent de ne pas utiliser les médicaments de promotilité en traitement de première intention, bien que le baclofène puisse être essayé avant la chirurgie chez les nourrissons qui ne répondent pas aux médicaments bloqueurs de l'acide (1, 2). L'érythromycine à faible dose peut être utilisée pour accélérer la vidange gastrique chez les nourrissons qui ont une gastroparésie (3). Le béthanéchol, la dompéridone et le métoclopramide ne sont pas recommandés en raison de leurs effets indésirables potentiels.
Chirurgie
Les nourrissons qui ont des complications graves ou potentiellement mortelles d'un reflux qui ne répond pas au traitement médical peuvent être orientés vers un traitement chirurgical.
Le principal type de chirurgie antireflux est la fundoplication (aussi appelée fundoplication de Nissen). Dans cette procédure, la partie supérieure de l'estomac est enroulée autour de l'œsophage distal pour resserrer les sphincters inférieurs de l'œsophage.
La fundoplication peut être très efficace pour soigner le reflux, mais elle présente plusieurs complications. Elle peut provoquer des douleurs lorsque les nourrissons vomissent (p. ex., au cours d'une gastro-entérite aiguë), et si la fundoplication est trop serrée, les nourrissons peuvent développer une dysphagie. En cas de dysphagie, la plicature peut être dilatée par endoscopie.
Certaines causes anatomiques de reflux/vomissements peuvent également être corrigées chirurgicalement, par exemple, une hernie hiatale, ou une fundoplicature pour un sphincter œsophagien inférieur incompétent.
Références pour le traitement
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. doi:10.1097/MPG.0000000000001889
2. Vandenplas Y, Orsi M, Benninga M, Gatcheco F, Rosen R, Thomson M. Infant gastroesophageal reflux disease management consensus. Acta Paediatr. 2024;113(3):403-410. doi:10.1111/apa.17074
3. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG. Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016;21(2):120-32. doi:10.5863/1551-6776-21.2.120
Points clés
La plupart des reflux gastro-œsophagiens physiologiques des nourrissons ne provoque pas d'autres symptômes ou complications et se résout spontanément avant l'âge de 12 à 18 mois.
Le reflux gastro-œsophagien maladie est diagnostiqué lorsque le reflux provoque des complications telles qu'une œsophagite, des symptômes respiratoires (p. ex., toux, stridor, wheezing, apnée), une anémie ferriprive ou un retard de croissance.
Les médecins recommandent de prescrire un essai thérapeutique de modifications de l'alimentation et de positionnement après l'alimentation si les symptômes du reflux gastro-œsophagien maladie sont légers.
Envisager de réaliser des examens tels qu'une radiographie du tractus gastro-intestinal supérieur avec contraste, une scintigraphie de la vidange gastrique, une pH-métrie œsophagienne ou une endoscopie chez les nourrissons présentant des symptômes de RGO (reflux gastro-œsophagien) sévères ou pour lesquels un essai thérapeutique n'est pas efficace.
Si la réponse au traitement n'est pas satisfaisante, envisager une gastroparésie et mesurer la vidange gastrique en utilisant une scintigraphie de vidange gastrique.
La suppression de la sécrétion acide par un inhibiteur de la pompe à protons ou un bloqueur-H2 peut être utile chez les enfants atteints de reflux gastro-œsophagien maladie significatif.
La plupart des nourrissons qui ont un reflux gastro-œsophagien-maladie répondent à un traitement médical, mais quelques-uns nécessitent un traitement chirurgical.
