La ventilation non invasive en pression positive est une assistance ventilatoire sans voie respiratoire artificielle invasive. Elle est délivrée à un patient qui respire spontanément au moyen d'un masque hermétique qui recouvre le nez ou le nez et la bouche. Comme les voies respiratoires ne sont pas protégées, l'inhalation est possible, les patients doivent donc avoir une vigilance et des réflexes de protection des voies respiratoires appropriés.
(Voir aussi Revue générale de la ventilation artificielle.)
La ventilation non invasive en pression positive peut être administrée sous les formes suivantes
Ventilation en pression positive continue
Pression positive à deux niveaux des voies respiratoires qui est déclenchée par les respirations du patient
Dans la ventilation en pression positive continue, une pression constante est maintenue tout au long du cycle respiratoire, sans soutien inspiratoire supplémentaire.
Lors de l'utilisation de la pression positive à deux niveaux des voies respiratoires, le médecin définit à la fois la pression expiratoire positive des voies respiratoires (qui est l'équivalent physiologique de la pression expiratoire positive et de la pression télé-expiratoire positive) et, en outre, la pression inspiratoire positive des voies respiratoires.
Indications de la ventilation non invasive en pression positive
La ventilation non invasive en pression positive est principalement utilisée pour retarder et éventuellement éviter la nécessité d'une intubation endotrachéale et pour faciliter l'extubation chez les patients qui respirent spontanément. Les indications comprennent
Exacerbations aiguës de BPCO (maladie pulmonaire obstructive chronique), p. ex., avec une PaCO2 > 45 mmHg ou un pH < 7,30
Œdème pulmonaire cardiogénique en cas d'insuffisance respiratoire imminente
Patients immunodéprimés présentant une insuffisance respiratoire imminente, chez qui l'intubation présente un risque plus élevé d'infection
Les patients dont les directives anticipées mentionnent "ne pas intuber" et qui autrement nécessiteraient une intubation
Le patient optimal est alerte et coopératif et a peu de sécrétions des voies respiratoires.
En ambulatoire,
La ventilation spontanée avec pression expiratoire positive est souvent utilisée en cas d'apnée obstructive du sommeil.
La pression positive à deux niveaux des voies respiratoires peut être utilisée en cas de syndrome obésité-hypoventilation ou pour la ventilation chronique en cas de maladies neuromusculaires ou de la paroi thoracique.
Contre-indications à la ventilation non invasive en pression positive
Contre-indications absolues
Arrêt cardiaque ou respiratoire ou arrêt imminent
Instabilité hémodynamique ou rythmique
Hémorragie sévère de la partie supérieure de l'appareil digestif
Déformation ou traumatisme facial
Obstruction des voies respiratoires supérieures
Sécrétions abondantes ou incapacité à éliminer les sécrétions
Des vomissements (qui peuvent entraîner une inhalation potentiellement mortelle) ou une altération de la vidange gastrique (comme cela se produit en cas d'iléus, d'occlusion intestinale ou de grossesse), ce qui augmente le risque de vomissements
Indication imminente de la chirurgie ou besoin d'être dans un environnement inaccessible pour une surveillance étroite des procédures prolongées
Confusion ou incapacité à coopérer avec les instructions
Complications de la ventilation non invasive en pression positive
Possible aspiration dans les voies respiratoires non protégées
Barotraumatisme, y compris pneumothorax simple et pneumothorax compressif
Équipement pour effectuer une ventilation non invasive en pression positive
Machine à pression positive à deux niveaux des voies respiratoires (ou un ventilateur complet)
Masque facial ou masque nasal
Bandeau pour la tête, pour fixer le masque contre le visage du patient
Roue d'adaptation, utilisée pour déterminer la taille de masque optimale pour le patient
Considérations supplémentaires sur la ventilation non invasive en pression positive
La pression inspiratoire positive des voies respiratoires doit être fixée en dessous de la pression d'ouverture œsophagienne (20 cm H2O) pour éviter l'insufflation gastrique.
Les indications de la conversion à l'intubation endotrachéale et à la ventilation mécanique conventionnelle comprennent le développement d'une vigilance diminuée et le transport vers un bloc opératoire où le contrôle des voies respiratoires et un soutien ventilatoire complet sont souhaités.
Positionnement pour une ventilation non invasive en pression positive
Le patient peut être assis ou semi-allongé.
Description étape par étape de la ventilation non invasive en pression positive
Déterminer la taille appropriée du masque facial en plaçant la roue d'adaptation sur l'arête du nez du patient et en tournant la roue pour sélectionner la taille qui couvre toute la bouche.
Fixer la partie frontale de la sangle autour de la tête du patient. Ne pas serrer la sangle trop fort; laisser un ou deux doigts sous la lanière, puis la serrer.
Fixer les sangles inférieures au masque de chaque côté.
Fixer la partie supérieure du masque à la sangle frontale. Cette partie supérieure du masque peut être ajustée avec précision: entrée ou sortie, haut ou bas, pour optimiser le confort du patient.
Connecter la tubulure de pression positive à deux niveaux des voies respiratoires au patient, avec la valvule de décharge de CO2 dirigée loin du patient.
Les réglages typiques de la pression initiale de pression expiratoire positive sont: IPAP = 10 à 12 cm d'eau et EPAP = 5 à 7 cm d'eau.
Ajuster la position du masque contre le visage selon les besoins pour maintenir une bonne étanchéité. Une petite fuite d'air, telle que 5 L/min, peut être négligée.
Observer séquentiellement le patient, en commençant 30 min après l'initiation de la pression artérielle positive, pour évaluer la ventilation et le confort du patient, et augmenter la pression intra-pulmonaire à 15 à 20 cm d'eau selon les besoins.
Soins de suivi après ventilation non invasive en pression positive
Il est important de surveiller étroitement les patients après le début de la ventilation non invasive en pression positive, d'identifier ceux dont l'état ne s'améliore pas (habituellement en 1 à 2 heures) et qui peuvent donc avoir besoin d'une intubation trachéale. Des mesures en série des gaz du sang peuvent guider la prise en charge.
Trucs et astuces pour la ventilation non invasive en pression positive
Pour améliorer le confort du patient et l'acceptation du masque, demander aux patients de tenir le masque contre leur propre visage avant de fixer les sangles.
